胡國(guó)梁 蔡 潔

彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在診斷肺動(dòng)脈栓塞中的價(jià)值

胡國(guó)梁 蔡 潔

目的 探討彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用價(jià)值。方法 臨床經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、核素肺動(dòng)脈灌注掃描、肺動(dòng)脈造影及部分手術(shù)證實(shí)肺動(dòng)脈栓塞患者68例，行經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查及下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，觀察右心及肺動(dòng)脈及其分支血栓回聲及右心結(jié)構(gòu)和功能狀況、三尖瓣反流程度及肺動(dòng)脈壓以及下肢深靜脈有無(wú)血栓栓塞。結(jié)果 68例患者中超聲心動(dòng)圖檢出肺動(dòng)脈內(nèi)血栓直接征象9例，其余患者可見(jiàn)右心擴(kuò)大、右室壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、肺動(dòng)脈內(nèi)徑改變及下腔靜脈呼吸變化率減小等相關(guān)間接征象改變。結(jié)論 超聲心動(dòng)圖在診斷肺動(dòng)脈栓塞中具有重要的臨床意義，以提高其診斷的敏感性和特異性，在診斷肺栓塞溶栓治療療效觀察中具有重要意義。

超聲心動(dòng)圖 肺動(dòng)脈栓塞 診斷

肺動(dòng)脈栓塞是指各種栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支所引起肺循環(huán)的一種臨床綜合征，是一種常見(jiàn)、多發(fā)、病死率較高的疾病，以往臨床對(duì)于此病的準(zhǔn)確診斷比較困難，經(jīng)常發(fā)生漏診和誤診。及時(shí)診斷和治療是降低病死率的關(guān)鍵。本文探討彩色多普勒超聲檢查對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年11月至2016年6月本院肺動(dòng)脈栓塞患者68例，其中男45例，女23例；年齡25~83歲，平均（51.6±18.7）歲；住院天數(shù)5~23d，平均（11.3±4.5）d?；颊咴屑膊楦哐獕?、呼吸衰竭、骨折、腫瘤術(shù)后及患有上下肢深靜脈血栓等。臨床表現(xiàn)為活動(dòng)后心慌、氣短、全身乏力，胸悶、咳嗽、咯血、呼吸困難等。所有患者均經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、核素肺動(dòng)脈灌注掃描、肺動(dòng)脈造影、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖檢查證實(shí)，并作溶栓及部分手術(shù)治療。均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖及下肢靜脈超聲檢查。

1.2 方法 采用SIEMENS S2000及Philips IE33彩色多普勒檢查顯像儀，探頭頻率2.5~3.5MHz?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，取左室長(zhǎng)軸、心尖四腔心、大動(dòng)脈短軸、心室短軸及劍下四腔心等切面，重點(diǎn)觀察右心內(nèi)徑的變化和功能狀況，室間隔和右室壁的運(yùn)動(dòng)情況，觀察下腔靜脈、右心房、右心室、主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈分支處是否有血栓回聲，用彩色多普勒觀察三尖瓣反流量，測(cè)量其三尖瓣反流速度，估測(cè)其肺動(dòng)脈壓力。隨后檢查患者下肢深靜脈，觀察有無(wú)血栓、血栓回聲、形態(tài)和部位。超聲心動(dòng)圖有異?；颊邇?nèi)科溶栓治療及外科手術(shù)治療后復(fù)查，觀察治療后血栓，右心功能和肺動(dòng)脈壓的變化。

