潘青青張驃

1．南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

張驃教授治療小兒積滯的經(jīng)驗(yàn)

潘青青1張驃2

1．南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

[目的]總結(jié)張驃教授治療小兒積滯的經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過長(zhǎng)期跟師學(xué)習(xí)，收集病案，加以分析和總結(jié)，并附代表性的驗(yàn)案佐證。[結(jié)果]歷代認(rèn)為小兒積滯表現(xiàn)以實(shí)證為主，或虛實(shí)并見，大抵以消導(dǎo)健脾和胃為治療大法。張驃教授認(rèn)為小兒積滯的病因終究于脾胃虛弱，實(shí)屬標(biāo)實(shí)本虛，臨床常常虛實(shí)并見，治療上不必待邪盡，應(yīng)始終以運(yùn)脾和中、理氣消導(dǎo)為基礎(chǔ)與原則。提出虛多實(shí)少者，運(yùn)貴于補(bǔ)，補(bǔ)助于運(yùn)，運(yùn)補(bǔ)結(jié)合，兼顧消導(dǎo)；虛少實(shí)多者，運(yùn)消結(jié)合，兼顧理氣。同時(shí)注重小兒的調(diào)護(hù)，臨證每給予合理囑托。[結(jié)論]張驃教授治療小兒積滯經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效頗佳，值得進(jìn)一步推廣與研究。

小兒；積滯；食積；乳積；虛實(shí)夾雜；醫(yī)案；張驃；專家經(jīng)驗(yàn)

積滯為兒科常見病、多發(fā)病，小兒積滯病有“傷食”“食積”“食滯”“食不消”“乳滯”“乳積”等別名[1]，現(xiàn)指因小兒喂養(yǎng)不當(dāng)，內(nèi)傷乳食，停積胃腸，積而不化，氣滯不行所致的一種兒科常見的脾胃病證[2]。臨床表現(xiàn)主要為不思乳食，食而不化，脘腹脹滿甚則疼痛，大便酸臭，或稀溏或秘結(jié)，可伴隨有煩躁不安、夜臥啼哭，或伴有呃逆、嘔吐等癥狀。久病失治者，可造成嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良或微量元素缺乏，可體現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、個(gè)子矮小、形體消瘦、精神疲乏等，引起家長(zhǎng)們的急切關(guān)注。

張驃教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，南京市名中醫(yī)，擁有中醫(yī)兒科臨床、科研、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)30余載，勤求古訓(xùn)，中醫(yī)功底深厚，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)豐富，對(duì)小兒脾胃疾病的診治頗有見解。筆者有幸?guī)煆拈T下，得其言傳身教，感悟一二，現(xiàn)僅將張師治療小兒積滯的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

張師認(rèn)為，小兒積滯的病位在脾胃，本病主要與先天不足、脾胃素虛，喂養(yǎng)不當(dāng)、乳食內(nèi)積，調(diào)護(hù)不周、后天薄弱有關(guān)，然最根本在于脾胃功能薄弱，小兒臟腑柔弱，形氣未充，脾常不足，“成而未全，全而未壯”。張師對(duì)本病辨證首重虛實(shí)，次辨寒熱，認(rèn)為小兒脾虛與積滯常?；橐蚬馓撊鮿t運(yùn)化水谷功能失職，影響氣機(jī)的升降，即脾氣不得以升，胃氣不得以降，故食滯胃腸，而成積滯。積滯日久，影響食欲，納食漸少，脾胃獲取的營(yíng)養(yǎng)精微日漸欠缺，加之小兒生機(jī)蓬勃，生長(zhǎng)發(fā)育迅速，對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求日益增大，故小兒素體更虛，更加影響脾胃功能。因此臨床上小兒積滯常見脾虛夾積證型。另外，小兒臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，易寒易熱，乳食積滯日久亦可蘊(yùn)而化熱，故臨床也常伴食積化熱型的一系列癥狀，張師常對(duì)此靈活加減用藥。

