四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院CT室(四川 攀枝花 617068)

楊小君 吳建剛 王雪松周 楊

閉孔疝合并腸梗阻的多層螺旋CT表現(xiàn)及診斷價(jià)值

四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院CT室(四川 攀枝花 617068)

楊小君 吳建剛 王雪松周 楊

目的分析閉孔疝合并腸梗阻的多層螺旋CT表現(xiàn)及多層螺旋CT診斷價(jià)值。方法以我院2012年1月-2015年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例閉孔疝合并腸梗阻患者為研究對(duì)象，對(duì)其術(shù)前多層螺旋CT（MSCT）影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果術(shù)前MSCT檢查提示小腸梗阻，表現(xiàn)為小腸擴(kuò)張積氣，直徑3cm以上；梗阻區(qū)域表現(xiàn)出典型鳥(niǎo)嘴征，閉膜管區(qū)疝囊頸小結(jié)節(jié)狀，疝囊于閉孔外肌與恥骨肌間嵌頓；小腸缺血壞死8例，CT上表現(xiàn)出小腸腸壁增厚且水腫，腸系膜脂肪間隙模糊，伴少量腹水，穿孔4例，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)少量游離氣體可見(jiàn)。結(jié)論閉孔疝合并腸梗阻MSCT影像特征典型，其鳥(niǎo)嘴狀等直接征象能明顯提高疾病術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，為手術(shù)提供重要影像依據(jù)。

閉孔疝；腸梗阻；多層螺旋CT；影像表現(xiàn)

閉孔疝在臨床腹外疝中比較少見(jiàn)，通常其發(fā)病率不足1.5%，但閉孔疝病死率較高，約10%～50%[1]。閉孔疝發(fā)病一般以腸梗阻癥狀為主，受其發(fā)病位置及結(jié)構(gòu)特殊性影響，臨床癥狀及體征不典型，術(shù)前確診難度相對(duì)大，通常需經(jīng)由剖腹探查術(shù)確診，延誤治療時(shí)間，加重病情，易引發(fā)嵌頓性小腸梗阻，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[2]。為此術(shù)前早期診斷疾病，及時(shí)手術(shù)對(duì)降低相關(guān)并發(fā)癥及病死率具有十分重要的意義。近年來(lái)多層螺旋CT(MSCT)因其直觀性強(qiáng)、后處理功能強(qiáng)大、分辨率高等特點(diǎn)在閉孔疝、腸梗阻診斷中應(yīng)用較多，能明顯提高術(shù)前疾病診斷準(zhǔn)確率?；诖?，本研究回顧性分析我院2013年1月～2015年6月手術(shù)病理證實(shí)15例閉孔疝合并腸梗阻患者M(jìn)SCT影像資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2012年1月～2015年6月收治的閉孔疝合并腸梗阻患者共15例，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，所有患者影像學(xué)資料、手術(shù)病理資料完整。男4例，女11例；年齡64～83歲，平均(71.3±2.4)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～4d，平均(2.0±0.5)d。均表現(xiàn)出惡心嘔吐、腹脹、腹痛等腸梗阻癥狀。15例患者均無(wú)雙側(cè)發(fā)病，其中右側(cè)11例，左側(cè)4例。肛門(mén)未排氣、排便者10例，排氣減少、排氣會(huì)腹脹腹痛癥狀緩解者5例。病史：腹部手術(shù)史4例，慢性阻塞性肺病史3例，慢性便秘史8例。15例患者行肛門(mén)檢查提示無(wú)異常，觸及腹股溝區(qū)包塊3例。

