季長(zhǎng)高 畢靚?

腦卒中伴偏癱患者健側(cè)膝關(guān)節(jié)病變作人工關(guān)節(jié)置換的護(hù)理

季長(zhǎng)高 畢靚?

目的 探討并總結(jié)偏癱患者健側(cè)進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 分析1例偏癱行健側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，并根據(jù)具體情況制定周密的圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃。結(jié)果 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，活動(dòng)度0°～100°；住院期間無并發(fā)癥發(fā)生且順利出院。結(jié)論 偏癱患者健側(cè)進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)的臨床效果顯著，不僅可促進(jìn)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高手術(shù)效果，更可最大限度的提高患者的生活質(zhì)量。

腦卒中 膝關(guān)節(jié)置換 護(hù)理

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的三大疾病之一，近年腦卒中患者有低齡化且發(fā)病率逐年增高趨勢(shì)［1］。腦卒中患者50%～70%遺留嚴(yán)重的殘疾［2］，多伴有偏癱，日常生活明顯受限。對(duì)于此類患者健側(cè)肢體功能尤其重要。若健側(cè)膝關(guān)節(jié)存在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)功能障礙，有可能直接導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存率。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的重要方法，能顯著提高患者的生存質(zhì)量［3］。目前國(guó)內(nèi)鮮有腦卒中患者健側(cè)病變膝關(guān)節(jié)置換的相關(guān)報(bào)道，2015年1月本院收治1例腦卒中后遺癥健側(cè)行人工病變膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，圍手術(shù)期?？谱o(hù)理得當(dāng)，獲得良好功能，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女性，63歲，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）29，右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后10年，疼痛2年入院，既往陳舊性腦梗塞伴偏癱2年，高血壓病15年，查體見左側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，右膝屈膝畸形，外翻15°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)20°～90°，入院膝關(guān)節(jié)評(píng)分表（KSS）評(píng)分55分。入院后對(duì)患者進(jìn)行一般情況評(píng)估，完善各項(xiàng)檢查，積極控制基礎(chǔ)疾病。

1.2 治療效果 患者未出現(xiàn)壓瘡、下肢靜脈血栓形成、傷口不愈合、假體周圍骨折等并發(fā)癥，術(shù)后第3天開始在支具保護(hù)下下地活動(dòng)。術(shù)后第7天順利出院。術(shù)后6個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～120°，KSS評(píng)分75分。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：護(hù)士將手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施、術(shù)后恢復(fù)過程、功能鍛煉的必要性及方法等向患者解釋清楚，解除其心理顧慮，取得配合。（2）全身狀況評(píng)估及護(hù)理：全身狀況綜合評(píng)估包括基礎(chǔ)病情況、血壓、血糖水平等。鼓勵(lì)患者入院采用高蛋白飲食，術(shù)前24h清淡飲食。神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診予以相應(yīng)?？圃\治及護(hù)理指導(dǎo)。（3）術(shù)前指導(dǎo)及護(hù)理：術(shù)前注意患者全身和局部皮膚清潔，患者翻身及偏癱側(cè)肢體擺放，避免褥瘡形成。指導(dǎo)鼓勵(lì)患者行深呼吸、咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)肺部功能，減少肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者床上大、小便姿勢(shì)。指導(dǎo)患者健側(cè)肢體行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌功能練習(xí)、直腿抬高等練習(xí)，告知患者家屬行偏癱側(cè)肢體的按摩及肌肉功能鍛煉的方法。指導(dǎo)患者行床上體位變更、下床姿勢(shì)、行走輔助、預(yù)防跌倒等相關(guān)功能鍛煉。（4）下肢靜脈血栓的預(yù)防：偏癱、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）均為下肢靜脈血栓形成的高危因素，術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓（DVT）幾率可高達(dá)40%～80%，給予抗凝藥物預(yù)防治療后的發(fā)生率亦＞10%［4］?；颊咦匀朐浩鸺唇o予低分子肝素和足底泵等預(yù)防血栓治療措施。針對(duì)本例患者術(shù)后初期可能面臨雙下肢活動(dòng)不利情況，首先明確告知患者可能碰到的困難及解決方法，術(shù)前予以針對(duì)性訓(xùn)練，制定詳盡的康復(fù)規(guī)劃，避免跌倒等不良事件的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）病情觀察：患者腰麻術(shù)后返回病房，予以心理安慰，指導(dǎo)患者家屬與患者適量溝通交流，消除患者恐懼心理，增強(qiáng)患者信心。術(shù)后24h內(nèi)多功能心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽和度，觀察并記錄患者神志、尿量、傷口引流情況，評(píng)估病情變化。（2）肺部并發(fā)癥的預(yù)防：給予霧化吸入，術(shù)后第2天即在床上適當(dāng)坐起，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行咳嗽及深呼吸，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)肺部功能，減少肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。定時(shí)改變體位，進(jìn)食時(shí)側(cè)臥或坐位，進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)使用吸管，避免嗆咳誤吸。（3）肢體護(hù)理：患者一般取平臥位，健側(cè)肢體（行手術(shù)側(cè)肢體）足踝至膝關(guān)節(jié)以上用彈力繃帶輕微加壓包扎。患肢下方墊軟枕，抬高20°～30°，低溫砂袋1kg置于膝關(guān)節(jié)上方壓迫24h，以利于膝關(guān)節(jié)處維持在伸直位，同時(shí)減少出血，減輕腫脹。嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)、感覺、皮溫、運(yùn)動(dòng)情況。注意有無下肢靜脈栓塞、骨筋膜室綜合征、腓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，妥善安置引流管，勿扭曲、打折、受壓，確保引流通暢。注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，床邊交接班并做好記錄。引流量＜50ml，醫(yī)護(hù)評(píng)估后拔除引流管。合理使用抗生素，使用封閉常壓引流瓶，減少更換頻次，保持敷料清潔干燥，避免傷口感染?；颊呓?cè)臥位時(shí)，按偏癱良肢位擺放，將患腿稍屈髖、屈膝墊起。偏癱側(cè)間隔2h左右予以按摩、被動(dòng)屈伸活動(dòng)。觀察并記錄肢體血運(yùn)情況。（4）疼痛管理：參考本科無痛病房護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，密切觀察病情變化，應(yīng)用疼痛量表，評(píng)估疼痛的部位及性質(zhì)。抬高患肢以減輕疼痛及腫脹，減少疼痛刺激，術(shù)后3d使用股神經(jīng)阻滯及外周靜脈止痛泵，根據(jù)疼痛評(píng)分予以階梯鎮(zhèn)痛治療，維持疼痛評(píng)分3～6分，有利于患者配合進(jìn)行功能鍛煉。

