廣東省英德市人民醫(yī)院(廣東 英德 513000)

劉偉波 楊有甜 李鳳彩邵美英

盤(pán)源性腰痛的CT及MRI診斷對(duì)照分析

廣東省英德市人民醫(yī)院(廣東 英德 513000)

劉偉波 楊有甜 李鳳彩邵美英

目的比較分析CT腰椎間盤(pán)造影及MRI對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛的診斷價(jià)值。方法以2014年1月-2015年6月就診的50例疑似椎間盤(pán)源性腰痛患者為研究對(duì)象，均行MRI、CT平掃及CT椎間盤(pán)造影(CTD)檢查，比較MRI與CT椎間盤(pán)造影對(duì)Modic征、HIZ改變及纖維環(huán)破裂分型等診斷結(jié)果。結(jié)果CT椎間盤(pán)造影共80個(gè)，CTD分型：I型34個(gè)，II型22個(gè)，III型14個(gè)，IV型10個(gè)，其中一致性疼痛共31個(gè)(38.7%)。MRI上有纖維環(huán)后緣高信號(hào)區(qū)(HIZ)者15個(gè)，無(wú)HIZ者64個(gè)，HIZ對(duì)疼痛預(yù)測(cè)敏感度、特異度分別為29.0%、87.8%。CTD顯示Modic征腰椎間盤(pán)共12個(gè)，其中一致性疼痛11個(gè)，不一致疼痛或不同1例。MRI上IV-V級(jí)椎間盤(pán)退變32個(gè)，其中CTD一致性疼痛26個(gè)(81.3%)，MRI上IV-V級(jí)退變一致性疼痛率明顯高于I-III級(jí)退變患者(P＜0.01)。結(jié)論CT椎間盤(pán)造影對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛纖維環(huán)破裂情況可清晰顯示，MRI典型影像征象為HIZ、IV-V級(jí)椎間盤(pán)退變，預(yù)測(cè)一致性疼痛與CTD分型關(guān)系有利于MRI進(jìn)一步確定責(zé)任椎間盤(pán)。

椎間盤(pán)源性腰痛；CT腰椎間盤(pán)造影；MRI

椎間盤(pán)造影作為椎間盤(pán)源性腰痛診斷重要手段，主要是將對(duì)比劑注射于椎間盤(pán)內(nèi)誘發(fā)疼痛判斷，且近年來(lái)臨床常借助CT下完成造影，安全性提高[1]。MRI具有無(wú)創(chuàng)、安全可靠特點(diǎn)，對(duì)椎間盤(pán)形態(tài)可良好顯示，但關(guān)于MRI確定責(zé)任椎間盤(pán)的結(jié)果存在一定的異議?；诖耍P者通過(guò)比較MRI與CT椎間盤(pán)造影(CT discography，CTD)對(duì)50例疑似椎間盤(pán)源性腰痛患者M(jìn)odic征、纖維環(huán)后緣高信號(hào)區(qū)(high-intensity zone, HIZ)改變等顯示結(jié)果，以為疾病臨床確診提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)表現(xiàn)出下腰部疼痛癥狀；(2)無(wú)腰部手術(shù)史、無(wú)典型神經(jīng)根表現(xiàn)；(3)影像學(xué)資料完整；(4)獲取醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI檢查禁忌證、對(duì)對(duì)比劑過(guò)敏者；(2)神經(jīng)根壓迫、椎間盤(pán)感染、椎間盤(pán)突出明顯者；(3)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 臨床資料抽取我院2014年1月～2015年5月就診的疑似椎間盤(pán)源性腰痛患者50例，其中男30例，女20例；年齡19～70歲，平均(45.3±4.5)歲。

1.3 檢查方法

1.3.1 MRI：MRI診斷儀型號(hào)為GE Signa Excite 1.5T，快速自旋回波(FSE)、快速恢復(fù)快速自旋回波(FRFSE)分別行T1WI矢狀位(TR=440ms，TE=13ms)、T2WI矢狀位(TR、TE分別2800ms、102ms)及橫斷位掃描(TR、TE分別4250ms、110ms)，層厚、層間距分別為4mm、1mm。

