王夢甜 童 彬 周 明 楊喜群

保留主動脈瓣主動脈根部置換手術(shù)的護(hù)理配合

王夢甜 童 彬 周 明 楊喜群*

目的 探討保留主動脈瓣主動脈根部置換術(shù)（David手術(shù)）的護(hù)理配合。方法 對實行保留主動脈瓣David手術(shù)的18例手術(shù)患者術(shù)前采取醫(yī)護(hù)患聯(lián)合互動式了解病情，并告知手術(shù)過程和方式。積極準(zhǔn)備該手術(shù)特殊器械、儀器及特殊物品。手術(shù)過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。了解主刀醫(yī)生特殊需求，緊密配合手術(shù)醫(yī)生。結(jié)果 手術(shù)順利，全組無手術(shù)或住院死亡。結(jié)論 術(shù)前多部門聯(lián)合充分討論患者的病情及手術(shù)步驟是保證手術(shù)順利完成和患者安全的前提。

主動脈瘤 保留主動脈瓣 主動脈根部置換手術(shù) 護(hù)理配合

主動脈根部瘤是一種嚴(yán)重的心血管疾病，目前以復(fù)合帶瓣血管置換升主動脈和主動脈瓣，左右冠狀動脈旁路移植手術(shù)為主要手術(shù)方式，即Bentall手術(shù)。使嚴(yán)重的主動脈根部病變?nèi)〉昧溯^好的近期效果，但患者仍將面對機(jī)械瓣抗凝及生物瓣使用年限有限等相關(guān)問題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加腦血管意外風(fēng)險，面臨二次換瓣可能。隨著人們對主動脈瓣和主動脈根部解剖及生理特點(diǎn)的進(jìn)一步認(rèn)識，保留主動脈瓣的主動脈根部置換術(shù)（David手術(shù)）技術(shù)有了較大的發(fā)展?；颊咝g(shù)后無需抗凝，生活質(zhì)量有了大幅的提高［1］，最大程度地避免了血栓等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。本科于2014年4月至2016年6月共施行18例David手術(shù)。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年6月住院治療的18例患者，其中男11例，女7例；年齡56~78歲，平均年齡（60.2±10.6）歲。常規(guī)B超、CT、MR等影像學(xué)檢查結(jié)合臨床診斷為主動脈夾層12例，升主動脈瘤6例。術(shù)前超聲心動圖提示：主動脈瓣中-重度反流。

1.2 手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合全身麻醉方式，安置患者平臥位，胸部抬高10cm。取正中切口，縱劈胸骨。肝素化后常規(guī)建立體外循環(huán)。橫形切開主動脈根部，經(jīng)評估符合David手術(shù)適應(yīng)癥［3］，決定實施手術(shù)。剪除病變主動脈，保留附著于主動脈瓣環(huán)的主動脈壁，測量后選擇合適人工血管，沿主動脈瓣環(huán)褥式縫合固定人工血管；將主動脈根部及人工血管連續(xù)縫合；測試檢查瓣葉開閉情況，無明顯狹窄及關(guān)閉不全。游離左右冠狀動脈開口，移植至相對應(yīng)的人工血管處。遠(yuǎn)端升主動脈對接合適人工血管，再將兩根人工血管對接，4-0prolene連續(xù)縫合，人工血管中部帶墊片褥式縫合1針，插入倒吸管，開放主動脈。復(fù)溫，改頭低位，倒吸排氣，心臟自動復(fù)跳，為竇性心律，縫起搏導(dǎo)線，待循環(huán)穩(wěn)定后，撤除體外循環(huán)。嚴(yán)密止血，清點(diǎn)器械紗布縫針無誤，關(guān)胸。

