張秀紅，李 朗，董 亮，耿先龍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

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重癥醫(yī)學(xué)科2 613株下呼吸道感染病原體分布及耐藥性

張秀紅，李 朗，董 亮，耿先龍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

目的 了解重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)下呼吸道感染病原體分布及耐藥性，為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考。方法對(duì)2011—2015年某院ICU下呼吸道標(biāo)本分離的2 613 株病原體進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及藥敏分析。結(jié)果2 613株病原體中革蘭陰性菌2 308株(88.33%)，革蘭陽性菌236株(9.03%)，真菌69株(2.64%)。居前5位的病原體依次是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及黏質(zhì)沙雷菌，分別占33.64%、16.42%、15.19%、7.35%和4.90%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率>75.00%，其中對(duì)亞胺培南耐藥率為80.32%；銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及黏質(zhì)沙雷菌對(duì)亞胺培南耐藥率為16.08%～34.38%，對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率<30.00%。革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺100.00%敏感。金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率分別為81.77%和100.00%。結(jié)論ICU下呼吸道感染分離的病原體以革蘭陰性菌為主，其中非發(fā)酵菌分離率居首位。大多數(shù)細(xì)菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，臨床應(yīng)參照藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。

重癥醫(yī)學(xué)科； 下呼吸道感染； 病原菌； 耐藥性； 抗藥性，微生物； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(12)：917-920]

重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)收治的患者病情危重，大多需要進(jìn)行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣，增加了下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU醫(yī)院感染發(fā)病率是普通科室的5～10倍[1]，且主要為下呼吸道感染[2-4]。隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，耐藥菌株不斷出現(xiàn)，ICU下呼吸道感染的治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。不同地區(qū)、醫(yī)院，以及同一醫(yī)院不同科室、不同時(shí)期下呼吸道感染的監(jiān)測結(jié)果均可能存在差異。本研究回顧性分析無錫市人民醫(yī)院2011—2015年ICU下呼吸道感染病原體分布及耐藥性，旨在為臨床經(jīng)驗(yàn)治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2011年1月1日—2015年12月31日ICU患者送檢的下呼吸道標(biāo)本(痰、肺泡灌洗液)，按首次分離株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，剔除同一患者同一部位分離的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 各種臨床標(biāo)本按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第四版)進(jìn)行分離培養(yǎng)，采用VITEK 2全自動(dòng)微生物鑒定儀及藥敏分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析，頭孢哌酮/舒巴坦采用紙片擴(kuò)散(K-B)法進(jìn)行分析。藥敏結(jié)果按照2013年版美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判讀。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923及糞腸球菌ATCC 29212，均購自國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用WHONET 5.4軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3 486 份ICU下呼吸道標(biāo)本分離病原體2 613 株，陽性率為74.96%。2 380例患者標(biāo)本培養(yǎng)陽性，年齡15～108歲，平均(68.60±16.10)歲，其中≥60歲者1 912例(80.34%)。

2.2 病原體分布 2 613株病原體中革蘭陰性菌2 308株(88.33%)，革蘭陽性菌236株(9.03%)，真菌69株(2.64%)。居前5位的病原體依次是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及黏質(zhì)沙雷菌，分別占33.64%、16.42%、15.19%、7.35%和4.90%，見表1。

表1 ICU患者下呼吸道標(biāo)本病原體分布及構(gòu)成

Table 1 Distribution and constituent of pathogens from LRT specimens of ICU patients

病原體株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌230888.33 鮑曼不動(dòng)桿菌87933.64 銅綠假單胞菌42916.42 肺炎克雷伯菌39715.19 黏質(zhì)沙雷菌1284.90 奇異變形桿菌793.02 大腸埃希菌853.25 產(chǎn)氣腸桿菌762.91 洋蔥伯克霍爾德菌722.76 嗜麥芽窄食單胞菌411.57 熒光假單胞菌341.30 其他革蘭陰性菌883.37革蘭陽性菌2369.03 金黃色葡萄球菌1927.35 溶血葡萄球菌120.46 糞腸球菌90.34 屎腸球菌80.31 其他革蘭陽性菌150.57真菌692.64 白假絲酵母菌562.14 克柔假絲酵母菌80.31 光滑球擬酵母菌50.19合計(jì)2613100.00

2.3 病原體耐藥情況 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率>75.00%，其中對(duì)亞胺培南耐藥率為80.32%；銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及黏質(zhì)沙雷菌對(duì)亞胺培南耐藥率為16.08%～34.38%，對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率<30.00%。革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺100.00%敏感。金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率分別為81.77%和100.00%。見表2～3。

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

-：表示天然耐藥；/：未檢測

表3 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

-：表示天然耐藥；/：未檢測

3 討論

氣管插管或氣管切開等侵入性操作破壞了ICU患者呼吸道屏障，使定植于口咽部或外源性的病原菌直接進(jìn)入氣管及肺組織，容易引起下呼吸道感染。調(diào)查結(jié)果顯示，2011—2015年ICU下呼吸道感染以60歲及以上老年人居多，可能與該年齡段患者多伴有基礎(chǔ)疾病且自身免疫力低下易發(fā)生細(xì)菌感染與定植有關(guān)。