2 結(jié)果

本組68例患者中彩色多普勒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)正常 7例，異常61例，經(jīng)CTPA及肺動(dòng)脈造影檢查證實(shí)的39例患者中超聲檢出肺動(dòng)脈內(nèi)血栓直接征象9例，其余可見(jiàn)右心擴(kuò)大、右室壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、肺動(dòng)脈內(nèi)徑改變及下腔靜脈呼吸變化率減小等一些間接征象改變。超聲心動(dòng)圖直接檢出的肺動(dòng)脈血栓的9例患者均有上述一些間接征象改變，其中有7例經(jīng)手術(shù)治療，病理檢查均為血栓組織，其余61例患者經(jīng)臨床溶栓治療。手術(shù)患者術(shù)后2~7d復(fù)查其相關(guān)間接征象明顯改善。溶栓治療中5例患者因并發(fā)多臟器功能衰竭等原因而死亡，其余56例患者48h復(fù)查患者的血栓均有不同程度的縮小，溶栓1周后復(fù)查顯示肺動(dòng)脈內(nèi)未見(jiàn)血栓回聲。溶栓48h后49例右心擴(kuò)大，31例有明顯改善，57例肺動(dòng)脈壓力增高及三尖瓣反流患者有39例恢復(fù)正常，43例下腔靜脈呼吸率減少患者中有27例恢復(fù)正常，溶栓1周后，所有患者右心系統(tǒng)異?；净謴?fù)正常。另外68例患者中檢出下肢深靜脈血栓37例。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈和/或其分支，進(jìn)而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其原因以肺動(dòng)脈血栓栓塞最為常見(jiàn)。在心血管疾病中，其靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，居第3位［1］。肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)具有多樣性，差異較大。一些急性肺動(dòng)脈栓塞的臨床上具有典型的“肺動(dòng)脈栓塞的三聯(lián)征”：呼吸困難、咯血、胸痛。有時(shí)常誤診為其他的心、肺、腦血管疾病，有較高的誤診率及漏診率，歐美國(guó)家對(duì)其肺栓塞的漏、誤診率為70%，我國(guó)則遠(yuǎn)在其之上。肺動(dòng)脈栓塞患者部分有明確的誘發(fā)因素，如雙下肢深靜脈血栓，腫瘤切除術(shù)后、長(zhǎng)期臥床及高血壓等，也有患者無(wú)明確的誘發(fā)因素。肺動(dòng)脈栓塞的早期診斷和及時(shí)治療對(duì)降低病死率有重要作用。超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈栓塞中的主要作用在于直接檢出右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，及對(duì)右心系統(tǒng)解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變等一些間接征象進(jìn)行檢測(cè)分析從而推斷出肺動(dòng)脈栓塞的診斷。并有助于同主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性心肌梗死、室間隔穿孔、心包填塞等心血管急癥相鑒別。

本資料資料顯示，超聲可以對(duì)部分中心性的肺動(dòng)脈栓塞通過(guò)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓直接征象作出明確診斷，但其肺血栓在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖中的發(fā)現(xiàn)率仍較低，其原因有以下幾個(gè)方面：（1）肺動(dòng)脈血栓位于肺動(dòng)脈周?chē)种?。?）新鮮血栓回聲較低不易顯示。（3）機(jī)化血栓與其旁血管壁之間融合。（4）超聲診斷儀圖像質(zhì)量較差。另外報(bào)道在應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖能明顯提高對(duì)肺動(dòng)脈及分支內(nèi)的血栓檢出率，可以達(dá)70%左右［2］。但一些危重病的患者檢查應(yīng)該受限制。