1.3 結(jié)果 全組無手術(shù)或住院死亡病例。轉(zhuǎn)機(jī)時間（238±39）min，阻斷時間（198±30）min，術(shù)中自體血輸注200~400ml，血小板6~12U，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，呼吸機(jī)使用時間36~48h，ICU停留1~4d后轉(zhuǎn)胸外科普通病房。術(shù)后復(fù)查超聲心動圖提示：主動脈瓣反流程度均明顯減輕，為微少量反流或無反流，術(shù)后7~15d順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前訪視：由于病情復(fù)雜，手術(shù)涉及大血管，操作難度大，患者難免會產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。手術(shù)前1d巡回護(hù)士與洗手護(hù)士聯(lián)合手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和專家一起訪視患者。訪視前，患者對于手術(shù)方式的選擇，手術(shù)的成功率，及手術(shù)預(yù)后存在疑慮，深感不安。參加手術(shù)人員與患者及其家屬，一同至示范教室，由主刀醫(yī)生和助手一起以幻燈形式和實物心臟模具向患者講解以前該手術(shù)的成功案例；目前該患者擬定的手術(shù)方式，手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后。同時，手術(shù)室護(hù)士也向患者和家屬作了自我介紹，也講解手術(shù)室基本工作流程、術(shù)中體位、麻醉前需要患者一起配合的關(guān)注點(diǎn)。麻醉醫(yī)生介紹了麻醉方式，麻醉前的準(zhǔn)備工作以及麻醉時可能會發(fā)生的一些關(guān)注點(diǎn)，同時也說明了手術(shù)結(jié)束后麻醉對后期的影響和疼痛治療方案。醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬三方共同參與，對手術(shù)前后進(jìn)行了全方位的分析，滿足了患者的主動決策意愿，讓患者感受到手術(shù)團(tuán)隊對自身的尊重。訪視過程，氣氛活躍，訪視后期，患者及其家屬增強(qiáng)了對手術(shù)團(tuán)隊的信任感，同時明確了不同手術(shù)的方式及療效，且能準(zhǔn)確說出手術(shù)室的工作流程、及禁食禁飲等術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容。（2）物品準(zhǔn)備：根據(jù)主刀醫(yī)生特殊需求卡積極做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，同時再根據(jù)術(shù)前1d的醫(yī)護(hù)患互動討論和該患者的體重等相關(guān)指標(biāo)準(zhǔn)備特殊物品，對臨時增加的器械和物品打包后送供應(yīng)室進(jìn)行相應(yīng)的滅菌，滅菌后送手術(shù)室備用。無菌物品如不同型號的人工血管，血管特殊縫線仔細(xì)查對等高值耗材應(yīng)仔細(xì)檢查備貨有無齊全，是否在有效期內(nèi)，確認(rèn)包裝是否完好，有無破損，分類整理后放入手術(shù)室備用。

2.2 術(shù)中配合 （1）術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則：將該手術(shù)安排在百級層流手術(shù)間，術(shù)前1h開啟高凈化，巡回護(hù)士用一次性無菌濕巾紙做好術(shù)前晨間擦灰，保證環(huán)境潔凈。敷料均為心臟專用的一次性敷料。醫(yī)護(hù)人員上臺前帽子均戴兩個，將所有的毛發(fā)全部遮蓋，術(shù)中手術(shù)時間>4h均更換無菌手套。術(shù)中嚴(yán)格限制參觀人員，除手術(shù)組人員外，其余人員不得入內(nèi)。盡量預(yù)防感染發(fā)生，避免給患者帶來生理和心理的痛苦。消毒鋪巾：外科洗手后穿好無菌手術(shù)衣戴無菌手套消毒鋪巾。消毒范圍：上至下頜骨，下至足趾，兩側(cè)至腋中線水平。雙足無菌開刀巾包裹，一次性手術(shù)蓋單墊于腿下，中單對折鋪于兩側(cè)，會陰部開刀巾遮蓋，一次性心臟專用大洞巾粘貼覆蓋患者，頭端掛起，3M抗菌薄膜粘貼覆蓋暴露部位?？股氐氖褂茫焊鶕?jù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的原則，術(shù)前0.5h靜脈滴注抗生素，30min內(nèi)滴完。在初劑量后，給藥1次/4~6h，必須使血液和組織中的藥物維持有效濃度（MIC）以預(yù)防病原菌繁殖［4］。術(shù)前預(yù)計手術(shù)總時間為5~8h，故術(shù)前準(zhǔn)備兩份抗生素，手術(shù)開始4h后追加第二次抗生素。（2）術(shù)中體溫保護(hù)：室溫的調(diào)節(jié)：術(shù)前室溫調(diào)節(jié)至24℃，使用加溫蓋毯，為患者保暖，增加患者舒適感。手術(shù)開始后，根據(jù)手術(shù)要求，將室溫調(diào)節(jié)至19℃，協(xié)助降溫，將患者核心體溫維持于30℃~32℃，減少組織氧耗?；謴?fù)循環(huán)后，室溫恢復(fù)至24℃，有利于患者恢復(fù)術(shù)前體溫。術(shù)中使用水溫毯，控制患者體溫。留置導(dǎo)尿后放置肛溫探頭，全程監(jiān)測體溫變化。主動脈阻斷后維持肛溫于30℃~32℃。撤機(jī)前，待直腸溫度恢復(fù)至35.5℃時，減流量，逐步停機(jī)?；謴?fù)循環(huán)后，體溫逐漸恢復(fù)至>36℃水平，避免低體溫導(dǎo)致的凝血功能減退、蘇醒延遲、循環(huán)阻力增加等不良影響［5］。（3）靜脈建立和體液管理：術(shù)前用16#留置針在左手肘正中靜脈建立外周靜脈，緊密連接針?biāo)ㄅc輸血器接頭，妥善固定。麻醉插管后，消毒鋪巾，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)（4腔）。外周靜脈與中心靜脈的通暢有助于術(shù)中快速輸液、麻醉用藥、輸血、測定中心靜脈壓等。急性等容性血液稀釋（ANH）200~400ml，手術(shù)前采集自體血，同時輸注等容量的外源性液體使血液稀釋，術(shù)中必要時將采集的自體血回輸體內(nèi)，以達(dá)到減少輸異體血的目的。體外循環(huán)撤除前，魚精蛋白拮抗肝素后，三路液體通路及時同步輸入凝血酶原復(fù)合物400IU、纖維蛋白原1.0g及自體血，促進(jìn)患者抗凝功能恢復(fù)。觀察記錄尿量，轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流中、超濾液和停機(jī)后尿量，記錄并判斷腎功能良好。（4）心肌保護(hù)：采用4頭灌注管，左右冠同時灌注，灌注量時間為15min/次。充分灌注，保護(hù)心肌功能。在切口邊緣術(shù)者置入一硅膠胃管，作為CO2吹氣管路，拔除導(dǎo)絲，7號絲線固定，升主動脈阻斷，主動脈根部灌注停跳液時，調(diào)節(jié)CO2流量2L/min，術(shù)中持續(xù)充溢。開放主動脈后，改頭低腳高位，心臟排氣復(fù)跳。術(shù)中食道超聲檢查顯示，心臟內(nèi)無多余氣體殘留。大量的臨床研究證實了二氧化碳充溢技術(shù)安全經(jīng)濟(jì)，有良好的排氣效果，減少微氣栓，對血液動力學(xué)穩(wěn)定無影響，也不影響對后期的神經(jīng)認(rèn)知功能。

