黃大偉朱茂龍陸定波葉春生△

1.湖北省中醫(yī)院肝病科（湖北 武漢，430074） 2.湖北省中醫(yī)藥研究院 3.湖北中醫(yī)藥大學2014級研究生班

活血化瘀方藥在慢性肝病治療中的合理運用

黃大偉1，2朱茂龍3陸定波1，2葉春生1，2△

1.湖北省中醫(yī)院肝病科（湖北 武漢，430074） 2.湖北省中醫(yī)藥研究院 3.湖北中醫(yī)藥大學2014級研究生班

慢性肝病一般包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病、脂肪性肝病等，隨著慢性肝病病程的延長，其病情纏綿，治療棘手，在臨床辨證論治的過程中，醫(yī)者常會加用活血化瘀方藥進行治療，筆者對慢性肝病研究的認識就主要體現(xiàn)在“毒、痰、瘀、血”方面，現(xiàn)將筆者運用活血化瘀方藥的體會與經(jīng)驗交流如下。

1.肝臟與血瘀證的關系

中醫(yī)理論認為，肝臟的生理、病理與血的關系密切。一者肝臟具有藏血的功能，《素問調(diào)經(jīng)論篇》言：“肝藏血”；二者肝臟具有調(diào)節(jié)血運及血量的作用，王冰云：“人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝”；三者肝臟還有固持血行的功能，如《衛(wèi)生寶鑒》云：“夫肝攝血者也”，《雜病源流犀燭·肝病源流》：“其職主藏血而攝血”。牟紅媛［1］認為肝與血在病理上的聯(lián)系體現(xiàn)在諸如脅痛、黃疸、積聚、鼓脹等病證皆與血瘀有關。肝失疏泄是重要的致瘀因素，而肝不調(diào)氣、肝不調(diào)脾、肝不調(diào)心以及情志不暢都可導致血瘀證［2］。由此可見，肝臟作病，多累之氣血，故易致多瘀。

2.肝病血瘀證特點

筆者認為，肝病血瘀證突出表現(xiàn)在慢性肝病以及晚期肝病上，如慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲肝病、脂肪肝、原發(fā)性肝癌等。祖國醫(yī)學中并無上述疾病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“黃疸”、“脅痛”、“肥氣”、“積聚”、“鼓脹”、“癓瘕”等病范疇，這些疾病尤易見瘀，臨床表現(xiàn)常伴有瘀象，如肝區(qū)刺痛、肌膚甲錯、面色晦暗黧黑、舌質紫暗有瘀斑，脈澀結代等。

肝病血瘀證的形成、病理演變包括肝郁氣滯、氣滯血瘀、肝絡不和、瘀血阻絡、氣虛血瘀［1］。筆者認為慢性肝炎多由疫毒或酒毒、蟲蠱入肝臟，損肝絡，肝臟失于疏泄，氣血郁滯，邪氣留戀，著而不行，發(fā)為肝著。肝硬化是在慢性肝炎基礎上，正氣不足，氣滯血瘀，痰濕內(nèi)結而成。有學者［2］對肝硬化患者的臨床常見證型按構成比進行分析，發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀證居首位，血瘀證居第二，若將氣滯血瘀證、血瘀證等統(tǒng)一歸為血瘀證，二者合計為39.34%，占首位。而且，“血瘀”表象出現(xiàn)頻率最高，氣虛證、肝腎陰虛證、濕熱蘊結證、脾腎陽虛證也多兼有“血瘀”表象，這些反映出“血瘀”是肝硬化的共性病機特點。就肝癌而言，其發(fā)生可責之于慢性肝病基礎上日漸損傷人體正氣，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運行失常，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理變化，蘊結于肝臟，相互搏結，日久積漸成塊如巖。病理上，原發(fā)性肝癌癌體為血瘀所致，病理屬性總屬于本虛標實。在病情演變過程中，肝郁則氣滯，氣滯則血瘀；脾虛則氣血生化無源，氣虛亦致血瘀。病程上，從原發(fā)性肝癌發(fā)生發(fā)展到出現(xiàn)臨床表現(xiàn)是個較漫長的病理過程，“久病必瘀”，血瘀貫穿于肝癌發(fā)病的進程中。多項研究也表明［3－5］，肝癌的中醫(yī)證候均以血瘀證出現(xiàn)頻率最高。就脂肪肝而言，筆者認為其多因酒毒、過食肥甘厚味、久坐至肝失疏泄，脾失健運，痰濁淤積于肝，肝絡血脈循行受阻，瘀血內(nèi)生停著，病理因素以濕、痰、滯、瘀為主。