對(duì)未能檢出直接征象的肺動(dòng)脈栓塞患者，超聲仍可以通過(guò)一些右心系統(tǒng)不同程度的解剖和功能改變支持診斷，主要表現(xiàn)為：（1）右心擴(kuò)大。（2）右室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低，但心尖部運(yùn)動(dòng)相對(duì)正常，表現(xiàn)Mcconnell征，其作為肺栓塞患者的特有表現(xiàn)。（3）室間隔運(yùn)動(dòng)異常，呈矛盾運(yùn)動(dòng)。（4）肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，肺動(dòng)脈壓力增高，肺動(dòng)脈血流頻譜出現(xiàn)“指拳狀”改變，其表現(xiàn)特點(diǎn)為：收縮早期的突然加速，加速時(shí)間及射血時(shí)間縮短，加速支上升陡直，峰值流速前移至收縮早期，之后提前減速，于收縮晚期血流得以再次加速，出現(xiàn)第二個(gè)峰。這種肺動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)特有的改變是因?yàn)榉蝿?dòng)脈的病理變化引起的肺血管硬度增加，容量減低，以致肺動(dòng)脈血流峰值提前所致［3-5］。（5）下腔靜脈呼吸變化率減少（下腔靜脈萎陷指數(shù)<80%）等異常。本組患者中另有部分患者超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)無(wú)明顯異常，考慮可能與發(fā)病時(shí)間短，栓塞累及面積較小，程度較輕有關(guān)。因而超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)正常的患者，并不能排除肺動(dòng)脈栓塞的診斷。另外目前認(rèn)為肺栓塞的栓子90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓，本組68例患者中有35例患有下肢深靜脈血栓。表明通過(guò)對(duì)下肢深靜脈進(jìn)行超聲檢查，也會(huì)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷提供有力的支持，并可通過(guò)對(duì)下肢深靜脈血栓形成時(shí)間的鑒別，對(duì)鑒別肺動(dòng)脈內(nèi)血栓新舊程度以便選擇治療方法提供一定的參考依據(jù)。

肺動(dòng)脈栓塞的綜合診斷有賴(lài)于一些詳細(xì)的病史資料采集和綜合的檢查方法，如肺動(dòng)脈造影、肺灌注掃描、CTPA、超聲、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖檢查等。但肺動(dòng)脈造影仍作為診斷肺動(dòng)脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其有創(chuàng)性和高風(fēng)險(xiǎn)性，近年來(lái)多采用CTPA及超聲等檢查所取代。超聲心動(dòng)圖的迅速、方便、無(wú)創(chuàng)，并能夠在急診及危重病房中進(jìn)行床旁檢查，對(duì)急危重患者診斷病情治療和評(píng)估占有重要地位。綜合應(yīng)用心臟超聲的結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)改變，提示超聲心動(dòng)圖在肺動(dòng)脈栓塞的早期診斷、早期治療，進(jìn)一步降低其病死率具有重要的意義。

［1］ 王劍鵬,劉延玲,李靖,等.超聲在診斷肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用研究.中華超聲影像學(xué)雜志,2005,14(3):202-203.

［2］ 吳雅峰.肺血栓栓塞癥的超聲心動(dòng)圖診斷.中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(5):439-440.

［3］ 潘永壽,郭盛蘭,劉唐威,等.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷急性肺動(dòng)脈栓塞的價(jià)值.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(3):195-197.

［4］ Rudino RR, Jackson RE, Gudfrey GW, et al. Use of twodimensional echocardingraphy for the diagnosis of pulmorary embolus, J Emeny Med,1998,16(1):5-8.

［5］ 吳本權(quán),劉慧,黃靜,等.影響肺血栓栓塞癥轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素分析.中華全科醫(yī)學(xué),2009,7(6):565-567.

Objective To investigate the value of the color doppler echocardiography in pulmonary embolism. Methods 68 patients were confirmed with pulmonary embolism by clinical CT pulmonary angiography （CTPA），radionuclide pulmonary perfusion scanning，pulmonary artery angiography，and part of surgery through the chest of color doppler echocardiography，lower extremity deep vein of color doppler ultrasound examination，observation of right heart and pulmonary artery and its branches thrombus echo and the status of the right cardiac structure and function，degree of tricuspid regurgitation and pulmonary artery pressure and lower extremity deep venous thromboembolism were observed. Results 68 patients were detected with echocardiography in 9 cases of pulmonary artery thrombus within the direct signs and the rest of the patients could be seen right expansion，right ventricular wall motion amplitude obviously reduced and abnormal ventricular septal motion，changed in pulmonary artery diameter and inferior vena cava breathing rate reduced indirect signs related to changed. Conclusions Echocardiography has important clinical signif i cance in the diagnosis of pulmonary embolism and can improve its diagnostic sensitivity and specif i cally，in the diagnosis of pulmonary embolism thrombolysis treatment curative effect observation is of great signif i cance.

Echocardiography Pulmonary embolism Diagnosis

321000 浙江省金華市人民醫(yī)院