2名專業(yè)MRI醫(yī)師閱片，評(píng)價(jià)椎間盤(pán)HIZ、椎體終板信號(hào)改變(Modic征)椎間盤(pán)退變分級(jí)等情況，若存在不同意見(jiàn)則需通過(guò)協(xié)商或第三方討論后確定。(1)HIZ定義：T2WI橫斷面上椎間盤(pán)纖維環(huán)后方弧形高信號(hào)區(qū)、T2WI矢狀面上纖維環(huán)后緣點(diǎn)狀高信號(hào)區(qū)。(2)Modic征：I型-T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；II型-T1WI高信號(hào)，T2WI高信號(hào)；III型-T1WI低信號(hào)，T2WI低信號(hào)。(3)椎間盤(pán)退變：以Pearce分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)，I級(jí)-髓核、纖維環(huán)分界明晰，髓核呈均勻高信號(hào)；II級(jí)-髓核、纖維環(huán)分界明晰，髓核中央存在水平向暗帶；III級(jí)-輕度退變，髓核、纖維環(huán)分界模糊，髓核信號(hào)有所下降；IV級(jí)-中度退變，髓核、纖維環(huán)分界顯示，髓核信號(hào)中度下降，某些出現(xiàn)HIZ變化；V級(jí)-重度退變，髓核、纖維環(huán)分界消失，髓核低信號(hào)，伴或不伴水平狀高信號(hào)帶。

1.3.2 CT椎間盤(pán)造影：CT機(jī)型號(hào)為GE LightSpeed VCT，層厚3mm。俯臥位，先常規(guī)CT平掃，保持CT掃描線平行于待查椎間盤(pán)，通過(guò)自行設(shè)計(jì)制作的CT定位器確定穿刺點(diǎn)，標(biāo)記后待測(cè)。常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，行1%利多卡因局部麻醉，CT引導(dǎo)下將22號(hào)套管針穿刺至椎間盤(pán)中心，CT掃描證實(shí)無(wú)誤后慢慢注入對(duì)比劑(碘海醇300mgI/ml)1ml，若疼痛程度等與平時(shí)疼痛一致，即一致性疼痛則判斷為陽(yáng)性，不痛或不一致疼痛則判斷為陰性。纖維環(huán)破裂程度分型：I型-IV型，見(jiàn)圖1-圖4。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料(%)表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT腰椎間盤(pán)造影結(jié)果50例患者CT椎間盤(pán)造影共80個(gè)，L2-3：1個(gè)，L3-4：11個(gè)，L4-5：42個(gè)，L5-S1：26個(gè)。CT椎間盤(pán)造影分型：I型34個(gè)，II型22個(gè)，III型14個(gè)，IV型10個(gè)。CTD分型與一致性疼痛之間的關(guān)系具體見(jiàn)表1。

表1 CTD分型與一致性疼痛關(guān)系[個(gè)(%)]

2.2 MRI上HIZ結(jié)果與CTD結(jié)果比較MRI上有HIZ者15個(gè)，無(wú)HIZ 者64個(gè)，具體情況見(jiàn)表2。HIZ對(duì)疼痛預(yù)測(cè)敏感度、特異度分別為29.0%(9/31)、87.8%(43/49)。

表2 MRI上HIZ結(jié)果與CTD結(jié)果比較(個(gè))

2.3 MRI上Modic征與CTD結(jié)果比較80個(gè)CT造影中顯示Modic征腰椎間盤(pán)共12個(gè)，其中一致性疼痛11個(gè)，不一致疼痛或不同1例。具體情況見(jiàn)表3。

表3 MRI上Modic征與CTD結(jié)果比較(個(gè))

2.4 MRI上椎間盤(pán)退變與CTD關(guān)系50例患者在MRI上腰椎間盤(pán)退變I～I(xiàn)II級(jí)48個(gè)，其中CTD一致性疼痛6個(gè)(12.5%)；IV～V級(jí)椎間盤(pán)退變32個(gè)，其中CTD一致性疼痛26個(gè)(81.3%)。MRI上IV～V級(jí)退變一致性疼痛率明顯高于I～I(xiàn)II級(jí)退變患者(χ2=37.813，P ＜0.01)。

