劉臣孫志

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210046 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)針?biāo)幗Y(jié)合省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

孫志教授“瀉胃補(bǔ)脾法”針刺治療2型糖尿病經(jīng)驗(yàn)淺析

劉臣1孫志2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210046 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)針?biāo)幗Y(jié)合省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

[目的]淺析孫志教授“瀉胃補(bǔ)脾法”針刺治療2型糖尿病的臨床經(jīng)驗(yàn)。[方法]從2型糖尿病病機(jī)新認(rèn)識(shí)、刺法理論研究、臨床實(shí)踐等方面，總結(jié)孫志教授“瀉胃補(bǔ)脾針法”的腧穴配伍、針刺手法，體會(huì)其治療特色，并舉案例佐證。[結(jié)果]2型糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，但其病機(jī)與消渴不盡相同，孫志教授根據(jù)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)2型糖尿病發(fā)病多見肥胖、消谷善饑并伴見倦怠乏力，概括其病機(jī)為“胃強(qiáng)脾弱”，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，使用補(bǔ)瀉手法針刺，調(diào)節(jié)脾胃功能，瀉法針刺中脘、足三里、內(nèi)庭抑胃控制食欲，補(bǔ)法針刺太白、三陰交、脾俞增強(qiáng)脾的運(yùn)化，以達(dá)瀉胃補(bǔ)脾之用，在臨床上治療2型糖尿病取得良好療效。[結(jié)論]孫志教授“瀉胃補(bǔ)脾法”為針刺治療糖尿病提供了新的思路，值得進(jìn)一步探索及推廣應(yīng)用。

2型糖尿病；消渴；胃強(qiáng)脾弱；針刺；補(bǔ)瀉；孫志；醫(yī)案；經(jīng)驗(yàn)

2型糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康最常見的慢性疾病之一，發(fā)病率逐漸增高，給個(gè)人、家庭、國(guó)家?guī)沓林氐木?、?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前西醫(yī)學(xué)治療本病仍存在許多不足之處，如一旦確診為糖尿病即需終身用藥，而長(zhǎng)期服用口服降糖藥物有較多副作用，且不能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。因此，有必要在中醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行探索?，F(xiàn)將導(dǎo)師孫志教授提出的“瀉胃補(bǔ)脾法”針刺治療2型糖尿病的方案作理論探析及臨床應(yīng)用介紹。

1 “胃強(qiáng)脾弱”是2型糖尿病病機(jī)的新認(rèn)識(shí)

1.1 歷代病因認(rèn)識(shí) 2型糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，《內(nèi)經(jīng)》有“脾癉”“消癉”“肺消”“膈消”“消中”等名稱記載，其發(fā)病由水谷精微失于輸布導(dǎo)致。歷代文獻(xiàn)中記載其發(fā)病原因大致包括以下四方面：（1）先天稟賦不足?！鹅`樞·五變》中言：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！保?）飲食失節(jié)?！端貑枴て娌≌摗分醒浴按朔拭浪l(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！保?）情志失調(diào)?！杜R證指南醫(yī)案·三消》言：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！盵2]（4）勞欲過度。《外臺(tái)秘要·消渴消中》言：“房室過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！盵3]

1.2 歷代病機(jī)認(rèn)識(shí) 消渴病機(jī)可概括為以下三點(diǎn)：（1）中滿內(nèi)熱?！栋Y因脈治·內(nèi)傷三消》言：“膏粱厚味，時(shí)積于中，積濕成熱，熏于肺則成上消，傷于胃則成中消，流于下則成下消。”[4]食積導(dǎo)致中焦氣滯，郁久化熱，且由食積變痰、濕、濁毒，與熱互結(jié)，出現(xiàn)胃熱、腸熱、或可兼見膽熱、肝熱。熱則灼傷津液，消谷善饑，發(fā)為消渴[5]。（2）陰虛燥熱。《臨證指南醫(yī)案·三消》指出：“三消一癥，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，液涸熱淫而已?！盵2]314此后多將“陰虛內(nèi)熱”作為消渴的主要病機(jī)。（3）脾氣虛弱?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！逼⑽冈谒染⒌霓D(zhuǎn)運(yùn)過程中起到極為重要的作用。施今墨先生指出：“血糖者，飲食所化之精微也，若脾運(yùn)失健，血中之糖就不能輸布臟腑營(yíng)養(yǎng)四肢，積蓄過多則隨小便漏泄至體外矣。糖尿病者，氣虛之證，系因脾失健運(yùn)、精氣不升，生化無源之故耳?！盵6]因此，治療糖尿病，除滋陰清熱外，健脾補(bǔ)氣實(shí)為關(guān)鍵一環(huán)。