2.3 康復(fù)鍛煉 患者健側(cè)患側(cè)肢體同時(shí)進(jìn)行下肢的功能鍛煉。健側(cè)進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，患側(cè)進(jìn)行被動(dòng)鍛煉。偏癱肢體主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)模式的異常，應(yīng)減輕或避免加重其異常的共同運(yùn)動(dòng)模式；主要任務(wù)是維持下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度，保持肌肉肌力［5］。（1）踝泵運(yùn)動(dòng)：從患者麻醉恢復(fù)后即開始進(jìn)行，即通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，像泵一樣促進(jìn)下肢血液循環(huán)和淋巴回流。方法：患者躺或坐床上，下肢伸展大腿放松，緩慢勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時(shí)保持10s，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時(shí)保持10s，然后放松，300次/d。（2）股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)等長(zhǎng)收縮鍛煉股四頭肌，進(jìn)一步伸直膝關(guān)節(jié)，保持5～10s，3組/d，30次/組，以保持術(shù)后股四頭肌肌力。（3）直腿抬高鍛煉：先用力使足背伸，繃緊股四頭肌，盡量伸直膝關(guān)節(jié)，抬高下肢（距床面30°～45°）保持5～10s，3組/d，30次/組。（4）足跟滑動(dòng)屈膝鍛煉：患者平臥位保持足跟在床上滑動(dòng)，盡量屈曲膝關(guān)節(jié)，在最大曲度上保持5～10s，然后伸直膝關(guān)節(jié)。（5）坐位屈膝、抬腿鍛煉：患者坐于床邊或椅上，借助重力及主動(dòng)伸、屈膝，使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)0°～90°，在膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)結(jié)合直腿抬高鍛煉，以提高股四頭肌和腘繩肌肌力，改善肌肉協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2.4 行走練習(xí)恢復(fù)正常步態(tài) 此患者為偏癱患者無法使用助行器進(jìn)行訓(xùn)練，只可利用扶手、手杖進(jìn)行行走練習(xí)，在完善以上康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上，評(píng)估患者股四頭肌肌力及跌倒風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者正確使用扶手助力協(xié)調(diào)身體進(jìn)行行走。（1）起床及下地指導(dǎo)：結(jié)合本科成熟膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理流程，結(jié)合患者實(shí)際病情，予以指導(dǎo)起床5步法，先逐漸搖高床頭至能在床上坐起。身體移至床邊雙腿下垂，坐5min。由他人攙扶站于床旁，休息5min。由他人協(xié)助在床旁行走，緩慢移動(dòng)。根據(jù)自身情況逐漸脫離他人攙扶。在此過程中出現(xiàn)頭暈、黑蒙、出虛汗等癥狀立即停止動(dòng)作返回床上休息，護(hù)士觀察病情，必要時(shí)醫(yī)護(hù)配合予以進(jìn)一步診療，保障患者安全。（2）站立訓(xùn)練：根據(jù)患者的情況，利用扶手、手杖進(jìn)行站立、重心轉(zhuǎn)移、單足支撐、原地踏步或跨步練習(xí)等，為步行練習(xí)做準(zhǔn)備。（3）行走訓(xùn)練：手杖三點(diǎn)步行：患者使用手杖時(shí)先伸出手杖，再邁偏癱側(cè)足，最后邁置換側(cè)足。手杖二點(diǎn)步行：手杖和患足同時(shí)伸出并支撐體重，再邁出置換側(cè)足。手杖與偏癱側(cè)足為一點(diǎn)，置換側(cè)足為一點(diǎn)，交替支撐體重。

