李薇

腫瘤護(hù)理

惡性腫瘤患者合并糖尿病或高血糖化療期間的護(hù)理

李薇

目的探討惡性腫瘤患者合并糖尿病或高血糖化療期間的護(hù)理。方法對(duì)2015年1月至2016年12月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腫瘤科58例惡性腫瘤合并糖尿病或高血糖患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，做好心理護(hù)理，血糖的監(jiān)測(cè)和控制，飲食指導(dǎo)與鍛煉，并注意感染和并發(fā)癥的預(yù)防與處理。結(jié)果除18例化療前即為糖尿病患者外，36例于化療第1療程即出現(xiàn)高血糖，4例于化療第2療程出現(xiàn)高血糖。所有患者順利完成既定化療療程，無1例因高血糖原因中途停止化療?；颊呖崭寡?.3～8.1 mmol/L，平均6.8 mmol/L，餐后2 h血糖9.7～14.9 mmol/L，平均12.3 mmol/L。13例糖尿病患者化療第1天餐后血糖即升高，其中2例餐后2 h血糖達(dá)27.4 mmol/L和26.8 mmol/L，5例發(fā)生低血糖，2例發(fā)生靜脈炎，均予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。無酮癥酸中毒和嚴(yán)重化療藥物外滲發(fā)生。結(jié)論加強(qiáng)對(duì)惡性腫瘤合并糖尿病或高血糖患者的護(hù)理，可使其安全有效地完成化療。

腫瘤； 糖尿?。?高血糖癥； 護(hù)理； 化療

化療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，17%的化療患者伴有糖尿病或血糖升高[1]，同時(shí)化療藥物及化療輔助藥物亦可誘發(fā)或加重糖尿病?；熎陂g由糖尿病引起的并發(fā)癥，死亡率可達(dá)5%[2]。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所(NCI)新版的《常見不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》首次將化療對(duì)惡性腫瘤患者血糖的影響和對(duì)惡性腫瘤合并糖尿病患者的影響納入了化療毒副作用評(píng)價(jià)體系[3]。我們對(duì)惡性腫瘤患者化療期間合并糖尿病或高血糖采取針對(duì)性護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年12月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腫瘤科進(jìn)行化療出現(xiàn)血糖異常的惡性腫瘤患者58例，年齡29～87歲，平均年齡58歲。其中肺癌21例、消化系統(tǒng)惡性腫瘤19例、乳腺癌11例、婦科腫瘤5例、泌尿系統(tǒng)腫瘤2例。合并糖尿病18例，其中3例使用胰島素治療，15例長(zhǎng)期服用降糖藥。化療后血糖升高40例，其中有10例隨著化療療程的增加及隨訪確診為繼發(fā)性糖尿病，另30例為一過性血糖升高。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理 科學(xué)地講解有關(guān)疾病及治療的問題，讓患者理解控制血糖、尿糖對(duì)支持腫瘤化療的重要性。指導(dǎo)患者了解胰島素的作用，消除對(duì)胰島素的恐懼心理，多用正性語言激勵(lì)患者[4]增加患者依從性，以積極的心態(tài)配合治療。

1.2.2 血糖監(jiān)測(cè)與控制 建立完善的血糖監(jiān)測(cè)記錄，每日測(cè)空腹及三餐后2 h血糖，要求控制血糖在8～13 mmol/L，當(dāng)血糖>13 mmol/L及時(shí)匯報(bào)管床醫(yī)生，增加胰島素用量或加用口服降糖藥。當(dāng)血糖>20 mmol/L時(shí)，予胰島素50 U加入50 ml生理氯化鈉溶液中，使用微量泵3 ml/h泵入，每小時(shí)復(fù)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素泵入速率。

1.2.3 飲食指導(dǎo) 控制總熱量的攝入，限制碳水化合物和脂肪的量。鼓勵(lì)患者多選擇魚、蝦、瘦肉、蛋、乳制品等優(yōu)質(zhì)蛋白為主的食物，多吃富含維生素的新鮮蔬菜及富含粗纖維素的糙米、豆類，多吃蘿卜、生黃瓜等可產(chǎn)氣食物，以增加腸蠕動(dòng)。

1.2.4 鍛煉指導(dǎo) 根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、病情指導(dǎo)其適度運(yùn)動(dòng)。老年和體弱的患者選擇在室內(nèi)走動(dòng)，年輕和體質(zhì)較好的患者可到院內(nèi)散步。每次活動(dòng)30 min為宜，餐后1 h進(jìn)行，因此時(shí)血糖相對(duì)較高，不易發(fā)生低血糖。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以皮膚微出汗為度，需家屬陪同，帶些甜點(diǎn)，以防低血糖。

1.2.5 感染預(yù)防與護(hù)理 指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，穿寬松柔軟的全棉內(nèi)衣，減少對(duì)皮膚的摩擦刺激；餐后漱口，做好口腔清潔。病房?jī)?nèi)注意通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮，空氣消毒每天2次。

1.2.6 預(yù)防靜脈炎 選擇粗直、無瘢痕的血管，有計(jì)劃的安排穿刺部位。對(duì)于刺激性較強(qiáng)的藥物(多柔比星、絲裂霉素、表柔比星、長(zhǎng)春新堿等)，減慢輸液速度。對(duì)于外周中心靜脈置管者的穿刺點(diǎn)每天消毒、更換敷料，如出現(xiàn)化膿，應(yīng)及時(shí)拔除，局部涂莫匹羅星；對(duì)于靜脈留置針的患者，留置時(shí)間須<96 h。