1.2 檢查方法所有患者入院后接受X線平片、多層螺旋CT檢查，其中MSCT檢查方法如下：15例患者均行全腹MSCT檢查，選擇飛利浦16層螺旋CT掃描儀完成檢查，從膈頂掃描到恥骨聯(lián)合下緣水平。相關(guān)參數(shù)：管電流、管電壓分別為220mAs、120kV，螺距0.95，重組層厚6mm，層間距6mm。增強(qiáng)掃描5例，于肘前靜脈用高壓注射器注射100ml碘造影劑(300mgI/mL碘海醇)，控制注射速率3ml/s，造影劑注射后采取多期掃描模式，分別于注射后20s、45s、90s掃描。將掃描后獲取的原始數(shù)據(jù)重建，重建層厚、層間距分別為2mm、1mm，然后將其輸送至專業(yè)工作站進(jìn)行后處理，多平面重建。2名專業(yè)影像醫(yī)師分析圖像，觀察小腸是否梗阻、梗阻嚴(yán)重程度、梗阻部位、疝囊位置、形態(tài)等情況。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT表現(xiàn)15例患者均行MSCT全腹平掃，閉膜管區(qū)梗阻且呈現(xiàn)鳥(niǎo)嘴征，閉膜管區(qū)疝囊頸呈現(xiàn)小結(jié)節(jié)形，直徑4.6～9.0mm，平均6.4mm；疝囊體腫塊或結(jié)節(jié)狀變化，于閉孔外肌與恥骨肌間嵌頓，且兩者之間被推壓變形，疝囊短徑、長(zhǎng)徑分別為11.5～26mm、16.5～43mm，平均16.5mm、26.7mm；疝囊邊緣以規(guī)則形態(tài)為主，表現(xiàn)出嵌頓小腸積液、嵌頓小腸壁增厚(伴不同程度缺血表現(xiàn)8例)征象；增強(qiáng)掃描提示嵌頓腸壁強(qiáng)化程度顯著減弱1例。

所有患者術(shù)前MSCT檢查均提示小腸梗阻，表現(xiàn)出小腸擴(kuò)張積氣、積液特點(diǎn)，小腸擴(kuò)張直徑3cm以上。梗阻程度：輕度不完全性小腸梗阻(升結(jié)腸內(nèi)氣體多)2例，重度不完全性小腸梗阻(升結(jié)腸內(nèi)氣體較少)6例，完全小腸梗阻(升結(jié)腸內(nèi)沒(méi)有氣體)7例。合并癥：小腸缺血壞死8例，CT上表現(xiàn)出小腸腸壁增厚且水腫，腸系膜脂肪間隙不清，伴少量腹水，正確確診7例，漏診1例。穿孔4例，CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)存在少量游離氣體，術(shù)前確診3例，漏診1例，原因?yàn)闊o(wú)游離氣體影。

2.2 手術(shù)情況15例患者M(jìn)SCT檢查后3h～3d接受手術(shù)干預(yù)，提示嵌頓性疝12例，其中絞窄性閉孔疝10例，腸壁壞死且為暗紫色，腹腔內(nèi)少量腹水，為黃色。腸壁穿孔4例。

2.3 典型案例分析案例1女，83歲，MSCT平掃發(fā)現(xiàn)腸管嵌入左側(cè)閉孔內(nèi)、外肌間，腸梗阻征象明顯，腹腔內(nèi)腸壁增厚或水腫(見(jiàn)圖1-4)。案例2 女，81歲，MSCT平掃發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腸管擴(kuò)張、脹氣；盆腔掃描提示右側(cè)閉孔管外肌與恥骨肌間囊性低密度影，與周邊結(jié)構(gòu)邊界清晰。多平面重建圖像提示閉膜管區(qū)鳥(niǎo)嘴征。手術(shù)病理證實(shí)為右側(cè)閉孔疝(見(jiàn)圖5-8)。案例3 女，80歲，MSCT全腹平掃提示腸管擴(kuò)張、梗阻，腹腔內(nèi)腸壁未見(jiàn)明顯增厚或水腫；盆腔掃描提示右側(cè)閉孔囊性密度影；多平面重建圖像顯示疝出部位在恥骨上支下方，局部和腹腔內(nèi)腸管呈現(xiàn)鳥(niǎo)嘴征。手術(shù)確診為右側(cè)閉孔疝(見(jiàn)圖9-12)。

