趙思萌 孔祥燕

·病例報告·

肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修患者的圍手術(shù)期觀察與護理一例

趙思萌 孔祥燕

一、病情介紹

患者，女性，年齡56歲，2009年曾由于突發(fā)全身多發(fā)傷（右肩胛骨骨折，T9壓縮性骨折，右肘關(guān)節(jié)粉碎骨折），于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右肘關(guān)節(jié)清創(chuàng)固定術(shù)、異體骨移植術(shù)。術(shù)后因為骨折不愈合和傷口感染，于2011年在本院行“右尺骨干骨折術(shù)后螺釘取出傷口清創(chuàng)術(shù)”。感染控制良好后于2013年在本院行“右肘關(guān)節(jié)置換術(shù)”，患者術(shù)中使用的假體商品名為Coonrad/Morrey全肘關(guān)節(jié)假體。術(shù)后患者對功能恢復(fù)滿意，疼痛感減輕，肘關(guān)節(jié)屈伸關(guān)節(jié)活動度：0～95°。2016年2月患者突發(fā)右肘關(guān)節(jié)疼痛，并進行性出現(xiàn)右前臂屈曲活動障礙，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肘關(guān)節(jié)X線片提示：右肘人工關(guān)節(jié)松動，患者為求進一步治療，經(jīng)門診于2016年3月2日收入本院?；颊呒韧眢w狀況良好，患者入院查體發(fā)現(xiàn)右肘外側(cè)多處陳舊性手術(shù)瘢痕，部分瘢痕局部膚色較白，瘢痕處感覺正常，右肘關(guān)節(jié)活動受限，屈伸活動度：0～75°，內(nèi)外旋受限，右手血運正常，右肩關(guān)節(jié)活動無明顯受限，右手活動正常，右肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)各方向活動肌力Ⅴ級。右前臂尺側(cè)痛覺略減退。左上肢未見異常?；颊哂?016年3月14日在全麻下行“右肘關(guān)節(jié)翻修術(shù)”，術(shù)中見假體周圍有較多黑色組織，予以清除后更換螺栓及聚乙烯襯墊。術(shù)后給予患肢石膏托外固定。于2016年3月18日患者傷口情況穩(wěn)定，遵醫(yī)囑出院。出院后定期隨診復(fù)查。

二、術(shù)前評估與護理

1.術(shù)前評估：評估患者的飲食、睡眠、心理狀況并進行疼痛評分，遵醫(yī)囑協(xié)助醫(yī)師完成右關(guān)節(jié)正側(cè)位、全身骨顯像、各項血液檢查，明確肘關(guān)節(jié)置換假體松動的原因及有無感染征象。對患者進行疼痛評分，從2月份右肘關(guān)節(jié)突然開始疼痛時，患者開始長期定時服用口服止疼藥物，患者術(shù)前視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評分≤3分（服用鎮(zhèn)痛藥物后）；評估患者的日常生活能力評分為100分；評估患者心理狀況，得到患者心里動態(tài)的第一手資料，提供給醫(yī)師，為患者接受醫(yī)師的手術(shù)治療提供良好的條件。

2.心理護理：患者為中年女性，反復(fù)多次手術(shù)對患者心理造成了不小的影響，患者患肢為右側(cè)，需要服用口服鎮(zhèn)痛藥止疼，而且疼痛嚴(yán)重影響患者進行日常生活。患者迫切進行翻修手術(shù)，對手術(shù)預(yù)期希望值很高。很關(guān)心術(shù)后功能的康復(fù)問題。因此在手術(shù)前要向患者詳細(xì)講解手術(shù)的計劃，和主管醫(yī)師進行良好的溝通，給予患者康復(fù)的信心。

3.術(shù)前準(zhǔn)備：完善各種術(shù)前檢查，做好常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，教會患者深呼吸及有效的咳嗽的方法，床上排便、排尿的方法，及肘關(guān)節(jié)的基本功能鍛煉[1］。

