湯璐瑜，楊 懷，陳俊國(guó)

(1 貴州省人民醫(yī)院,貴州 貴陽 550002； 2 第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部醫(yī)學(xué)教育研究室,重慶 400038)

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某三甲綜合醫(yī)院血透患者醫(yī)院感染發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及直接經(jīng)濟(jì)損失

湯璐瑜1，楊 懷1，陳俊國(guó)2

(1 貴州省人民醫(yī)院,貴州 貴陽 550002； 2 第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部醫(yī)學(xué)教育研究室,重慶 400038)

目的 了解某院血液透析患者醫(yī)院感染發(fā)病情況、危險(xiǎn)因素及所致直接經(jīng)濟(jì)損失。方法選擇2012年4月—2014年9月在該院接受血液透析治療的患者840例，調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以及醫(yī)院感染導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)損失。結(jié)果共納入840例血液透析患者，其中89例患者發(fā)生醫(yī)院感染104例次,發(fā)病密度為4.27‰。多因素回歸分析顯示：低齡與高齡、合并多種疾病、透析時(shí)間長(zhǎng)、兩個(gè)及以上置管部位、置管時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)均為發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素(OR=1.123～2.325)。血液透析患者醫(yī)院感染組患者床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥物費(fèi)和其他費(fèi)用均高于未感染組(H=49.6～1 038.9, 均P<0.01)；其中藥物費(fèi)的差值最大。結(jié)論低齡與高齡、合并多種疾病、透析時(shí)間長(zhǎng)、兩個(gè)及以上置管部位、置管時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)是血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，醫(yī)院感染的發(fā)生增加血液透析患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

血液透析； 醫(yī)院感染； 經(jīng)濟(jì)損失； 危險(xiǎn)因素

[Chin J Infect Control，2016，15(12)：930-933]

血液透析是臨床常用的一種血液凈化方式，常被用于終末期腎臟疾病的治療，能夠起到清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物、維持水電解質(zhì)平衡的作用。血液透析在發(fā)揮治療作用的同時(shí)也存在發(fā)生多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其中醫(yī)院感染就是常見并發(fā)癥之一，醫(yī)院感染可以引起一系列臨床癥狀并嚴(yán)重影響透析效果[1]。血液透析是一項(xiàng)侵入性的操作，長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管為病原菌的入侵提供通道；而透析過程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收減少、氨基酸大量丟失，會(huì)進(jìn)一步增加醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究主要研究血液透析患者醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素和醫(yī)院感染所致經(jīng)濟(jì)損失。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年4月—2014年9月本院接受血液透析治療的住院患者(包括短期血液透析患者)，所有研究患者均符合血液透析治療指征。

1.2 病例組與對(duì)照組的選擇 病例組為發(fā)生醫(yī)院感染的89例血液透析患者，對(duì)照組為同期進(jìn)行血液透析治療但是未發(fā)生醫(yī)院感染的患者。兩組之間按照1∶1比例配對(duì)，有效配對(duì)59例，配對(duì)率為66.29%。兩組患者之間年齡相差≤5歲，性別、住院科室相同，出院診斷、疾病嚴(yán)重程度相近，住院期間均未出現(xiàn)死亡。

1.3 醫(yī)院感染判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》并結(jié)合明確的微生物學(xué)結(jié)果判斷醫(yī)院感染。同時(shí)根據(jù)樣本來源部位不同分為下呼吸道感染、上呼吸道感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、泌尿道感染、胃腸道感染和其他感染。

1.4 方法和內(nèi)容

1.4.1 研究方法 采取前瞻性和回顧性分析相結(jié)合的方法?；仡櫺苑治鲭A段：回顧性分析2012年4月—2013年6月入組的病例，研究資料主要來源于患者的住院病歷及出院后的電話隨訪;前瞻性分析階段：前瞻性分析2013年6月—2014年9月入組的病例。根據(jù)研究需要設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查人員由高年資醫(yī)護(hù)人員組成。

1.4.2 研究?jī)?nèi)容 主要包括性別、年齡、住院時(shí)間、透析時(shí)間、置管部位、置管時(shí)間、合并疾病數(shù)量。住院時(shí)間指患者從入院至出院的時(shí)間，透析時(shí)間指患者實(shí)際進(jìn)行血液透析的日數(shù)，置管時(shí)間指從開始置管血液透析至透析結(jié)束拔出置管的總?cè)諗?shù)。