3.活血化瘀方藥在肝病中的運用

筆者認為根據(jù)病因性質不同，血瘀證可分為因實致瘀和因虛致瘀，肝病血瘀證亦然。因實致瘀者不外乎氣滯血致、寒凝血瘀、熱灼血瘀、痰濁血瘀等，因虛致瘀者多見氣虛血瘀、血虛血瘀等。活血化瘀是針對血瘀證而設的治療大法，其義廣泛，按其治療血瘀程度不同，包括行血、活血、化瘀、破血等；按法隨證出，則有行氣活血、溫通活血、清熱活血、化痰活血、益氣活血、養(yǎng)血活血等。臨床上，首先肝病種類繁多，其次肝之病不獨見于肝，每每累及它臟，故虛實、寒熱、陰陽證候未曾罔見，故臨證既要緊抓辨證、又要圓機活法。

3.1 辨證施治是基本，活血化瘀貫其中 近現(xiàn)代中醫(yī)傳承了祖國醫(yī)學的精髓“辨證施治”理論，并不斷發(fā)揚光大。而肝病之中，濕、熱、毒、痰、瘀、虛構成了肝病的主要致病因素，濕瘀互結、痰瘀互結、濕痰瘀互結是慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、脂肪肝、肝癌的始終。雖然“仁者見仁，智者見智”，涌現(xiàn)出大量的形形色色的經(jīng)驗方，但是在辨證施治的基礎上，“活血化瘀”藥物以其主治或兼治的“角色”幾乎見于所有肝病中醫(yī)治療的處方中。

3.2 經(jīng)方運用 筆者臨證喜用經(jīng)方，認為諸如柴胡疏肝散、血府逐瘀湯、復元活血湯、失笑散、桂枝茯苓丸、大黃蟲丸、鱉甲煎丸等經(jīng)方在肝病治療中的應用廣泛，歷經(jīng)實踐檢驗，療效確切。經(jīng)方藥物精煉，配伍靈活，如柴胡疏肝散出自《景岳全書》，主治肝氣郁滯證，具有疏肝理氣、活血止痛功效。《醫(yī)林改錯》中的血府逐瘀湯，主治胸中血瘀證，有活血化瘀，行氣止痛的作用。此類藥物應用，只要符合病機，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌證見氣滯血瘀者，有脅肋脹痛或竄痛甚或刺痛、積塊，面色晦暗、黧黑，喜太息，或咽部有異物感，或食后胃脘脹滿，腹脹，或見紅絲赤縷，血絡凸顯，乳房脹痛或結塊，月經(jīng)色黑有血塊，舌黯有瘀點瘀斑，脈澀，或結、代等癥狀，就可對證使用血府逐瘀湯或柴胡疏肝散等治療氣滯血瘀之經(jīng)方。

經(jīng)方使用固然奏效，但又切不可籠統(tǒng)而認為某證者則使何方何藥，臨證當分清主次善加減。臨床之證，多見兼夾之證，寒熱虛實相加為患，此時當注意辨證之偏頗，分清主次，把握標本。如氣滯血瘀者，若血瘀不甚，氣滯較重，可酌情使用重在疏肝氣調(diào)肝郁而兼顧活血之柴胡疏肝散散；若血瘀較甚，則當使用活血力量較強之血府逐瘀湯等。再如氣滯、陰虛、血瘀夾雜者，分清主次的同時還應標本兼顧，何輕何者重，何時補何時攻，都應先明確以指導加減用藥。

3.3 活血化瘀藥的運用 注意用量。筆者認為活血化瘀藥多為攻伐之品，使用時應先從常規(guī)劑量開始，如需重劑，應逐漸遞增，在血瘀癥狀、體征好轉后，要逐步遞減劑量，中病即止。不能長期使用，尤其是肝病患者，凝血功能較差，過度長期使用活血藥物會導致出血，不奏其效反取其害。

