陳建海

·述評(píng)·

肱骨近端骨折內(nèi)固定技術(shù)

陳建海

肱骨近端骨折約占所有骨折的5%[1］，北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科牽頭的國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃課題中，關(guān)節(jié)周圍骨折住院患者的流行病學(xué)資料顯示肱骨近端骨折占13.5%[2］。肱骨近端骨折在年齡上有兩個(gè)高峰：一是30歲左右年輕人，此類患者骨折多為高能量損傷，如車禍傷、墜落傷、運(yùn)動(dòng)損傷；二是60歲以上老年人，尤以老年女性為甚。肱骨近端骨折的發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)急速增加，肱骨近端骨折人群中，60歲以上的患者占70%，且該年齡組的發(fā)病率在近30年內(nèi)增長(zhǎng)了近3倍[3-4］。肱骨近端骨折患者的男女比例為3∶7。肱骨近端骨折與髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、椎體壓縮骨折一樣，是典型的骨質(zhì)疏松性骨折。隨著人口老齡化的日益嚴(yán)重，預(yù)期未來(lái)肱骨近端骨折患者數(shù)量還要增多。骨質(zhì)疏松更容易導(dǎo)致更加粉碎的骨折類型，骨折塊的質(zhì)量更不利于內(nèi)固定的有效實(shí)施。

肱骨近端骨折類型復(fù)雜，治療難度大。骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、患者年齡以及對(duì)生活功能要求等因素都會(huì)影響臨床醫(yī)師的治療選擇。相信在肩肘外科領(lǐng)域，肱骨近端骨折將會(huì)一直是熱點(diǎn)和難點(diǎn)議題。

一、臨床評(píng)估

詳細(xì)詢問(wèn)受傷過(guò)程、既往病史，確定有無(wú)伴隨損傷[5］，年輕患者多是高能量損傷所致，要檢查有無(wú)其他部位受傷，尤其需要確定有無(wú)血管神經(jīng)損傷[6］，常規(guī)檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)，對(duì)于合并脫位的病例還要檢查有無(wú)臂叢神經(jīng)或者腋神經(jīng)損傷。對(duì)老年患者要詢問(wèn)傷前生活狀態(tài)和肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，比如有沒(méi)有慢性肩痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，老年肱骨近端骨折合并肩袖損傷并不罕見(jiàn)，如果計(jì)劃進(jìn)行半肩置換而術(shù)中才發(fā)現(xiàn)巨大不可修復(fù)的肩袖撕裂，手術(shù)必然失敗。對(duì)既往內(nèi)科疾病的評(píng)估非常重要，很多患者日常服用抗凝藥物，術(shù)前及時(shí)更換為短效抗凝藥物有利于術(shù)中減少出血。老年人的肩關(guān)節(jié)脫位要非常注意檢查有無(wú)隱性外科頸骨折，盲目暴力復(fù)位的后果非常嚴(yán)重。應(yīng)該常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列片[6］，包括肩胛骨標(biāo)準(zhǔn)正位（前后位）、側(cè)位及腋位X線片，提倡照肩胛骨側(cè)位片，不提倡照穿胸位，因?yàn)楹笳吆茈y獲得清晰的肱骨近端圖像。老年患者更容易發(fā)生粉碎性肱骨近端骨折，大小結(jié)節(jié)、肱骨頭的骨質(zhì)量對(duì)于決定手術(shù)是內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換非常重要，但目前還沒(méi)有準(zhǔn)確評(píng)估骨質(zhì)疏松的方法。Tingart等[7］通過(guò)測(cè)量肱骨上段皮質(zhì)骨厚度來(lái)預(yù)測(cè)肱骨近端骨質(zhì)疏松程度，有參考價(jià)值但不能作為定量指標(biāo)使用。CT平掃和三維重建對(duì)于評(píng)價(jià)骨折類型和骨折塊的骨質(zhì)量都很有用，建議對(duì)三部分以上的肱骨近端骨折均進(jìn)行CT檢查。對(duì)于傷前肩痛或者高齡的患者預(yù)期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的，建議在術(shù)前檢查中增加核磁檢查，評(píng)估肩袖有無(wú)撕裂。