3 討 論

近年來(lái)CT引導(dǎo)下椎間盤(pán)造影在椎間盤(pán)源性腰痛診治中應(yīng)用較多，它通過(guò)對(duì)腰椎間盤(pán)內(nèi)部形態(tài)改變觀察以誘發(fā)疼痛，若該誘發(fā)疼痛與平時(shí)疼痛一致則判斷為陽(yáng)性，可見(jiàn)椎間盤(pán)造影對(duì)椎間盤(pán)病理學(xué)改變可有效反映[2]，這是X線、CT等其他檢查方法不具備的，因而椎間盤(pán)造影被認(rèn)為是當(dāng)下對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛與其形態(tài)學(xué)改變關(guān)系直接描述的唯一方法[3]。但造影屬于有創(chuàng)操作，可能引發(fā)X線輻射相關(guān)并發(fā)癥，臨床應(yīng)用存在一定的爭(zhēng)議。MRI對(duì)腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂、椎間盤(pán)變形態(tài)、信號(hào)等可直接顯示，但難以對(duì)責(zé)任椎間盤(pán)直接確定[4]。在這種形勢(shì)下分析椎間盤(pán)造影誘發(fā)一致性疼痛及CTD與MRI相關(guān)性成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)。

CT腰椎間盤(pán)造影指的是CT下行腰椎間盤(pán)造影，其獲取橫斷面圖像不僅可比普通椎間盤(pán)造影多獲取1/3診斷資料，而且通過(guò)對(duì)比劑填充情況于橫斷面圖像上可對(duì)纖維環(huán)破裂準(zhǔn)確分型，對(duì)椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂及破裂程度可清晰顯示，客觀性強(qiáng)、可重復(fù)性強(qiáng)[5]。同時(shí)CT定位下可提高一次穿刺成功率，減輕對(duì)組織的損傷，在一定程度上可減少普通椎間盤(pán)造影X線輻射劑量[6]。椎間盤(pán)造影誘發(fā)一致性疼痛被公認(rèn)為椎間盤(pán)源性腰痛診斷金標(biāo)準(zhǔn)，主要是通過(guò)于椎間盤(pán)內(nèi)注射對(duì)比劑，若纖維環(huán)破裂則會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)肽類等相關(guān)物質(zhì)對(duì)其上傷害感受器(神經(jīng)支配)刺激而誘發(fā)疼痛，同時(shí)對(duì)比劑本身也會(huì)使椎間盤(pán)壓力上升以讓患者感受疼痛[7]。50例疑似椎間盤(pán)源性腰痛患者中共有80個(gè)CT造影，其中I型34個(gè)，誘發(fā)一致性疼痛3個(gè)(8.8%)；II型22個(gè)，誘發(fā)一致性疼痛17個(gè)(77.3%)，這與此類型纖維環(huán)內(nèi)壓力始終較高有關(guān)，只需注射較低劑量對(duì)比劑便可誘發(fā)；III型14個(gè)，一致性疼痛2個(gè)(14.3%)，IV型10個(gè)，一致性疼痛9個(gè)(90.0%)。

劉志博[8]等人研究認(rèn)為腰椎間盤(pán)源性下腰痛MRI典型征象為椎間盤(pán)退變、HIZ、Modic變性。HIZ在MRI上特點(diǎn)為T(mén)2WI橫斷面上椎間盤(pán)纖維環(huán)后方弧形高信號(hào)、T2WI矢狀面上纖維環(huán)后緣點(diǎn)狀高信號(hào)，本組50例患者中MRI上顯示HIZ15個(gè)(18.7%)，其中CTD一致性疼痛9個(gè)，不一致疼痛或無(wú)痛6個(gè)。計(jì)算可知HIZ度疼痛預(yù)測(cè)敏感度29.0%，特異度87.8%，與李楊[9]等人的28.0%、88.0%類似，而比劉淼[10]等人HIZ對(duì)疼痛預(yù)測(cè)敏感度85.4%明顯低，這可能與病例選擇有關(guān)。Modic征主要反映退變椎間盤(pán)終板區(qū)椎體信號(hào)變化，本組腰椎間盤(pán)顯示Modic征12個(gè)，陽(yáng)性11個(gè)，陰性僅1個(gè)，可見(jiàn)終板信號(hào)變化與CDT誘發(fā)一致性疼痛相關(guān)。另外，臨床研究表明椎間盤(pán)源性腰痛與椎間盤(pán)高度下降或T2加權(quán)像上髓核信號(hào)降低有關(guān)。80個(gè)椎間盤(pán)造影中MRI上顯示腰椎間盤(pán)退變I～I(xiàn)II級(jí)48個(gè)、IV～V級(jí)32個(gè)，CDT誘發(fā)一致性疼痛分別6個(gè)、26個(gè)，可見(jiàn)MRI上IV～V級(jí)退變一致性疼痛率明顯高于I～I(xiàn)II級(jí)退變患者(P＜0.01)。表明椎間盤(pán)IV～V級(jí)退變與誘發(fā)一致性疼痛密切相關(guān)。