1.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的研究 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，2型糖尿病發(fā)病機(jī)制有胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能缺陷兩個(gè)方面。由于肥胖尤其是腹型肥胖，血脂增高及相關(guān)炎癥因子升高等因素，導(dǎo)致靶細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感，從而造成胰島素抵抗。長(zhǎng)期胰島素抵抗，胰島β細(xì)胞失代償將會(huì)形成β細(xì)胞功能下降，同時(shí)高脂肪酸和高血糖狀態(tài)損傷β細(xì)胞，造成胰島β細(xì)胞功能缺陷[7]，導(dǎo)致胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，血糖升高。中醫(yī)藏象學(xué)說中沒有胰的概念，實(shí)際上中醫(yī)學(xué)中的“脾”包含了西醫(yī)學(xué)中“胰”。清·張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到：“萃，脾之附臟，在中醫(yī)書中，名為‘散膏’，即扁鵲《難經(jīng)》所謂脾有散膏半斤也。萃尾銜接于脾門，其全體之動(dòng)脈又自脾脈分支而來，故與脾有密切關(guān)系。”[8]現(xiàn)代生理學(xué)研究證實(shí)，胰腺有外分泌部和內(nèi)分泌部?jī)刹糠郑渫夥置诓糠置诘母鞣N酶（即胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶）可消化食物中的淀粉、脂肪和蛋白，即中醫(yī)脾臟“化”的功能；內(nèi)分泌部即胰島分泌的胰島素具有促進(jìn)肌肉和肝組織攝取、儲(chǔ)存和利用葡萄糖，促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)的合成，是中醫(yī)脾臟“運(yùn)”的功能。在病理上，胰島素不足主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙，也正同中醫(yī)中脾失運(yùn)化所致的精微不布一致。因此，胰脾同源[9]，胰島素分泌減少和功能障礙就是中醫(yī)脾失健運(yùn)的脾虛表現(xiàn)。

1.4 “胃強(qiáng)脾弱”是2型糖尿病病機(jī)的新認(rèn)識(shí) 近代論治該疾病均將脾胃合起來立論，實(shí)質(zhì)上兩者功能不同。胃主受納、腐熟水谷，脾主運(yùn)化，二者相輔相成?！杜R癥指南醫(yī)案·脾胃》中華岫云按：“蓋東垣之法，不過詳于治脾，而略于治胃耳！乃后人宗其意者，凡著書立說，竟將脾胃總論，即以治脾之藥，籠統(tǒng)治胃，舉世皆然。”[2]143研究資料表明，2型糖尿病發(fā)病機(jī)制有從胃熱熾盛立論者，以清瀉胃熱為主的方藥和針法治療[10-13]，有以脾虛著眼者，以健脾益氣化濕方藥和針法治療[14-16]，但以胃熱（強(qiáng)）脾虛立論者少見。胃熱（強(qiáng)）脾虛全面反映了2型糖尿病發(fā)病的基本機(jī)制，更加符合臨床實(shí)際。

導(dǎo)師孫志教授通過多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，由于診療技術(shù)的提高，2型糖尿病患者被確診時(shí)，已很少出現(xiàn)口干多飲、尿量頻多及形體消瘦的癥狀，也未表現(xiàn)為內(nèi)熱熾盛而灼傷陰津或陰虛燥熱的病機(jī)。2型糖尿病早中期的臨床癥狀多表現(xiàn)為形體肥胖，食欲亢進(jìn)，飲食增多，消谷善饑，便秘，或腹瀉，倦怠乏力，舌紅苔黃，或舌體胖大苔白滑。食欲亢進(jìn)、飲食增多、消谷善饑和舌紅苔黃是胃熱盛的反應(yīng)，是胃強(qiáng)，倦怠乏力、腹瀉和舌體胖大苔滑是脾氣虛弱、脾失健運(yùn)的表現(xiàn)，是脾弱，因此胃強(qiáng)脾弱是2型糖尿病的主要病機(jī)。