針對(duì)肱骨近端骨折有多種分型方法，比較有影響的包括 Neer 分型、AO 分型[8］、Hertel分型[9］等。Neer分型是臨床廣為應(yīng)用的分型方法[10］，并于2002年對(duì)該部分骨折添加了新的類型：外翻嵌插型四部分骨折、關(guān)節(jié)面壓縮骨折及肱骨頭劈裂骨折。Neer分型還不足以描述肱骨近端骨折的特點(diǎn)和對(duì)選擇治療方法的影響，因此，肩肘外科醫(yī)師經(jīng)常在Neer分型的基礎(chǔ)上再增加一些描述性詞匯，比如內(nèi)翻嵌插型、內(nèi)翻分離型、外翻嵌插型、外翻分離型等。

肱骨頭缺血性壞死是肱骨近端骨折手術(shù)治療后的常見(jiàn)并發(fā)癥。肱骨頭的血供主要來(lái)自于旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)支和旋肱后動(dòng)脈。Hertel等[9］研究顯示在旋肱前動(dòng)脈損傷的情況下，旋肱后動(dòng)脈可以供應(yīng)全部肱骨頭的血供，他提出的肱骨頭壞死的放射學(xué)預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上得到較為廣泛的認(rèn)可，包括：①骨折線向干骺端延伸＜8 mm；②內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈移位＞2 mm；③解剖頸骨折。術(shù)前分析肱骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)因素，對(duì)于選擇治療方案、向患者談?lì)A(yù)后情況都有重要價(jià)值，建議臨床醫(yī)師采用。

二、肱骨近端骨折的治療

是采用手術(shù)治療，還是選擇非手術(shù)治療，既要考慮骨折分型，更要評(píng)估患者對(duì)功能的需求、身體狀況以及對(duì)治療的依從性。從骨折分型角度講，沒(méi)有明顯移位的骨折，或者復(fù)位后穩(wěn)定的骨折類型適合保守治療。保守治療的主要方法是頸腕吊帶懸吊，早期開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。有明顯移位的不穩(wěn)定骨折需要手術(shù)治療。年輕患者對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求高，常常需要進(jìn)行解剖復(fù)位、內(nèi)固定治療，極少選擇關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對(duì)于老年肱骨近端骨折患者，治療的目的是盡量滿足患者的需求。身體狀況好、對(duì)功能要求高的患者，可以選擇內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換手術(shù)；身體狀況差、對(duì)功能要求低的患者，即便是不穩(wěn)定骨折也可以采用閉合復(fù)位、上臂懸垂石膏制動(dòng)的保守治療，患者往往可以獲得基本無(wú)痛的肩關(guān)節(jié)，但關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有明顯受限。老年患者肩關(guān)節(jié)制動(dòng)不超過(guò)2～3周，在患者可以耐受的前提下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，最大程度減少創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生[11］。

對(duì)于移位、不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，手術(shù)治療是首選的治療方法，手術(shù)方法包括切開(kāi)復(fù)位鎖定接骨板固定、髓內(nèi)釘固定、關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中，肱骨近端解剖鎖定接骨板的出現(xiàn)顯著改善了此類骨折的治療效果，可以說(shuō)是治療肱骨近端骨折應(yīng)用最為廣泛的手段。肱骨近端骨折治療要求解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定，如何通過(guò)鎖定接骨板達(dá)到治療要求下面要詳細(xì)進(jìn)行介紹。