3 討 論

3.1 閉孔疝解剖及臨床特征閉孔指的是坐骨與恥骨間骨性間隙，髖臼內(nèi)側(cè)，位置較深，基本被周邊閉孔膜封閉，只在其上方形成一個(gè)閉孔管(裂隙，閉膜管)將盆腔和大腿之間連接[3]。進(jìn)而閉孔疝一般小且深，為此臨床易漏診。相關(guān)研究表明女性閉孔疝發(fā)病率明顯比男性多，本組15例患者中女性11例，為男性的2.75倍，這是因?yàn)榕怨桥柘啾饶行詫挻?，閉孔環(huán)相對(duì)大，疝囊相對(duì)容易突出，尤其是生產(chǎn)過(guò)多次的中老年女性[4]；合并肺氣腫等病癥患者易出現(xiàn)腹內(nèi)壓上升現(xiàn)象，致使閉膜管口擴(kuò)大，推動(dòng)腹內(nèi)臟器往腹膜外薄弱部位閉膜管突出。由此可見(jiàn)腹內(nèi)壓上升、盆壁組織薄膜為閉孔疝形成重要原因。本組15例患者腹部手術(shù)史、慢性阻塞性費(fèi)病史7例，慢性便秘史8例。

閉孔疝主要癥狀為腸梗阻，根據(jù)小腸嵌頓情況確定腸梗阻程度，通常包括不全腸梗阻、Howship-Romberg征，其中不全腸梗阻部分可自行緩解，反復(fù)發(fā)作；而Howship-Romberg征易與中老年關(guān)節(jié)炎混淆，均表現(xiàn)出疼痛癥狀。本組15例患者均表現(xiàn)出惡心嘔嘔吐、腹脹等腸梗阻癥狀，可見(jiàn)閉孔疝臨床表現(xiàn)及體征缺乏特異性，為此需借助影像學(xué)檢查以確診閉孔疝，以及時(shí)手術(shù)，改善患者預(yù)后。

3.2 閉孔疝合并腸梗阻MSCT表現(xiàn)及其診斷價(jià)值常規(guī)腹部X線平片檢查閉孔疝雖能有效顯示腹腔腸梗阻表現(xiàn)，如小腸擴(kuò)張、腸腔積液等，但X線片難以顯示閉孔疝位置、形態(tài)等情況，僅能通過(guò)腸梗阻表現(xiàn)判斷閉孔疝可能，臨床易與單純腸梗阻等病癥混淆。疝囊造影對(duì)疝囊可清晰顯示，但屬于有創(chuàng)操作且價(jià)格相對(duì)高，不適用閉孔疝合并腸梗阻急性診斷。超聲檢查閉孔疝以閉孔區(qū)回聲、團(tuán)塊等為依據(jù)，但因?yàn)轲弈冶容^深，進(jìn)而很難被探查到。近年來(lái)MSCT在臨床疾病診斷中應(yīng)用越來(lái)越多，操作簡(jiǎn)單、后處理功能強(qiáng)大，對(duì)閉孔疝合并腸梗阻征象典型，被公認(rèn)為是該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上，甚至100%，特異性也較高[5]。MSCT對(duì)閉孔疝合并腸梗阻診斷優(yōu)勢(shì)包括：①M(fèi)SCT掃描范圍廣，密度分辨率及空間分辨率均較高，矢狀位、冠狀位等多方位現(xiàn)象對(duì)閉孔疝特征可全面顯示，能有效促進(jìn)術(shù)前閉孔疝診斷準(zhǔn)確率明顯提升。②MSCT不僅可多方位成像，而且成像質(zhì)量較高，能清晰顯示腸壁增厚、腸系膜等情況，同時(shí)通過(guò)增強(qiáng)掃描可判斷是否存在絞窄或腸壁缺血現(xiàn)象[6]；③MSCT后處理功能強(qiáng)，對(duì)疝囊、疝頸直徑可精確測(cè)量，且可清晰顯示其他腹壁疝情況，便于疾病把握及治療方案確定。