配伍理氣藥。筆者認為活血化瘀藥中加入諸如香附、陳皮、厚樸、枳實、枳殼、木香等理氣藥，能獲更理想的療效。《直指方·血榮氣衛(wèi)論》言：“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止…”氣能行血，具有推動血液在經(jīng)脈中運行的作用，血的運行，須依賴氣的推動。若氣的推動作用正常，則血行通暢，運行無阻；若氣的運行功能失常，如氣滯氣虛等，常可引起血行不利，甚至導致血瘀。

把握藥物功效。筆者在肝病治療中用藥頻次最多的活血藥有丹參、丹皮、赤芍、莪術、澤蘭、當歸、山楂、桃仁、紅花、延胡索、乳香、沒藥、郁金、姜黃，這些藥物在活血化瘀方面各有側重，各有特點。如延胡索、乳香、沒藥、郁金、姜黃皆能行氣活血化瘀，適用于氣滯血瘀者，其中郁金還有清熱、解郁、調(diào)經(jīng)的作用；丹參、丹皮、赤芍具有清熱涼血，活血祛瘀的作用，適用于熱灼血瘀；莪術活血力量較強，破血逐瘀，適用于血瘀較甚者，其與山楂一樣，還具有化飲食積滯的作用；澤蘭在活血的同時還可利水消腫，肝硬化腹水者多用；桃仁活血通便平喘；紅花活血通經(jīng)止痛，尤益女性；當歸除活血之外，尚可補虛養(yǎng)血，為治血虛血瘀之妙品。

善用經(jīng)典藥對。臨床應用中往往兩種、三種或多種活血化瘀藥物一起使用，如清熱活血時使用丹皮、赤芍，行氣活血時用乳香、沒藥，破血逐瘀時用莪術、三棱等等。藥對不拘兩藥，根據(jù)病情，必要時三藥、多藥聯(lián)合使用，往往效果更佳，如四物湯之用。

結合現(xiàn)代藥理研究，筆者用藥師古而不泥古，臨床用藥加減亦崇現(xiàn)代藥理研究成果，主張西為中用。如丹皮、赤芍、山楂、姜黃等具有降脂作用，適用于脂肪肝；丹參、桃仁等能明顯抑制肝細胞及膠原的合成，莪術、三七等具有增強膠原酶活力、促使新增生膠原降解作用，并對已形成的膠原有溶解吸收作用，可用于治療肝纖維化、肝硬化；乳香、沒藥等具有一定程度抗腫瘤的作用，可酌情使用于肝癌。

此外，慢性肝病的治療還應根據(jù)肝病演變的不同階段合理選擇，如破血藥在肝硬化期就應該慎用。其他諸如年齡、性別、體質也是使用活血化瘀藥需加以考慮的因素。

［1]牟紅媛.慢性肝病從瘀論治淺析［J］.醫(yī)學信息，2016，29（3）：355－356.

［2]李永峰.論血瘀證形成與肝失疏泄的相互關系［J］.四川中醫(yī)，2009，1（1）：15－18.

［3]李毅，劉艷，汶明琦，等.肝硬化的中醫(yī)辨證分型分析［J］.世界科學技術（中醫(yī)藥現(xiàn)代化），2012，14（1）：1273－1276.

［4]汪增秀，譚善忠.原發(fā)性肝癌血瘀證治研究進展［J］.中國中醫(yī)藥信息志，2014，21（3）：125－127.

［5]侯風剛，凌昌全，趙鋼，等.原發(fā)性肝癌中醫(yī)基本證候臨床分布狀況調(diào)查分析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2005，39（2）：22－23.

［6]武嫣斐，王素萍，孫健民，等.原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型臨床分布及證型標準［J］.山西中醫(yī)學院學報，2007，8（2）：21－23.

［7]張院輝，覃曉，徐靜，等.原發(fā)性肝癌患者手術前后中醫(yī)證候特點研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42（12）：13－14.

2017－02－27 編輯：肖明中）

10.3969/j.issn.1005－0264.2017.03.019

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