（一）二部分骨折

1.單純大結(jié)節(jié)骨折：對(duì)于單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，如大結(jié)節(jié)移位＞5 mm，需要手術(shù)治療。大結(jié)節(jié)骨折塊向上移位會(huì)導(dǎo)致肩峰下間隙減小，肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生率增高，并影響肩關(guān)節(jié)上舉的活動(dòng)范圍；大結(jié)節(jié)骨折塊向后移位會(huì)導(dǎo)致骨折塊與肩袖表面接觸，容易發(fā)生骨折不愈合，肩袖外旋力量減弱破壞肩關(guān)節(jié)水平面的力偶平衡，肩關(guān)節(jié)功能明顯障礙。移位的大結(jié)節(jié)骨折塊需要解剖復(fù)位并穩(wěn)定固定。手術(shù)入路可采用胸大肌三角肌入路或肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路。在腱骨交界處過(guò)線進(jìn)行牽引，通過(guò)縫線將大結(jié)節(jié)向前拉，同時(shí)外旋肱骨干，即可復(fù)位[12］。如果骨折塊完整，將大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位后使用張力帶或螺釘固定；大的骨折塊也可以通過(guò)鋼板固定。比較困難的情況是患者有明顯的骨質(zhì)疏松，或者大結(jié)節(jié)骨折塊是粉碎性的，可參考肩袖的雙排固定方法進(jìn)行固定。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療中亦具有積極作用。但對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求高，對(duì)于新鮮骨折，鏡下出血較多，影響視野；對(duì)于陳舊性損傷，鏡下不易發(fā)現(xiàn)骨折塊的位置，松解和固定效果不如開(kāi)放手術(shù)有效。因此，關(guān)節(jié)鏡治療大結(jié)節(jié)骨折最佳適應(yīng)證是骨量較小的以肩袖撕裂為主的大結(jié)節(jié)骨折。

2.大結(jié)節(jié)骨折伴肩關(guān)節(jié)前脫位：對(duì)于此類患者在急診復(fù)位前就要詳細(xì)檢查有無(wú)隱性的肱骨外科頸骨折，盲目暴力復(fù)位出現(xiàn)外科頸或者解剖頸骨折的教訓(xùn)非常多。尤其是對(duì)于中老年患者，復(fù)位前進(jìn)行急診CT檢查可以減少漏診。暴力復(fù)位也需要避免，可以在麻醉下輕柔復(fù)位以降低醫(yī)源性骨折的發(fā)生。如果復(fù)位前確定有隱性外科頸骨折，就必須在麻醉后透視下輕柔復(fù)位，甚至先從肱骨干向肱骨頭預(yù)穿克氏針維持，然后再在麻醉下輕柔復(fù)位。

3.單純外科頸骨折：通過(guò)長(zhǎng)頭肌腱的解剖標(biāo)志進(jìn)行復(fù)位，通過(guò)克氏針臨時(shí)固定，正側(cè)位透視糾正頸干角和后傾角度。肱骨近端鎖定接骨板完全勝任此類骨折的固定。鋼板的放置在大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下8 mm左右，術(shù)中透視加直視下肩關(guān)節(jié)活動(dòng)確保沒(méi)有肩峰下撞擊。