1.1 胎稟不足，脾胃薄弱 小兒脾常不足，胃尚怯弱，脾主運(yùn)化水谷精微，胃主受納腐熟水谷，脾胃虛則運(yùn)化腐熟功能低下，稍有不慎，極易導(dǎo)致脾胃氣機(jī)紊亂，升降失調(diào)，腐熟納化功能下降，乳食積聚于胃腸，出現(xiàn)脾虛夾積等一系列癥狀。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃能健運(yùn)，則氣血化生有源，氣血旺盛則后天之精足以充養(yǎng)先天，全身氣機(jī)升降有序，病無從生起。正如《幼科發(fā)揮》云：“脾胃壯實(shí)，四肢安寧；脾胃虛弱，百病蜂起?！惫蕪垘熤委熜悍e滯時(shí)尤其重視調(diào)和脾胃。

1.2 喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食內(nèi)積 當(dāng)代社會(huì)背景下，家長(zhǎng)過分關(guān)注孩子，缺乏科學(xué)喂養(yǎng)知識(shí)，而小兒心智尚未成熟，饑飽冷熱不知自制，家長(zhǎng)不恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)習(xí)慣令小兒饑飽無常，亦或過投肥甘厚味，或過于黏膩?zhàn)萄a(bǔ)，導(dǎo)致脾胃負(fù)擔(dān)過重，中焦樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)失司，脾胃損傷，失于健運(yùn)，乳食停聚胃腸，終成積滯。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“飲食自倍，腸胃乃傷。”張師指出，小兒臟腑嬌嫩，為純陽之體，稚陰稚陽，脾常虛，故不耐過于滋補(bǔ)之品。大補(bǔ)之品易滋膩礙胃，影響脾胃正常的腐熟運(yùn)化功能，故小兒這樣獨(dú)特的生理特點(diǎn)，乳食更易積聚胃腸形成積滯。

1.3 調(diào)護(hù)不周，后天薄弱 小兒脾常不足，胃且嬌嫩，多種因素均能損傷脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、胃納失司，脾氣不升、胃失和降，乳食停滯而成積滯。飲食起居方面，《管子》最早提出“起居不時(shí)，飲食不節(jié)，寒溫不適，則形體累而壽命損”。飲食喂養(yǎng)方面，《萬氏家藏育嬰家秘》則云，“小兒宜吃七分飽，謂節(jié)之也”，強(qiáng)調(diào)了小兒飲食應(yīng)適當(dāng)節(jié)制。另外飲食偏嗜也不容忽視，正如《景岳全書》所云，“小兒飲食有任意偏好者，無不致病”。

2 治法方藥

基于小兒生理特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制，張師認(rèn)為小兒積滯以脾胃虛弱為本，虛可致實(shí)，實(shí)亦可致虛，實(shí)屬本虛標(biāo)實(shí)，即脾胃薄弱既是因，又是果，由因致果、果更害因，治療關(guān)鍵在于固護(hù)脾胃?；诖耍静∨R床以脾虛夾積證型偏多，治療上以運(yùn)脾和中、理氣消導(dǎo)為基礎(chǔ)和原則。其中虛多實(shí)少者，運(yùn)貴于補(bǔ)，補(bǔ)助于運(yùn)，運(yùn)補(bǔ)結(jié)合，兼顧消導(dǎo)；虛少實(shí)多者，運(yùn)消結(jié)合，兼顧理氣。即在固護(hù)中焦的基礎(chǔ)上，標(biāo)本虛實(shí)兼顧，運(yùn)消兼施，運(yùn)補(bǔ)并用。

