郭志莉張敏

1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 250000 2.山西中醫(yī)學(xué)院

《傅青主女科》產(chǎn)后缺乳淺析及感悟

郭志莉1張敏2

1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 250000 2.山西中醫(yī)學(xué)院

[目的]探析《傅青主女科》辨證診治產(chǎn)后缺乳的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和組方用藥特點(diǎn)，提出自己的領(lǐng)會。[方法]通過對《傅青主女科》缺乳篇的仔細(xì)研讀思考，結(jié)合自己的感悟，對缺乳的主要證候、病因病機(jī)、辨證治療和方藥組成進(jìn)行分析、闡釋，并附驗(yàn)案舉隅。[結(jié)果]傅青主根據(jù)病因病機(jī)將缺乳分為氣血兩虛和肝氣郁結(jié)兩種類型，指出辨證中易出現(xiàn)乳管閉塞、火熱之邪耗灼陰液的誤區(qū)，認(rèn)為其發(fā)病主要與氣血不足和肝郁氣滯有關(guān)，治法主要是補(bǔ)益氣血、疏肝解郁、通絡(luò)下乳，給予通乳丹、通肝生乳湯治療，并加以方藥分析，臨床應(yīng)用收效良好。[結(jié)論]傅青主在治療產(chǎn)后缺乳方面見解獨(dú)到、用藥靈活，力求標(biāo)本同治，治療效果明顯，其觀點(diǎn)值得后世醫(yī)家借鑒學(xué)習(xí)和推廣應(yīng)用。

傅青主女科；產(chǎn)后缺乳；氣血不足；肝郁氣滯；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)；感悟

產(chǎn)后缺乳是指產(chǎn)婦在哺乳期內(nèi)乳汁甚少或全無[1]。中醫(yī)又稱“產(chǎn)后乳汁不行”、“無乳”、“乳汁不足”。多發(fā)生于產(chǎn)后2天至2個月內(nèi)，以新產(chǎn)婦為多見[2]。近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活、工作壓力的增大，許多人選擇晚婚晚育，導(dǎo)致孕婦年齡逐漸偏大，再加上一些客觀因素的影響，使得產(chǎn)后缺乳的發(fā)生率逐年增高，目前其發(fā)病率已經(jīng)占產(chǎn)婦的20%～30%，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)更高[3-4]，因此解決產(chǎn)后缺乳問題顯得尤為重要?！陡登嘀髋啤穂5]就產(chǎn)后缺乳給出具體的分析及治療，現(xiàn)將本書中的此內(nèi)容做一簡要分析，豐富相關(guān)理論依據(jù)。

1 產(chǎn)后氣血兩虛，乳汁不下

1.1 主要證候 產(chǎn)后乳汁少或無，汁液稀薄，乳房柔軟無脹感；面色淡白或萎黃，少氣懶言，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力；舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。

1.2 病因病機(jī)分析 傅青主指出：“婦人產(chǎn)后絕無點(diǎn)滴之乳，人以為乳管之閉也，誰知是氣與血之兩涸乎？”很多人認(rèn)為是乳房管道閉塞，阻滯乳汁流出，其實(shí)是促進(jìn)乳汁自身生成、推動乳汁從乳管流出的氣血枯竭，導(dǎo)致乳房產(chǎn)乳量少甚或無乳。傅氏尤為重視氣血在生乳過程中的主導(dǎo)作用，認(rèn)為“夫乳乃氣血所化而成也，無血固不能生乳汁也，無氣亦不能生乳汁”，氣能生津、行津和攝津，乳汁的化生主要依賴氣的生化與推動，化源得充，推動得力，則乳汁自暢。《傅青主女科》云：“然二者之中，血之化乳，又不若氣之所化為尤速……乳全賴氣之力，以行血而化之也。”在氣和血之間，氣為陽，具有不斷運(yùn)動的特點(diǎn)，氣旺則血生，氣推則血行，所以氣較血化生乳汁的速度要快。產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中，流失大量血，產(chǎn)后自身血本已不足，不能化生乳汁，產(chǎn)后乳汁生成全靠氣的生化推動，氣旺則血生，氣行則水行。現(xiàn)已產(chǎn)后數(shù)日，乳汁點(diǎn)滴不下，實(shí)因分娩時失血過多，氣隨血耗，氣血衰少，影響乳汁的生成[6-7]。其后傅氏又說：“氣旺則乳汁旺，氣涸則乳汁亦涸……無血則乳無以生?！贝藯l經(jīng)文的描述，可理解為氣充足則乳汁分泌旺盛，氣損傷則乳汁點(diǎn)滴，氣衰竭則乳汁斷流，是必然之勢。大家不了解大補(bǔ)氣血的妙處，而一味通乳，不知?dú)庋蛞旱年P(guān)系，不懂得無氣則乳汁缺乏生化之源、運(yùn)行之力，無血則乳汁難以產(chǎn)生，生化乏源。此病機(jī)印證了氣血津液間的聯(lián)絡(luò)，表明了“氣為血之帥，血為氣之母”的關(guān)連，解釋了“津血同源，津血互生”的關(guān)系，講明了“氣能生津、行津、攝津，津能載氣、養(yǎng)氣”的干系。

1.3 證候分析 氣血虛弱，乳汁化源不足，無乳可下，故乳汁少或全無，乳汁稀薄。乳汁不足，故乳房柔軟無脹感；氣虛血少，不能上榮頭面四肢，故面色淡白或萎黃，少氣懶言，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力；舌淡苔薄白，脈細(xì)弱，均為氣血虛弱之征。