1.5 直接經(jīng)濟(jì)損失判斷方法 住院直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用包括床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥物費(fèi)和其他費(fèi)用等[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，感染情況和病原菌計(jì)數(shù)用發(fā)病密度或頻數(shù)表示，住院日數(shù)采用中位數(shù)描述，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，住院費(fèi)用比較采用秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 血液透析患者共840例，其中男性563例，女性277例；血液透析置管部位：?jiǎn)尾课恢霉苡袆?dòng)靜脈瘺置管526例，股靜脈置管226例，頸內(nèi)靜脈置管46例，上肢靜脈置管10例；兩個(gè)以及上部位置管32例。其中89例患者發(fā)生感染104例次，發(fā)病密度為4.27‰。感染部位包括下呼吸道42例次，上呼吸道22例次，導(dǎo)管相關(guān)18例次，泌尿道12例次，胃腸道3例次，其他部位7例次。104例次感染共檢出病原菌93株。見表1。

表1 不同感染部位分離的病原菌情況

2.2 血液透析醫(yī)院感染單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：年齡、住院時(shí)間、透析時(shí)間、置管部位、置管時(shí)間、合并疾病種數(shù)不同的血液透析患者醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，不同性別的血液透析患者醫(yī)院感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 血液透析患者醫(yī)院感染多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素定義為自變量，以是否發(fā)生醫(yī)院感染為因變量作多因素logistic回歸分析，分析結(jié)果顯示：低齡與高齡、合并疾病種數(shù)、透析時(shí)間長(zhǎng)、兩個(gè)及以上置管部位、置管時(shí)間長(zhǎng)和住院時(shí)間長(zhǎng)均為發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。見表3。

2.4 醫(yī)院感染所致直接經(jīng)濟(jì)損失 血液透析患者醫(yī)院感染組患者床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥物費(fèi)和其他費(fèi)用均高于未感染組(H=49.6～1 038.9, 均P<0.01)；其中藥物費(fèi)的差值最大。見表4。

表2 血液透析患者醫(yī)院感染單因素分析

Table 2 Univariate analysis on HAI in patients with hemodialysis

因素監(jiān)測(cè)例數(shù)醫(yī)院感染例數(shù)發(fā)病率(%)χ2P年齡(歲) 12～6116.6714.3560.002 18～285269.12 41～2653312.45 60～892844415.49性別 男5636611.720.5420.462 女2773813.72住院時(shí)間(d) 2～266155.6445.2840.000 15～2673312.36 30～2523513.89 60～136552138.18透析時(shí)間(d) 2～333206.0154.3620.000 8～2643513.26 15～2033215.76 30～68401742.50置管部位 單部位8088810.8968.5940.000 上肢靜脈10110.00 動(dòng)靜脈瘺526448.37 股靜脈2263515.49 頸內(nèi)靜脈46817.39 兩個(gè)及以上321650.00置管時(shí)間(d) 2～316185.7058.6350.000 15～2603513.46 30～2253415.11 60～311238.71 90～1368562.50合并疾病種數(shù) 05535.4510.3650.035 11681810.71 23023511.59 31461812.33 ≥41683017.86

表3 血液透析患者醫(yī)院感染logistic分析

Table 3 Logistic analysis on HAI in patients with hemodialysis

因素βWaldχ2POR95%CI低齡1.28512.045<0.052.3251.1.694～3.362高齡1.20311.925<0.052.1421.651～3.216合并疾病種數(shù)0.85325.736<0.051.6541.354～2.486住院時(shí)間1.14416.547<0.051.9471.284～2.753透析時(shí)間1.41421.506<0.051.7861.352～2.595置管部位-0.7680.652<0.051.1231.021～1.854置管時(shí)間1.08212.952<0.051.2021.091～1.441

表4 血液透析患者醫(yī)院感染組與未感染組住院費(fèi)用(中位數(shù)，元)

Table 4 Hospitalization expense of hemodialysis patients in HAI group and non-infected group (Median, ￥)

費(fèi)用項(xiàng)目感染組(n=59)未感染組(n=59)差值HP床位費(fèi)1093718375114.4<0.01診療費(fèi)148836549.6<0.01檢查費(fèi)1024438586120.6<0.01治療費(fèi)1147962185261773.2<0.01化驗(yàn)費(fèi)241913021117457.8<0.01護(hù)理費(fèi)947106841336.6<0.01藥物費(fèi)13870542284481038.9<0.01其他費(fèi)用119461557977.6<0.01合計(jì)321741490217272852.1<0.01