常用藥：太子參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、木香、青皮、陳皮、山藥、白扁豆、炒麥芽、炒谷芽、生山楂、焦六神曲、炒雞內(nèi)金、枳實(shí)、炙甘草。太子參、茯苓乃清補(bǔ)之品，健補(bǔ)脾氣，補(bǔ)而不滯。太子參兼可養(yǎng)陰生津，茯苓入脾、心二經(jīng)，健脾，兼補(bǔ)心。白術(shù)乃補(bǔ)脾要藥，健脾燥濕，守而不走，蒼術(shù)芳香悅胃，醒脾助運(yùn)，疏化水濕，走而不守，為運(yùn)脾要藥，二藥有補(bǔ)運(yùn)兼施之功。正如《本草崇原》謂：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)；欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用。”山藥、白扁豆助上藥健脾益胃和中，固護(hù)后天之本。青皮、陳皮、木香三藥實(shí)為益黃散主藥，三藥合用，既能起到芳香醒脾開胃、行氣助運(yùn)和中之效，又避免單用健補(bǔ)脾氣之藥對(duì)于積滯患兒有稍呆則滯之嫌。炒二芽、生山楂、焦六神曲和炒雞內(nèi)金均為消食化積之屬，加枳實(shí)一味更增消食導(dǎo)滯、運(yùn)脾開胃之效。炙甘草緩和諸藥，以助和中。諸藥合用，病速痊愈。見肺脾氣虛癥狀明顯者，加炙黃芪、黨參以補(bǔ)肺益脾；夜寐煩躁不安者，加炒酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；大便干結(jié)者，加決明子或牽牛子潤(rùn)腸通便；口中穢氣、舌苔黃膩、大便不爽者，加炒黃芩、連翹清中焦?jié)駸岷颓宸e熱；正當(dāng)暑熱季節(jié)，加佩蘭、荷葉解暑化濕；有胃陰不足之象者，酌加麥冬、天冬或玉竹等養(yǎng)陰益胃；肺腎陰液不足者，加制黃精、女貞子等填補(bǔ)肺腎陰精；血虛者，加雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，隨癥靈活加減。

論小兒積滯，張師指出必先以調(diào)理脾胃為王道。中焦城墻堅(jiān)固，邪遂難攻，正氣堅(jiān)守，方能敵邪。正如《內(nèi)經(jīng)》云，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，遂治療中圍繞運(yùn)脾和中、理氣消導(dǎo)為中心以調(diào)護(hù)脾胃。而調(diào)脾須記三法，即醒脾、運(yùn)脾、健脾，故予芳香化濕藥醒脾開胃，配行氣導(dǎo)滯藥運(yùn)脾消積，再以清補(bǔ)脾氣之藥健脾益氣以安防守之后盾，三步走使脾氣舒展，脾運(yùn)得復(fù)。然則用清補(bǔ)健脾之品，不致脾胃呆滯，使之受補(bǔ)，體現(xiàn)運(yùn)補(bǔ)結(jié)合，且與消食導(dǎo)滯藥同用，不會(huì)克伐生機(jī)。另外消食健胃藥與行氣導(dǎo)滯藥同用，體現(xiàn)運(yùn)消結(jié)合，給邪實(shí)以出路，積滯自消。這樣調(diào)和脾胃、固護(hù)后天之本，使脾氣得升，既復(fù)正氣之衰，又兼顧消導(dǎo)之用，恰合胃順降之習(xí)性，即去邪實(shí)之盛，隨癥加減，用藥輕靈活變。運(yùn)、補(bǔ)、消之法隨虛實(shí)偏倚情況靈活地結(jié)合運(yùn)用，全程中注重固護(hù)中焦，安和脾胃，使歸于平，正宗“治中焦和衡，非平不安”之策，可謂平淡中見功夫。

3 適當(dāng)調(diào)護(hù)

張師強(qiáng)調(diào)，此類患兒具有易積滯的體質(zhì)狀態(tài)，若稍不注意調(diào)護(hù)，便會(huì)引發(fā)積滯。臨床上不僅會(huì)表現(xiàn)為食積，還可導(dǎo)致小兒厭食、發(fā)熱、腹瀉、腹痛、夜驚、乳蛾、咳嗽、遺尿等其他疾病。因此小兒調(diào)護(hù)在防治小兒疾病中至關(guān)重要，癥狀不重者配合小兒捏脊法、董氏指壓法、經(jīng)絡(luò)調(diào)攝技術(shù)、語言心理誘導(dǎo)等不失為很好的選擇[3-8]。脾胃病患兒更應(yīng)注重合理飲食、規(guī)律生活，多吃瓜果蔬菜，適當(dāng)增加粗糧的比例，少食多餐，否則不良的飲食習(xí)慣或失衡的飲食結(jié)構(gòu)易致小兒出現(xiàn)常與食積并見的厭食癥狀[9]。另外，勤曬太陽、適當(dāng)戶外鍛煉、循循善誘的教導(dǎo)方式和營(yíng)造的用餐氛圍同樣起著重要的影響作用。