綜上所述，CT椎間盤(pán)造影可清晰顯示椎間盤(pán)源性腰痛纖維環(huán)破裂情況，HIZ、IV～V級(jí)椎間盤(pán)退變?yōu)镸RI重要征象，預(yù)測(cè)一致性疼痛與CTD分型關(guān)系可幫助MRI進(jìn)一步確定責(zé)任椎間盤(pán)。

圖1 CTDI型，顯示正常椎間盤(pán)，髓核類圓形，邊緣光整，纖維環(huán)完整，無(wú)破裂征象；圖2 為CTDII型，單純性破裂，纖維環(huán)1個(gè)或1個(gè)以上裂隙，對(duì)比劑聚集于該裂隙內(nèi)或在外層纖維環(huán)下；圖3 CTDIII型，彌漫性破裂，椎間盤(pán)內(nèi)對(duì)比劑彌漫分布，纖維環(huán)破裂口均不明顯，對(duì)比劑于椎間盤(pán)彌漫性分布；圖4 CTD IV型，顯示椎間盤(pán)完全破裂，對(duì)比劑流到椎間盤(pán)外或椎管內(nèi)；圖5-6 分別為MRI掃描T2加權(quán)矢狀位、橫斷位圖，可見(jiàn)纖維環(huán)后緣小圓環(huán)形高信號(hào)區(qū)(HIZ，箭頭)。

[1]劉淼,陳興燦,岳承紅,等.青年士兵腰椎間盤(pán)盤(pán)源性下腰痛的CT椎間盤(pán)造影研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2013,41(7):733-735.

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(本文編輯: 汪兵)

Cross-check Analysis of CT and MRI in the Diagnosis of Discogenic Low Back Pain

LIU Wei-bo, YANG You-tian, LI Feng-cai, et al．, People's Hospital of Yingde City, Yingde 513000, Guangdong Province, China

ObjectiveTo compare and analyze the diagnostic value of CT discography and MRI in discogenic low back pain．Methods50 cases of patients with suspected discogenic low back pain treated in hospital from January 2014 to June 2015 were selected as the research objects． MRI, CT plain scan and CT discography (CTD) were performed． The diagnostic results of MRI and CT discography in the diagnosis of Modic signs, changes of HIZ and fibrous ring rupture typing were compared．ResultsThere were 80 CT discography． CTD typing: 34 type I, 22 type II, 14 type III and 10 type IV． There were 31 concordant pain (38．7%)． 15 patients with HIZ and 64 without HIZ were on MRI and the sensitivity and specificity of HIZ in predicting pain were 29．0% and 87．8%, respectively． CTD showed a total of 12 lumbar intervertebral disc of Modic signs, of which 11 were concordant pain and 1 case was not concordant pain or different． There were 32 grade IV～V lumbar intervertebral disc degeneration on MRI, of which 26 were CTD concordant pain (81．3%)． The rate of grade IV～V degeneration concordant pain on MRI was significantly higher than that of patients with grade I ～ III degeneration (P ＜0．01)．ConclusionCT discography can clearly show discogenic low back pain with fibrous ring rupture． The typical imaging features of MRI are HIZ and grade IV～V lumbar intervertebral disc degeneration． Prediction of the relationship between concordant pain and CTD typing is helpful for the further determination of MRI of intervertebral disc．

Discogenic Low Back Pain; CT Discography; MRI

R445.3; R618.5

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.02.043

劉偉波

2015-01-12