（二）三部分骨折

對(duì)于三部分骨折，肱骨頭與骨干、肱骨頭與結(jié)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)都有損傷，手術(shù)復(fù)位的核心步驟是首先恢復(fù)頭干關(guān)系，然后恢復(fù)頭與結(jié)節(jié)的關(guān)系。頭干關(guān)系可以分為內(nèi)翻成角和外翻成角。嵌插性內(nèi)翻成角表現(xiàn)為頭與干在內(nèi)側(cè)嵌插，外側(cè)軟組織鉸鏈往往完整，可以通過(guò)外展肩關(guān)節(jié)獲得內(nèi)翻矯正。非嵌插性內(nèi)翻成角表現(xiàn)為肱骨頭與骨干完全分離，外側(cè)軟組織鉸鏈破裂，導(dǎo)致復(fù)位更加困難。術(shù)中需要在透視下先復(fù)位解剖頸內(nèi)側(cè)，然后通過(guò)牽引小結(jié)節(jié)縫線矯正頭的內(nèi)旋移位，通過(guò)克氏針維持復(fù)位，內(nèi)翻成角小于20°可以接受。解剖鎖定板對(duì)于內(nèi)翻型骨折存在固定強(qiáng)度不足的問(wèn)題，內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損需要支撐，可以選擇的方法比如自體髂骨植入肱骨頭下、異體腓骨髓腔內(nèi)移植等。鎖定接骨板2枚結(jié)構(gòu)螺釘一定要打入頭下軟骨下骨內(nèi)以增強(qiáng)內(nèi)側(cè)支撐強(qiáng)度。外翻嵌插型骨折特點(diǎn)是肱骨頭外翻與骨干外側(cè)嵌插，結(jié)節(jié)與骨干對(duì)線正常，內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈往往完整，復(fù)位比較容易，可以通過(guò)向上翹撥前外側(cè)肱骨頭獲得復(fù)位，還可以在肱骨頭下進(jìn)行頂棒復(fù)位。外翻移位型骨折伴有內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈斷裂，肱骨頭不穩(wěn)定，需要先復(fù)位內(nèi)側(cè)骨距，克氏針維持復(fù)位，最后復(fù)位結(jié)節(jié)骨折塊。結(jié)節(jié)復(fù)位方法同大結(jié)節(jié)骨折。如結(jié)節(jié)愈合不良將對(duì)肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大影響[13］。外翻型骨折是進(jìn)行外側(cè)鎖定接骨板支撐固定的骨折類型，但也要確保內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有良好的支撐。

（三）四部分骨折

對(duì)于四部分骨折而言，手術(shù)治療預(yù)后較其他類型差。遠(yuǎn)期肱骨頭塌陷、肱骨頭壞死的幾率較高。對(duì)于骨質(zhì)較好、骨折粉碎程度較輕的患者仍然嘗試采用骨折復(fù)位后板釘固定，骨折復(fù)位難度大于三部分骨折，最大困難是如何恢復(fù)頭與干的關(guān)系，肱骨頭在解剖頸水平骨折，常常有明顯的旋轉(zhuǎn)移位，可以通過(guò)與大小結(jié)節(jié)骨折線進(jìn)行比對(duì)來(lái)確定肱骨頭的旋轉(zhuǎn)位置。保持頭內(nèi)側(cè)與骨干內(nèi)側(cè)的接觸，克氏針固定，再通過(guò)結(jié)節(jié)間溝作為解剖標(biāo)志復(fù)位大小結(jié)節(jié)，通過(guò)大結(jié)節(jié)的高度來(lái)進(jìn)一步糾正頸干角，最終通過(guò)克氏針固定住肱骨頭與骨干，縫線牽引復(fù)位大結(jié)節(jié)，安放解剖鎖定板，進(jìn)行骨折最終固定。如果能夠?qū)λ牟糠止钦圻M(jìn)行解剖復(fù)位，術(shù)后功能要明顯優(yōu)于保守治療。術(shù)后肩關(guān)節(jié)中立位制動(dòng)有利于中和內(nèi)旋肌與大結(jié)節(jié)外旋肌的拮抗效應(yīng)[12］。

肱骨近端骨折的治療方法多樣，需要根據(jù)骨折類型選擇合適的復(fù)位技術(shù)[14］，依次恢復(fù)頭干關(guān)系和結(jié)節(jié)關(guān)系，對(duì)于內(nèi)側(cè)骨缺損和頭下骨缺損進(jìn)行支撐植骨可以改善解剖鎖定板固定效果。

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2017-04-10）

（本文編輯：胡桂英）

10. 3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.001

教育部創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（IRT1201）；衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)（201002014）

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

陳建海，Email:shoulderchen@foxmail.com

陳建海.肱骨近端骨折內(nèi)固定技術(shù)[J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（2）：81-83.