4 病案舉例

4.1 虛少實(shí)多型：運(yùn)消結(jié)合，兼顧理氣 患兒，男，7歲，2016年9月9號(hào)初診。主訴“食量下降，食欲減退，噯氣呃逆2周”?；純浩剿厥仁沉闶?、油炸和葷肉之類，近半年來，逐漸出現(xiàn)飯后呃逆，當(dāng)時(shí)未予重視。近2周來納谷漸少，食欲下降，呃逆頻繁，手心發(fā)熱，額頭和胸口易汗出，寐中嚙齒，口干少飲，大便偏干，即診見舌紅、苔黃膩。擬運(yùn)脾理氣化濕、清熱消導(dǎo)和中之法。茯苓、白術(shù)、藿香、佩蘭、砂仁后下、炒麥芽、炒谷芽各10g，枳殼、木香、陳皮各6g，佛手片10g，甘草5g，5劑，水煎服，150mL，2次/日。9月15號(hào)二診，呃逆次數(shù)減少，食量稍增，出汗見少，舌紅苔薄黃膩。上方去佩蘭，加炒黃芩、白豆蔻后下各6g，焦山楂、焦六神曲各10g，5劑，同法服用。9月21號(hào)，三診，諸癥改善，原法進(jìn)行：茯苓、姜半夏、白術(shù)、白扁豆、佩蘭各10g，藿香、枳殼各6g，炒麥芽、炒谷芽、焦山楂、焦六神曲各10g，白蔻仁后下、砂仁后下、青皮、陳皮各6g。7劑，同法服用。四診，諸癥若失，以院內(nèi)制劑青陳合劑、疳積合劑鞏固療效，后間斷隨訪半年，無恙。

按語：張師認(rèn)為，此病案終究于脾失健運(yùn)、胃納失司，此患兒脾胃薄弱，飲食偏嗜和暑令誘因使內(nèi)外之濕相合，更加困遏脾氣，影響脾胃氣機(jī)升降功能，故治療上先醒脾運(yùn)脾，為消導(dǎo)做好鋪墊。二診時(shí)濕去大半，脾氣舒展，脾運(yùn)漸復(fù)，施加清熱消導(dǎo)和中藥。三診時(shí)諸癥若失，唯恐脾胃初復(fù)尚怯弱，增健脾助運(yùn)、理氣開胃之功來進(jìn)一步固護(hù)脾胃。

4.2 虛多實(shí)少型：運(yùn)補(bǔ)結(jié)合，兼顧消導(dǎo) 患兒，男，7歲，2015年9月24日初診。主訴“食欲減退、納谷欠馨半年余，加重1周”。訴大半年來食欲下降，不思乳食，納谷欠馨，近一周來癥狀明顯加重，伴夜寐煩躁不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，寐中嚙齒，形體欠豐，精力欠盛，大便干，2~3日一次，即診見舌邊紅、苔薄白。擬健脾助運(yùn)、和中開胃之法。處方：太子參10g，麥冬、陳皮、柏子仁、雞內(nèi)金各6g，白扁豆、山藥、茯苓、白術(shù)各10g，決明子、木香、枳殼各6g，14劑，水煎服，150mL，2次/日。同年10月8日復(fù)診，二便調(diào)暢，夜寐煩躁減輕，時(shí)有盜汗，食欲見改善。擬原理法進(jìn)行：太子參、茯苓各10g，白扁豆、荷葉、枳殼、炒雞內(nèi)金各6g，焦山楂、焦六神曲各10g，陳皮、青皮、五味子各6g，煅龍骨先煎、煅牡蠣各15g先煎，炒白術(shù)、山藥各10g。7劑，同法服用。同年10月15日復(fù)診，諸癥若失，擬濃煎劑鞏固調(diào)理：太子參、茯苓、山藥、當(dāng)歸、炒白術(shù)各10g，雞血藤、女貞子、陳皮、青皮、生山楂、枳殼、木香各6g。30劑。隨訪半年，無恙。