1.2.7 化療藥物外滲的預(yù)防 糖尿病患者化療藥物外滲形成的皮膚潰瘍很難愈合，我們常規(guī)在化療藥物輸入前先用生理氯化鈉溶液導(dǎo)注，同時(shí)加強(qiáng)巡視，宣教患者和家屬共同參與醫(yī)療安全，警惕長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸注使患者及家屬對(duì)化療藥物外滲的懈怠。如發(fā)生化療藥物外滲，立即停止輸液，保持針頭連接，用注射器回抽漏于皮下的藥物，滲漏嚴(yán)重時(shí)用0.5%普魯卡因局部封閉，冷敷收縮血管，減少藥液向周圍組織外滲。

1.2.8 高血糖并發(fā)癥護(hù)理 ①酮癥酸中毒的防護(hù)：在化療期間，注意觀察患者有無頭痛、嗜睡、呼吸深快，呼吸是否伴有爛蘋果味等癥狀，如出現(xiàn)酮癥酸中毒，可用胰島素加入生理氯化鈉溶液中，4～8 U/h泵入，同時(shí)補(bǔ)充體液糾正酸中毒；②低血糖的防護(hù)：加強(qiáng)巡視，尤其是夜間巡視，一旦患者出現(xiàn)心悸、煩躁、出冷汗等癥狀，應(yīng)立即指導(dǎo)進(jìn)食，嚴(yán)重者應(yīng)予50%葡萄糖40～60 ml靜脈推注。

2 結(jié)果

本組除18例化療前即為糖尿病患者外，36例于化療第1療程即出現(xiàn)高血糖，4例于化療第2療程出現(xiàn)高血糖。所有患者順利完成既定化療療程，無1例因高血糖原因中途停止化療?；颊呖崭寡?.3～8.1 mmol/L，平均6.8 mmol/L，餐后2 h血糖9.7～14.9 mmol/L，平均12.3 mmol/L。13例糖尿病患者化療第1天餐后血糖即升高，其中2例嚴(yán)重者餐后2 h血糖為27.4 mmol/L和26.8 mmol/L，予胰島素持續(xù)泵入后血糖降至正常，余11例予調(diào)整胰島素劑量和加服藥物后血糖降至正常。5例發(fā)生低血糖，均在夜間，予指導(dǎo)進(jìn)食后，復(fù)測(cè)血糖正常。無酮癥酸中毒發(fā)生。

2例穿刺靜脈發(fā)生靜脈炎，用33%硫酸鎂濕敷后癥狀緩解并漸好轉(zhuǎn)。無嚴(yán)重的化療藥物外滲發(fā)生。

3 討論

腫瘤患者普遍存在不同程度的焦慮、恐懼的消極情緒，加之化療藥物引起的疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等毒副作用，給患者帶來了巨大的痛苦。不良情緒會(huì)引起一些應(yīng)激激素如腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素及胰高血糖素等的分泌增多，拮抗胰島素，引起血糖升高[5]。本組有40例患者在化療前并無糖尿病病史，化療后出現(xiàn)血糖異常，而樂觀、穩(wěn)定的情緒利于維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，這就要求在護(hù)理中，對(duì)患者加倍耐心、細(xì)心，做好心理護(hù)理。

化療前3天要求患者空腹血糖在8.0 mmol/L以下[6]。因此要詳細(xì)詢問患者糖尿病病史及既往用藥情況，對(duì)口服降糖藥物和飲食控制治療未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)者原則上應(yīng)改用胰島素治療，糖尿病病情重，血糖不易控制者，應(yīng)暫?；?。

糖尿病的飲食控制和惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)支持是一對(duì)突出的矛盾，患者必須在有效控制血糖的基礎(chǔ)上合理分配各種營(yíng)養(yǎng)素，維持癌癥患者的基礎(chǔ)代謝。同時(shí)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)末梢神經(jīng)對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)肌肉對(duì)葡萄糖的攝取和利用，對(duì)控制血糖非常必要。因此護(hù)理中應(yīng)根據(jù)糖尿病治療的原則，給予合理的飲食和鍛煉指導(dǎo)。

惡性腫瘤患者化療后骨髓抑制，繼而白細(xì)胞下降，加之高血糖抑制白細(xì)胞的吞噬作用，代謝紊亂增加了感染機(jī)會(huì)，穿刺部位更容易發(fā)生細(xì)菌種植[7-8]。此外，糖尿病患者血管脆性大、通透性增加，更易發(fā)生靜脈炎及化療藥物外滲。本組有2例患者發(fā)生靜脈炎，用33%硫酸鎂濕敷后好轉(zhuǎn)。因此，靜脈穿刺時(shí)要選擇粗直、無瘢痕的血管，有計(jì)劃的安排穿刺部位，對(duì)有條件者進(jìn)行外周中心靜脈置管[9]。

化療容易引發(fā)患者惡心、嘔吐，造成脫水、電解質(zhì)紊亂，加之高血糖，易并發(fā)酮癥酸中毒或高滲性非酮癥酸中毒[10]。高血糖患者因化療的胃腸道反應(yīng)，影響進(jìn)食，加上胰島素的使用、機(jī)體應(yīng)激消耗，容易發(fā)生低血糖。本組有5例發(fā)生低血糖，均在夜間，予指導(dǎo)進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。

總之，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，加強(qiáng)病情觀察，給予合理的飲食指導(dǎo)、健康宣教，注重心理護(hù)理，讓患者和家屬共同參與到治療和護(hù)理中，可提高患者的化療依從性，降低靜脈炎、化療藥物外滲、酮癥酸中毒發(fā)生率，使醫(yī)護(hù)關(guān)系更加融洽，保證治療方案的順利執(zhí)行。

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10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.020

1674-4136(2017)04-0273-03

2017-04-13][本文編輯：李慶]