三、術(shù)后護理與健康教育

1.一般護理：①體位：手術(shù)后保持患肢于功能位，患肢肘關(guān)節(jié)屈曲60°，石膏托固定。搬運患者時專人托扶患肢，根據(jù)患者需要擺好體位，患肢用軟枕墊高，或用前臂吊帶吊起抬高，平臥位時高于心臟15 cm，以利于消腫，防止靜脈回流障礙，減輕患肢腫脹[2］。②生命體征的觀察：術(shù)后6 h內(nèi)遵醫(yī)囑給予患者心電監(jiān)測，檢測患者血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度的變化，術(shù)后3 d內(nèi)每天3次觀察患者體溫的變化。每日對患者采用VAS評分對患者進行疼痛評估，由于遵醫(yī)囑給予患者術(shù)后局部冷敷和靜脈應(yīng)用NSIAD藥物鎮(zhèn)痛治療，患者術(shù)后6 h開始直至出院時評分均在4分以下。③術(shù)后并發(fā)癥及患肢情況的觀察:肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥有感染、尺神經(jīng)損傷、異位骨化、假體松動等。其中感染是最常見而且很難控制及治療的，因此作為責(zé)任護士應(yīng)密切觀察患者患肢的情況。密切觀察患者患肢末梢的感覺、運動、皮溫及顏色，傾聽患者的主訴；密切觀察患者患肢的腫脹情況，傷口敷料有無滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)滲出應(yīng)及時更換，保持清潔干燥，各項操作無菌技術(shù)，預(yù)防術(shù)后傷口感染[3］。④引流管的護理：密切觀察引流管路是否通常，妥善固定引流管，觀察引流液的顏色，記錄24 h引流液的量，及時報告給醫(yī)師，術(shù)后3 d內(nèi)傷口引流量少于50 ml時協(xié)助醫(yī)師拔出傷口引流管。⑤安全的護理患者：圍手術(shù)期的護理安全是非常重要的，術(shù)后根據(jù)患者的病情變化動態(tài)評估患者各項安全指數(shù)的評分，包括跌倒、壓瘡、管路滑脫等。患者術(shù)后跌倒評分為35分，為低風(fēng)險跌倒人群，但由于患者術(shù)后有輸液治療，對患者也要進行預(yù)防跌倒的健康宣教?；颊咝g(shù)后壓瘡評分為13分，為低壓瘡風(fēng)險，但患者術(shù)后患肢有石膏托固定，每2小時觀察患者患肢腫脹程度、末梢的感覺、顏色及運動情況，避免石膏引起的局部皮膚損傷。

2.功能鍛煉：患者清醒后，應(yīng)以無疼痛、不疲勞為原則，開展功能鍛煉，防止術(shù)后瘢痕攣縮、粘連，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬而使手術(shù)失敗[4］。術(shù)后1周內(nèi)康復(fù)內(nèi)容在醫(yī)院進行，在醫(yī)師的指導(dǎo)下，由護士協(xié)助并指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。術(shù)后第一時間護士應(yīng)觀察尺神經(jīng)功能，協(xié)助患者肘關(guān)節(jié)用三角巾懸吊于胸前，指導(dǎo)患者患肢做重復(fù)簡單掌指關(guān)節(jié)活動，10 min/次，3次/d[5］。術(shù)后1周以后的功能鍛煉內(nèi)容在患者復(fù)查時由醫(yī)師進行指導(dǎo)。內(nèi)容如下：①術(shù)后1個月拆除石膏，開始進行肘關(guān)節(jié)的被動活動，活動范圍以患者能耐受為宜，如果疼痛明顯可酌情在功能鍛煉前服用口服鎮(zhèn)痛藥物。②術(shù)后5～8周主動行肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。主動的肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)宜從小角度開始，逐漸增加角度，亦能耐受疼痛為宜，適當(dāng)增加肌力的訓(xùn)練，但患肢不持重。③術(shù)后9周至術(shù)后半年繼續(xù)患肢功能鍛煉，鼓勵患者日常生活中無痛范圍內(nèi)使用患肢，使功能訓(xùn)練生活化，加快康復(fù)進程，如吃飯、梳頭、系衣扣等。但患肢不能過早持重物，肘部勿過度旋轉(zhuǎn)，以防假體脫位[6］，并且告知患者如有不適隨時就診，定期復(fù)查。