按語：張師指出，氣行于陽則陽分之氣充盛，陽主動(dòng)，晝?nèi)辗侥芮逍讯?，精力旺盛充沛，反之，氣不能正常行于陽，則精力欠盛。氣行于陰則陰分之氣充盛，陰主靜，夜間方能目瞑安寢，安臥熟睡，反之則寐不能安。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“胃不和則臥不安?！贝瞬“笍垘煆恼{(diào)理脾胃氣機(jī)入手，氣機(jī)如常，脾胃安固，積滯自消，夜寐自安。另根據(jù)兼證隨癥加減。濃煎劑善后，患兒脾胃功能得固，防護(hù)之力更強(qiáng)，積滯遂難再起。

5 結(jié)語

張師提出，小兒生理病理特點(diǎn)獨(dú)特，積滯非一日所成，用藥不可操之過急，究病因、循證候、理清理法，做到清補(bǔ)不礙滯，消導(dǎo)不克伐。標(biāo)本兼顧，運(yùn)脾和中、理氣消導(dǎo)理念貫穿始終，并始終不忘固護(hù)中焦、安和脾胃，根據(jù)虛實(shí)偏倚靈活應(yīng)用運(yùn)補(bǔ)和運(yùn)消二法。虛多實(shí)少時(shí)，運(yùn)補(bǔ)結(jié)合，兼顧消導(dǎo)；虛少實(shí)多時(shí)，運(yùn)消結(jié)合，兼顧理氣。另外，家長(zhǎng)的合理喂養(yǎng)也同樣重要。小兒疾病尤其脾胃病，三分靠藥、七分靠養(yǎng)，喂養(yǎng)氛圍、說教方式、膳食結(jié)構(gòu)、戶外活動(dòng)和鍛煉強(qiáng)度等等均起著舉足輕重的作用。脾喜燥惡濕，所以此病有明顯的季節(jié)特點(diǎn)，在夏季和長(zhǎng)夏時(shí)節(jié)，家長(zhǎng)更應(yīng)該注意做好防護(hù)措施，切忌貪涼而飲冷過多，勤曬被褥，少去或不去潮濕的地方，適度曬太陽，多運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)濕氣的排泄。多方面兼顧，才能根本上解除患兒疾苦。

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The Experience of Professor ZHANG Biao in the Treatment of Infantile Dyspepsia

PAN Qingqing1，ZHANG Biao2
1.Nanjing Chinese Medical University, Nanjing(210029);2.The Third Affiliated Hospital of Nanjing Chinese Medical University

[Objective]To introduce the experience of Professor ZHANG Biao in the treatment of infantile dyspepsia.[Methods]Through the long-term study with Professor ZHANG,large amounts of medical records are collected and generalized,so that the experiences concerning infantile dyspepsia are summarized,when and how to choose activation,tonification or digestion depends on excess and deficiency,and proven cases are presented.[Results]It is thought that infantile dyspepsia mostly belongs to excess syndrome,or excess syndrome combined with deficiency syndrome,so the treatment is heiping digestion,tonifying spleen and harmonizing stomach.Professor ZHANG thinks that the cause of children's dyspepsia is the weakness in spleen and stomach eventually.It is characterized by excess in syndromes and deficiency in root causes.Its clinical manifestations are concurrence of excess and deficiency.As for the treatment,there’s no need to wait for the pathogenic qi to disappear.The basic principle of treatment is always to activate the spleen,regulate qi and help digestion.Professor ZHANG raises that syndromes with more deficicency than excess are treated by activating spleen,which is complemented by tonification.That is to say,activation and tonification are combined,while helping digestion is considered,also.But as to syndromes with more excess than deficiency,the treatment will be activating spleen combined with helping digestion,also with regulating qi.He also cares for children’s regulating and giving reasonable advice.[Conclusion]According to the children’s characteristics of physiology and pathology,we should pay more attention to excess and deficiency to choose better method,at the same time,proper feeding and teaching are also important.

infantile;stagnant;dyspepsia;milk accumulation;concurrence of excess and deficiency;medical cases;ZHANG Biao;professor's experience

R720.5

：A

：1005-5509（2017）05-0394-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.05.012

2016-12-08）