2 “瀉胃補(bǔ)脾針法”的提出

虛實(shí)是中醫(yī)辨別邪正盛衰的綱領(lǐng)?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》言：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛。”補(bǔ)虛瀉實(shí)是中醫(yī)及針灸的基本治療原則之一?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之,熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之?！贬樉囊赃_(dá)補(bǔ)瀉目的可采用治療方法、經(jīng)絡(luò)臟腑、腧穴特性、腧穴配伍、手法操作等不同的方式[17]。腧穴本身具有補(bǔ)瀉特性，如氣海、關(guān)元、三陰交、陰經(jīng)輸穴（原穴）等多為補(bǔ)益穴，五輸穴中的井穴、滎穴多為通瀉用穴?！端貑枴の迮K別論》言：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)；六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！迸K病多虛，腑病多實(shí)，經(jīng)絡(luò)與臟腑相連，針灸疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)臟腑功能，是針灸調(diào)節(jié)臟腑功能的依據(jù)。孫教授基于對(duì)2型糖尿病“胃強(qiáng)脾弱”病機(jī)的認(rèn)識(shí)，提出“瀉胃補(bǔ)脾針法”抑胃扶脾。主穴：脾俞、太白、三陰交、中脘、內(nèi)庭、足三里。背俞穴主臟腑病，選取脾俞治療本臟病。太白為脾經(jīng)輸穴，陰經(jīng)以輸為原，《靈樞·九針十二原》曰，“五臟有疾也，應(yīng)出十二原。十一原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之在矣”，故以原穴調(diào)節(jié)本經(jīng)臟腑功能。三陰交屬脾經(jīng)穴，為足三陰經(jīng)交匯處，有健脾和胃、調(diào)補(bǔ)肝腎、行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)之功。中脘屬任脈，任脈、手太陽(yáng)與少陽(yáng)、足陽(yáng)明之會(huì)，胃之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，主治胃腑脹滿內(nèi)熱，《針灸甲乙經(jīng)》載中脘穴用于“胃脹者，腹?jié)M胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難”?！峨y經(jīng)·六十八難》曰：“滎主身熱?！眱?nèi)庭為胃經(jīng)滎穴，主治胃腸實(shí)熱。足三里屬胃經(jīng)，為胃的下合穴?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“合治內(nèi)腑······胃合于三里?！薄鹅`樞·五邪》曰：“邪在脾胃······陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑······調(diào)于足三里。”脾俞、太白、三陰交三穴配伍健脾助運(yùn)，中脘、內(nèi)庭、足三里配伍治腑瀉熱和胃，并配合提插、捻轉(zhuǎn)等操作手法，催生經(jīng)氣輔助補(bǔ)瀉。

3 “瀉胃補(bǔ)脾針法”在臨床中的應(yīng)用

筆者通過小范圍臨床預(yù)試驗(yàn)（目前尚未公開發(fā)表），采用“瀉胃補(bǔ)脾法”對(duì)2型糖尿病患者針刺治療1個(gè)月，可有效改善患者癥狀，食欲降低，體重減輕，血糖和糖化血紅蛋白顯著降低 [治療前 (7.40±1.30) mmoL·L-1和(8.14±1.23)%，治療后(5.21±0.79)mmoL·L-1和(5.86±0.82)%]，血清胰升糖素樣肽-1（GLP-1）濃度顯著提高[治療前(4.82±0.96)pmoL·L-1，治療后(6.75± 0.79）pmoL·L-1]。

瀉胃補(bǔ)脾法針灸治療2型糖尿病的基本取穴：足三里、內(nèi)庭、中脘、太白、三陰交、脾俞。瀉法操作為針刺得氣后運(yùn)用捻轉(zhuǎn)瀉法和提插瀉法各6次，即輕插重提6次，拇指向后、食指向前捻轉(zhuǎn)6次，整個(gè)過程幅度大、力量重。補(bǔ)法操作為針刺得氣后，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法和提插補(bǔ)法各6次，整個(gè)過程幅度小，力量輕。治療過程中，脾俞穴針刺后不留針，余穴留針30min。