3.健康教育：術(shù)后的健康教育除了包括功能鍛煉方面的內(nèi)容，還包括飲食、休息、睡眠及藥物等方面。對于患者給予量化健康教育，術(shù)后患者飲食方面給予高能量高蛋白清淡易消化飲食，保證充足的睡眠時間，保證睡眠質(zhì)量從而促進術(shù)后的康復(fù)。在患者住院期間給予患者所應(yīng)用藥物的必要宣教，例如止疼藥物的不良反應(yīng)及效果觀察。

四、出院指導(dǎo)

患者出院時除了告知患者辦理出院手續(xù)的各項事宜外應(yīng)著重告知患者：①加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力,食用清淡易消化食物。②指導(dǎo)患者繼續(xù)進行功能鍛煉，但術(shù)后患肢終生禁止持重量大于2.5 kg的重物和劇烈活動。③定時來院復(fù)查，囑其出院后1、3、6、12個月來院復(fù)查，如有不適隨時就診，以后每年復(fù)查1次[7］。

五、術(shù)后隨訪

術(shù)后6個月對患者進行隨訪，患者VAS評分（靜息痛0分，活動后痛2分），已不需要服用鎮(zhèn)痛藥物，日常生活活動能力評分100分，肘關(guān)節(jié)屈伸0～85°，患肢可負(fù)重1.5 kg，患者自述功能恢復(fù)尚可，天氣陰涼時肘關(guān)節(jié)會略腫脹。患者對術(shù)后恢復(fù)滿意。

六、小結(jié)

隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，人工肘關(guān)節(jié)對于復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折患者來說無非是一份福音，但由于各種原因引起的假體失效，會對置換術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。在醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的當(dāng)今，翻修手術(shù)已不再成為醫(yī)學(xué)難題。作為一名護理工作者，應(yīng)該發(fā)揚良好的醫(yī)護合作精神，通過細(xì)心的護理，做到理解患者，充分了解患者病情和心理狀態(tài)，從而取得患者的第一手資料，為醫(yī)師的治療提供重要的依據(jù)，從而促進醫(yī)患關(guān)系的和諧。

[1]吳星, 莊真真, 陳滿麗. 全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理[J］.健康必讀雜志, 2013, 5：201-202.

[2]張嫩閣, 人工肘關(guān)節(jié)置換治療創(chuàng)傷性骨毀損傷患者的護理[J］. 護理學(xué)雜志, 2007, 22（10）:14-16.

[3]田園, 孔祥燕. 反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療陳舊性肩關(guān)節(jié)前脫位伴肩胛盂骨缺損一例報告及護理體會[J/CD］. 中華肩肘外科電子雜志, 2016, 4（2）：118-119.

[4]林秋瓊, 人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理[J］. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊 , 2012, 14（9）：1618-1619.

[5]武曉瑛, 張雪琳, 繆星宇. 圍術(shù)期系統(tǒng)化護理及康復(fù)訓(xùn)練對全肘關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后功能的影響 [J］. 實用臨床醫(yī)藥雜志 , 2015, 19（10）：47-48.

[6]武素艷, 人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)[J］. 康復(fù)保健,2006, 3（32）：153-154.

[7]孔霞, 井雪娥, 駱淑娥. 人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端骨不連的護理[J］. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2010, 16（33）：4042-4043.

2016-11-22）

（本文編輯：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.010

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孔祥燕，Email:kxy1766@163.com

趙思萌,孔祥燕.肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修患者的圍手術(shù)期觀察與護理一例[J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（2）：131-132.