本組15例患者術(shù)前均行MSCT檢查，均存在腸梗阻表現(xiàn)，小腸擴(kuò)張、積氣或積液；閉孔疝閉膜管區(qū)域呈現(xiàn)鳥(niǎo)嘴征(管腔窄)，閉孔外肌與恥骨肌間囊性低密度影；閉孔疝疝囊呈現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀特點(diǎn)。增強(qiáng)掃描除了對(duì)疝入腸管及其系膜清晰顯示外，還對(duì)小腸缺血壞死、腸穿孔等并發(fā)癥有效顯示，為臨床治療提供重要依據(jù)[7-8]。筆者在觀察本研究結(jié)果及分析前人研究成果基礎(chǔ)上，認(rèn)為MSCT診斷閉孔疝合并腸梗阻表現(xiàn)典型：梗阻區(qū)鳥(niǎo)嘴征、閉孔外肌和恥骨肌間閉孔疝疝囊改變、腸梗阻表現(xiàn)。本組15例患者小腸缺血壞死8例，表現(xiàn)為小腸腸壁增厚，腸壁不同程度水腫，腸系膜脂肪間隙模糊；腸壁穿孔4例，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)少量游離氣體；嵌頓性疝12例，其中絞窄性閉孔疝10例，腸壁壞死，腹腔內(nèi)有黃色腹水。分析可見(jiàn)絞窄性疝、嵌頓小腸缺血可從以下幾種CT征象判斷：①腸壁增厚、水腫或積氣；②腸壁強(qiáng)化程度減弱；③腸系膜血管顯示不良；④腹腔積液或腹水[9-10]。另外，臨床實(shí)踐中受影像醫(yī)師水平影響，可能出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，如閉膜管區(qū)閉孔疝疝頸直徑小，臨床易忽略；閉孔疝伴完全性小梗阻時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸管被擠壓，致使鳥(niǎo)嘴征不明顯等，為此臨床一方面需不斷提高醫(yī)師水平，另一方面需通過(guò)增強(qiáng)掃描進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。本組小腸缺血壞死漏診1例，該患者僅行MSCT平掃，而未行增強(qiáng)掃描；腸壁穿孔漏診1例，這是因?yàn)楦骨恢袥](méi)有發(fā)現(xiàn)游離氣體。

綜上所述，閉孔疝合并腸梗阻臨床比較罕見(jiàn)，臨床癥狀及體征檢查基礎(chǔ)上需借助MSCT提高閉孔疝合并腸梗阻術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，特別是對(duì)腸管缺血壞死、穿孔等并發(fā)癥診斷有較大的價(jià)值，臨床值得進(jìn)一步研究。

圖1-4 腸管嵌入左側(cè)閉孔內(nèi)、外肌間，并腸道梗阻。圖5-8 腸管嵌入右側(cè)閉孔內(nèi)、外肌間，并腸道梗阻。圖9-12 腸管嵌入右側(cè)閉孔內(nèi)、外肌間，并腸道梗阻。

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(本文編輯: 黎永濱)

The Findings and Diagnostic Value of Multi-Slice Spiral CT in Obturator Hernia with Intestinal Obstruction

YANG Xiao-jun, WU Jian-gang, WANG Xue-song． CT Chamber，the Second People's Hospital of Panzhihua, Panzhihua 617068, Sichuan Province, China

ObjectiveTo analyze the findings and diagnostic value of multi-slice spiral CT in obturator hernia with intestinal obstruction．Methods15 cases of patients with obturator hernia and intestinal obstruction surgically and pathologically confirmed in our hospital from January 2012 to June 2015 were taken as the research objects． The imaging findings of preoperative multi-slice spiral CT (MSCT) were retrospectively analyzed．ResultsPreoperative MSCT examination showed small intestine obstruction, which manifested as expansion and pneumatosis of small intestine, 3cm or longer in diameter; Obstruction regions showed a typical beak sign, nodular hernia sac neck in obturator canal region, incarceration of hernial sac between external obturator muscle and pectineus; There were 8 cases of small intestinal ischemia and necrosis, showing samll intestinal wall thickening and edema on CT, fuzzy mesenteric fat clearance, with a small amount of ascites． There were 4 cases of perforation, showing visible small amount of free gas in the abdominal cavity．ConclusionThe MSCT characteristics of obturator hernia with intestinal obstruction are typical． Its beak like and other direct signs can obviously omprove the preoperative diagnostic accuracy of the disease and provide important imaging evidence for the operation．

Obturator Hernia; Intestinal Obstruction; Multi-slice Spiral CT; Imaging Finding

R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.02.036

楊小君

2016-01-11