3 討論

醫(yī)院感染是血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，本研究中納入的840例血液透析患者，89例患者共發(fā)生醫(yī)院感染104例次，醫(yī)院感染發(fā)病密度為4.27‰。醫(yī)院感染造成相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不同的醫(yī)院感染會(huì)造成不同程度的經(jīng)濟(jì)損失[4]。有學(xué)者[5]研究表明，重癥監(jiān)護(hù)病房患者發(fā)生醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟(jì)損失超過9萬元，呼吸內(nèi)科住院患者發(fā)生醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟(jì)損失超過1.5萬元。本研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者醫(yī)院感染所造成的床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥物費(fèi)和其他費(fèi)用均高于未感染組，并且藥物費(fèi)相差最多，人均高達(dá)8 448元，提示藥物費(fèi)升高是造成血液透析患者醫(yī)院感染所致直接經(jīng)濟(jì)損失增加的重要原因。

醫(yī)院感染不僅可以增加經(jīng)濟(jì)損失，還會(huì)導(dǎo)致患者腎功能迅速惡化，從而造成全身炎癥反應(yīng)綜合征以及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，增加醫(yī)院的病死率[6]。分析血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行早期預(yù)防控制，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。本研究顯示血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染者在年齡、住院時(shí)間、透析時(shí)間、置管部位、置管時(shí)間、合并疾病種數(shù)等方面與未感染者均存在差異，可能的原因?yàn)椋?1)年齡較小的患者身體機(jī)能發(fā)育尚未完全成熟，而年齡較大的患者各項(xiàng)身體機(jī)能退化，兩者免疫功能均較低，因此增加了感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]；(2)住院時(shí)間與透析時(shí)間越長(zhǎng)，靜脈穿刺的次數(shù)越多，置管時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)院感染的發(fā)生率也會(huì)隨之增加[8]；(3)透析患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，致患者免疫功能低下，因此增加了患者醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]；(4)患者同時(shí)合并多種疾病時(shí)抵抗力下降，也是影響血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染的因素之一[10]。

血液透析患者醫(yī)院感染的發(fā)生受到多種因素的影響。多因素分析結(jié)果可知：低齡與高齡、合并多種疾病、住院時(shí)間長(zhǎng)、透析時(shí)間長(zhǎng)、兩個(gè)及以上置管部位和置管時(shí)間長(zhǎng)均為發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)告[11-12]一致?；谝陨衔ｋU(xiǎn)因素我們針對(duì)性的制定了以下干預(yù)措施：(1)在靜脈穿刺過程中嚴(yán)格遵循無菌原則，注意留置靜脈針的定期消毒；(2)加強(qiáng)置管護(hù)理，減少留置管堵塞；(3)針對(duì)高齡患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，提高免疫功能[13]；(4)加強(qiáng)血液透析患者的健康教育。

綜上所述，醫(yī)院感染可以增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且多種因素影響醫(yī)院感染的發(fā)生，建議采取預(yù)防控制措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

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(本文編輯：孟秀娟)

Occurrence rates, risk factors and direct economic losses of healthcare-associated infection in hemodialysis patients in a tertiary first-class hospital

TANGLu-yu1,YANGHuai1,CHENJun-guo2

(1GuizhouProvincialPeople’sHospital,Guiyang550002,China; 2MedicalEducationSectionofTrainingDepartment,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

Objective To study the occurrence, risk factors, and direct economic losses caused by healthcare-associated infection(HAI) in hemodialysis patients in a hospital.Methods 840 patients who underwent hemodialysis in this hospital from April 2012 to September 2014 were selected, incidence of HAI, related factors, and economic losses due to HAI were investigated.Results Among 840 hemodialysis patients, 89 patients developed 104 times of HAI, HAI density was 4.27‰. Multivariate regression analysis showed that young age and old age, combined multiple diseases, long duration of hemodialysis, two or more intubation sites, prolonged intubation, long length of hospital stay were all risk factors for HAI(OR=1.123-2.325); Fees for bed, consultation, examination, treatment, nursing, medicine, and others in HAI group were all significantly higher than non-infected group(H=49.6-1 038.9, allP<0.01), difference in medicine fees was most significant.Conclusion Risk factors for HAI are young age and old age, combined multiple diseases, long duration of hemodialysis, two or more intubation sites, prolonged intubation, and long length of hospital stay, the occurrence of HAI can increase the economic burden of hemodialysis patients.

hemodialysis; healthcare-associated infection; economic loss; risk factor

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.12.008

2016-03-25

貴州省衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)基金(黔衛(wèi)發(fā)[2002]84號(hào)-gzwkj2012-1-057)

湯璐瑜(1980-)，女(漢族)，貴州省貴陽市人，副主任醫(yī)師，主要從事疾病控制與政策評(píng)估研究。

湯璐瑜 E-mail：11510502@qq.com

R181.3+2

A

1671-9638(2016)12-0930-04