3 討論

David手術(shù)保留了自身的主動脈瓣，避免了人工瓣膜置換引起的相關(guān)問題，對于升主動脈擴(kuò)張合并主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，是個較佳選擇。另外，此類患者術(shù)前均進(jìn)行了多部門聯(lián)合討論，深入了解患者的病情，進(jìn)一步熟悉手術(shù)步驟，了解術(shù)中關(guān)注點(diǎn)，增進(jìn)每個科室之間的緊密合作。18例患者經(jīng)團(tuán)隊精誠合作均治愈出院，術(shù)后隨訪患者均非常滿意。

［1］ 張奕,楊李娜.298例心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療的安全性探討. 中國醫(yī)院用藥評價與分析,2014,14(10):930-932.

［2］ David Li Zhang,Jay Lozier,Richard Chang,et al.Case study and review:treatment of tricuspid prosthetic valve thrombosis.Int J Cardiol,2012,162(1):14-19.

［3］ 涂俊,徐建軍.保留瓣膜的主動脈根部置換術(shù)的研究進(jìn)展.廣東醫(yī)學(xué),2014,35(13):2135-2137.

［4］ 粟治勝,張國秀.抗生素在外科手術(shù)中的合理預(yù)防性應(yīng)用探討.中國中醫(yī)藥咨詢,2011,3(20):362.

［5］ 魏海燕,史宏偉.心臟手術(shù)期間膀胱內(nèi)測溫的意義.實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(16):2658.

Objective To summarize the nurse-surgeon cooperation in valve sparing aortic root replacement（David）surgery. Methods 18 patients were scheduled for David surgery. The disease，surgical procedure and method were fully talked between medical staff and patients preoperatively. The special surgical instruments，equipments and the other special items were prepared. Strict compliance with the principle of aseptic technique during the surgery. The nurses should try to actively acquire the special needs and cooperation from the surgeons. Results The operation was successful，and all patients had no death in hospital. Conclusion The preoperative multidisciplinary consultation and surgical procedure are the key points for the successful surgery and patient safety.

Aortic Aneurysm Valve sparing Aortic root replacement surgeries Nursing Cooperation

310014 浙江省人民醫(yī)院

*通信作者