4 典型病例

患者，女，65歲，體重60kg，身高157cm，2015年11月5日初診。發(fā)現(xiàn)血糖升高11年，于醫(yī)院體檢時(shí)測(cè)得空腹血糖12mmoL·L-1確診，曾服用二甲雙胍（國(guó)藥準(zhǔn)字H20023370）0.5g，qd，并聯(lián)合諾和靈30R注射，血糖控制不佳。就診時(shí)服用那格列奈（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030504）120mg，qd，空腹血糖波動(dòng)在 5.9～7.5mmoL·L-1，餐后血糖波動(dòng)在16mmoL·L-1左右，喜食肥甘厚膩，時(shí)有饑餓感，無明顯口渴多飲多尿癥狀，大便時(shí)有秘結(jié)，心煩易怒，時(shí)有嘆息，舌紫暗，苔薄白，少津，脈沉細(xì)弱。針刺主穴：脾俞、三陰交、太白、中脘、足三里、內(nèi)庭；配穴：合谷、內(nèi)關(guān)、膻中、期門、膈俞、肝俞、太沖、曲池、天樞。脾俞、膈俞、肝俞不留針，余留針30min。隔日針刺，1周3次，持續(xù)治療。2016年3 月1日，測(cè)空腹血糖7.8mmoL·L-1，饑餓感較前減輕，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)，自行停用降糖藥物。2016年6月16日，未使用降糖藥物，空腹血糖波動(dòng)在5.9mmoL·L-1左右，餐后血糖波動(dòng)在6.6mmoL·L-1左右，無明顯饑餓感，體重58kg，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈沉。

按：該患者素喜肥甘厚膩，時(shí)有饑餓感，大便秘結(jié)，心煩易怒，時(shí)有嘆息，舌紫暗，苔薄白，少津，脈沉細(xì)弱。證屬胃熱熾盛，同時(shí)伴有氣滯血瘀津傷。主穴運(yùn)用瀉胃補(bǔ)脾針法，配穴選取合谷、內(nèi)關(guān)、膻中、期門、肝俞、太沖，寬胸理氣、疏肝解郁，膈俞理氣寬胸，活血通脈，曲池、天樞瀉熱通腑。

5 結(jié)語(yǔ)

2型糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物學(xué)作用障礙引起的以高血糖為主要表現(xiàn)的代謝性疾病。導(dǎo)師孫志教授長(zhǎng)期從事2型糖尿病及內(nèi)分泌代謝疾病的針刺臨床研究，認(rèn)為“胃強(qiáng)脾弱”為2型糖尿病的主要病機(jī)，結(jié)合腧穴主治規(guī)律，利用針刺補(bǔ)瀉手法，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑虛實(shí)，總結(jié)出“瀉胃補(bǔ)脾針法”治療2型糖尿病，并在臨床上取得良好的療效。孫教授善用經(jīng)絡(luò)理論，主張“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通也”，診療過程中“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調(diào)之”，治療多種疑難病癥卓見成效?！盀a胃補(bǔ)脾法”植根于中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)臟腑理論，對(duì)于治療糖尿病及其他內(nèi)分泌代謝性疾病提供了新的研究思路，值得推廣及應(yīng)用。

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Pro.SUN Zhi's Experience of“Purge Stomach and Tonify Spleen”Treatment of Acupuncture on Type-2 Diabetes Mellitus

LIU Chen1,SUN Zhi21. Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu(210046);2.Key Laboratory of Integrated Acupuncture and Medicine Research Constructed by Chinese Ministry of Education and Jiangsu Province,Nanjing University of Chinese Medicine

[Objective]Analyze the academic thought of“purge stomach and tonify spleen”treatment used by Professor SUN Zhi in acupuncture on type-2 diabetes mellitus during his clinical experience.[Method]According to new recognition of type-2 diabetes mellitus pathogenesis,study of acupuncture theory, clinical manipulation,conclude acupuncture point choices and needling methods of“purge stomach and tonify spleen”treatment,studying its characteristics. [Result]Type-2 diabetes mellitus belonging to"Xiaoke"category which features excessive discharge of urine and persistent thirst in Chinese medicine,but their pathogenesis is not the same,Professor SUN Zhi based on years of clinical observation found that patients with type-2 diabetes mellitus commonly manifested obese,polyorexia and accompanied by fatigue,summarized as"strong stomach and weak spleen".Tonify the deficiency and purge sthenia,using acupuncture manipulation,regulating spleen and stomach function,by reducing method of acupuncture Zhongwan,Zusanli and Neiting to inhibt stomach and control appetite,reinforcing method of acupuncture Sanyinjiao,Taibai,Pishu to enhance the transport of the spleen,meaning purging stomach and tonifying spleen.This treatment of type-2 diabetes mellitus in clinic achieved good results.[Conclusion]“Purge stomach and tonify spleen”treatment offers a new way of acupuncture to treat diabetes,deserving further exploration,popularization and application.

type-2 diabetes mellitus;Xiaoke;overpowered stomach and weak spleen;acupuncture;purge and tonify;SUN Zhi;medical cases;experiences

R245.9

A

1005-5509（2017）04-0336-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.019

2016-11-17）

孫志，E-mail：sunzhi63@163.com