ICU下呼吸道感染病原菌以革蘭陰性菌為主，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[5-8]一致。鮑曼不動(dòng)桿菌分離率居首位，占33.64%，與該院2010、2011年ICU病原菌監(jiān)測結(jié)果(34.90%、26.90%)[9]相近。ICU環(huán)境中鮑曼不動(dòng)桿菌定植率較高、患者呼吸機(jī)使用率高、碳青霉烯類藥物的廣泛使用[10-11]，可能是鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU患者下呼吸道感染中分離率高的原因。另外，文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道，有基礎(chǔ)疾病的中高齡患者是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危人群。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)藥敏測試藥物高度耐藥，其中對(duì)亞胺培南耐藥率為80.32%；但對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/ 舒巴坦耐藥率僅6.71%和33.33%，兩種藥可作為鮑曼不動(dòng)桿菌的經(jīng)驗(yàn)用藥。由于阿米卡星存在耳毒性、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯作用，臨床需嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征。銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物保持了較好的敏感性，對(duì)阿米卡星、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及妥布霉素耐藥率為8.16%～33.57%。

本次調(diào)查中產(chǎn)超廣譜β -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌檢出率為40.81%，該菌對(duì)氨芐西林天然耐藥，對(duì)頭孢唑林、頭孢呋辛、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松耐藥率為58.44%～100.00%；但對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因和妥布霉素有較高的敏感性，耐藥率<30.00%。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為14.61%，低于2011年中國CHINET呼吸道ICU患者分離株的數(shù)據(jù)(23.60%)[14]，可能與監(jiān)測時(shí)段、收治病種及亞胺培南在ICU的使用頻度等不同有一定關(guān)系。黏質(zhì)沙雷菌為腸桿菌科沙雷菌屬，是條件致病菌，ICU患者大多機(jī)體抵抗力降低，故易引起感染。該菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率低于肺炎克雷伯菌，但對(duì)亞胺培南耐藥率(34.38%)高于肺炎克雷伯菌。黏質(zhì)沙雷菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥的機(jī)制復(fù)雜，膜孔蛋白基因OprD2缺失以及外排泵出機(jī)制存在是其重要的耐藥機(jī)制[15]。

主要革蘭陽性菌包括金黃色葡萄球菌(7.35%)、溶血葡萄球菌(0.46%)及糞腸球菌(0.34%)，均未檢測出耐萬古霉素、利奈唑胺菌株。金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率分別為81.77%和100.00%，高于相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道的42.86%～61.22%及86.96%～91.67%。金黃色葡萄球菌對(duì)多數(shù)藥物耐藥率>60.00%，而對(duì)呋喃妥因、利福平、復(fù)方磺胺甲口惡唑耐藥率為0.52%～25.00%，可能與ICU基本不使用上述藥物有關(guān)。糞腸球菌除對(duì)四環(huán)素、紅霉素的耐藥率為66.67%外，對(duì)其余藥物耐藥率均<23.00%，但由于樣本量小，對(duì)總體數(shù)據(jù)缺乏足夠的代表性。

ICU下呼吸感染真菌分離率為2.64%，其中白假絲酵母菌占2.14%。白假絲酵母菌是人體口腔和呼吸道黏膜的正常菌群之一，痰培養(yǎng)陽性可信度有限，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查以區(qū)分痰培養(yǎng)陽性是污染、定植還是感染。

綜上所述，2011—2015年ICU下呼吸道感染患者分離的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中非發(fā)酵菌屬分離率居首位。不同菌種對(duì)抗菌藥物耐藥率不盡相同，大多數(shù)細(xì)菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，臨床應(yīng)參照藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。

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(本文編輯：左雙燕)

Distribution and antimicrobial resistance of 2 613 pathogens causing lower respiratory tract infection in intensive care unit

ZHANGXiu-hong,LILang,DONGLiang,GENGXian-long

(WuxiPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214023,China)

Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing lower respiratory tract (LRT) infection in an intensive care unit(ICU), and provide reference for empiric therapy.Methods 2 613 pathogenic strains isolated from LRT of patients in an ICU in 2011-2015 were performed statistic and antimicrobial susceptibility analysis.Results Of 2 613 strains, 2 308(88.33%) were gram-negative bacteria，236(9.03%) were gram-positive bacteria, and 69(2.64%) were fungi. The top 5 pathogens wereAcinetobacterbaumannii,Pseudomonasaeruginosa,Klebsiellapneumoniae,Staphylococcusaureus, andSerratiamarcescens, accounting for 33.64%，16.42%，15.19%，7.35%, and 4.90% respectively. Resistance rates ofAcinetobacterbaumanniito most antimicrobial agents were>75.00%，resistance rate to imipenem was 80.32%；resistance rates ofPseudomonasaeruginosa,Klebsiellapneumoniae, andSerratiamarcescensto imipenem were 16.08%-34.38%, to amikacin, cefepime, and piperacillin/ tazobactam were all<30.00%. Susceptibility of gram-positive bacteria to vancomycin and linezolid were both 100.00%. Resistance rates ofStaphylococcusaureusandStaphylococcusheamolyticusto oxacillin were 81.77% and 100.00% respectively.Conclusion Gram-negative bacteria are the main pathogens isolated from LRT in ICU patients, and non-fermentative bacteria ranked the first. Antimicrobial resistance are serious for most pathogens, antimicrobial agents should be chosen rationally according to antimicrobial susceptibility testing results.

intensive care unit; lower respiratory tract infection; pathogen; drug resistance, microbial; rational antimicrobial use

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.12.005

2016-05-27

國家自然科學(xué)基金(81400054)；江蘇省自然科學(xué)基金(BK20140122)；無錫市科技發(fā)展基金(CSE31N1503 )

張秀紅(1976-)，女(漢族)，安徽省安慶市人，副主任藥師,主要從事臨床藥學(xué)研究。

董亮 E-mail: 38395234@qq.com

R181.3+2

A

1671-9638(2016)12-0917-04