2.5 出院指導(dǎo) 告知患者適當(dāng)?shù)男菹⑴c運(yùn)動(dòng)，漸進(jìn)性增加活動(dòng)量，避免過勞。運(yùn)動(dòng)后應(yīng)適當(dāng)休息，使關(guān)節(jié)在正常的姿勢(shì)下盡量放松，保持理想體重，以減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。日?；顒?dòng)應(yīng)避免膝關(guān)節(jié)的過度負(fù)擔(dān)，以減少關(guān)節(jié)磨損的機(jī)會(huì)。如果有下列情況時(shí)應(yīng)立即復(fù)診：傷口紅腫有分泌物時(shí)；疼痛加劇時(shí)；膝關(guān)節(jié)受傷并造成走路困難時(shí)。術(shù)后每1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行復(fù)診，了解患者置換關(guān)節(jié)的功能。出院后繼續(xù)功能鍛煉。

3 討論

本例患者術(shù)后第7天出院，出院時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度90°～100°。術(shù)后患者佩戴下肢支具2個(gè)月，3個(gè)月患者復(fù)診，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度110°～120°，可獨(dú)立下2樓活動(dòng)，拄手杖行走自如?；颊呶闯霈F(xiàn)傷口感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥及壓瘡、跌倒等護(hù)理不良事件出現(xiàn)，目前予以患者持續(xù)隨訪及康復(fù)指導(dǎo)。隨著現(xiàn)代生活水平的提高及平均壽命的延長(zhǎng)，社會(huì)逐漸進(jìn)入老齡化，腦卒中患者越來越多［6］，腦卒中致偏癱患者健側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者也會(huì)越來越多。人們對(duì)自身疾病的重視及對(duì)高質(zhì)量生活的要求，健側(cè)行膝關(guān)節(jié)置換的患者會(huì)逐漸增多。對(duì)于本例患者術(shù)前進(jìn)行前期的訓(xùn)練、指導(dǎo)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理、宣教、督促訓(xùn)練，護(hù)理過程中護(hù)理人員需掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理知識(shí)，針對(duì)患者的具體情況制定周密的護(hù)理計(jì)劃。通過心理護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、鼓勵(lì)患者主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。這些護(hù)理、康復(fù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)此類疾病患者的診療有指導(dǎo)和借鑒意義。

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［3］ 徐輝.全膝關(guān)節(jié)置換在膝關(guān)節(jié)重建中的應(yīng)用及技術(shù)要求.中華損傷與修復(fù)雜志:電子版,2013,8(5):458-460.

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［5］ 洪秋芹,張?zhí)K莉,王雪梅.偏癱后患側(cè)股骨頸骨折行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的圍手術(shù)期護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士,2010,7 :28.

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Objective To study and summarize perioperative nursing experience of the hemiplegia patients underwent contralateral total knee arthroplasty. Methods Analysing 1 case of hemiplegia admitted in our department underwent contralateral total knee replacement，individual perioperative nursing care plan was made. Results The patients got a well function after total knee arthroplasty，with ROM 0-100°；no complications were found and discharged smoothly. Conclusions Perioperative nursing intervention of the hemiplegia patients after contralateral total knee arthroplasty is significant.Individual nursing care not only can promote the function recovery of knee joint and improve the effect of the operation，but also improve the maximum quality of life.

Stroke Knee Replacement Nursing

100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科

*通信作者