1.4 治則及組方 治宜補(bǔ)氣生血，通絡(luò)下乳。有足夠的生化之源，則乳汁自下，所謂“血不獨(dú)生，賴氣以生”，不用專注于疏通乳汁運(yùn)行道路，與原文“補(bǔ)氣以生血而乳汁自下，不必利竅以通乳也”相吻合。方用通乳丹。

1.5 方藥組成分析 人參30g，黃芪30g，當(dāng)歸60g（酒洗），麥冬15g（去心），木通0.9g，桔梗0.9g，七孔豬蹄2個（去爪殼）。方中人參、黃芪補(bǔ)益氣血共為君藥，人參、黃芪是常見的補(bǔ)氣對藥，甘溫，可補(bǔ)脾肺之氣，藥性升浮，可升舉脾肺陽氣；益氣可以生血，又可行經(jīng)絡(luò)，通血脈；既能補(bǔ)氣健脾生血以化乳，又能補(bǔ)氣行氣以通乳。當(dāng)歸，養(yǎng)血助乳汁化源，活血使乳汁通暢；麥冬養(yǎng)血滋陰，專補(bǔ)血以生乳汁，均為臣藥。婦人乳汁，乃沖任氣血所化，上則為乳，下則為經(jīng)，故加桔梗載藥上行，木通利氣通脈，升中有降，共為佐藥。七孔豬蹄善通經(jīng)隧，能通乳汁，又以血?dú)庋a(bǔ)血?dú)?，為佐使。全方補(bǔ)氣養(yǎng)血，舒經(jīng)通絡(luò)下乳，諸藥相伍，專補(bǔ)氣血以生乳汁，正以乳生于氣血也，療效頗佳，正如傅氏所言，“兩劑而乳汁如泉涌矣”。

2 產(chǎn)后郁結(jié)，乳汁不通

2.1 主要證候 產(chǎn)后乳汁甚少或者全無，乳房脹硬、疼痛，乳汁稠；伴胸脅脹滿，情志抑郁，食欲不振；舌質(zhì)正常，苔薄黃，脈弦或弦滑。

2.2 病因病機(jī)分析 傅氏云：“少壯之婦，于生產(chǎn)之后，或聞?wù)煞蛑印橹煌??！斌w魄強(qiáng)壯的產(chǎn)婦在分娩后，遭受丈夫不公正對待，或聽聞別人的閑言碎語，肝氣郁結(jié)，雙側(cè)乳房脹滿疼痛，乳脈不通，故無乳。隨后又指出：“人以為陽明之火熱也，誰知是肝氣之郁結(jié)乎？”部分醫(yī)家認(rèn)為是陽明經(jīng)火熱之邪耗灼陰液，導(dǎo)致乳汁生化乏源，其實(shí)是產(chǎn)婦素性抑郁或產(chǎn)時或產(chǎn)后為情志所傷，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢所致?！胺蜿柮鲗傥福硕鄽舛嘌病氐酶文局畾庖韵嗤?，使能化生乳汁”，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)認(rèn)為乳房屬足陽明胃經(jīng)，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳汁生化依靠脾胃，為水谷精微所生化，乳汁充足與脾胃及氣血強(qiáng)健有密切關(guān)系，而乳汁的泌出又須乳脈乳絡(luò)的通暢，若肝氣郁結(jié)可致乳脈不行而缺乳。傅氏指出：“蓋乳汁之化，全在氣而不在血?！斌w格健壯的產(chǎn)婦，分娩過程中雖失血耗氣，但陽明經(jīng)的氣血尚足，必須依賴肝氣的疏泄作用才能運(yùn)行于全身，最終生化成乳汁，因此少壯之婦產(chǎn)后缺乳，全在氣機(jī)阻滯，乳管不暢，而不在陽明的火熱之邪。此病機(jī)印證了產(chǎn)后郁結(jié)乳汁不下符合中醫(yī)肝與氣血津液生成運(yùn)行、與脾胃運(yùn)化的聯(lián)系，而肝對全身的氣機(jī)有重要的調(diào)節(jié)作用，肝主疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，津血運(yùn)行通利，乳汁亦通暢，肝疏泄功能不及，氣機(jī)郁結(jié)，氣血不暢，乳汁運(yùn)行受阻。

2.3 證候分析 情志郁結(jié)，肝氣不疏，氣機(jī)不暢，經(jīng)脈澀滯，乳絡(luò)受阻，故乳汁甚少；乳汁壅滯，運(yùn)行受阻，氣郁血瘀，故乳房脹滿疼痛，乳汁濃稠；肝經(jīng)循行于胸脅，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機(jī)不暢，故胸脅脹滿，肝經(jīng)氣滯，肝失調(diào)達(dá)，木郁克土，脾胃受累，故食欲不振；舌質(zhì)正常，苔薄黃，脈弦或弦滑均為肝郁氣滯、乳郁日久化熱之征。

2.4 治則及組方 治宜疏肝解郁，通絡(luò)下乳。木土相安，則乳汁自下，不用降陽明之火，與原文“宜大疏肝木之氣，而陽明之氣血自通，而乳亦通矣，不必專去通乳也”相契合。方用通肝生乳湯。

2.5 方藥組成及分析 白芍15g（醋炒），當(dāng)歸15g（酒洗），白術(shù)15g（土炒），熟地黃0.9g，甘草0.9g，麥冬15g，通草3g，柴胡3g，遠(yuǎn)志3g。方中白芍疏肝解郁為君藥，具有平肝止痛、收陽氣而泄邪熱的功效，養(yǎng)血以柔肝，緩急而止痛，瀉肝之邪熱以補(bǔ)脾陰。當(dāng)歸疏肝補(bǔ)血，白術(shù)益氣健脾，麥冬養(yǎng)血滋陰，專補(bǔ)血以生乳汁，以上三藥俱為臣藥。又以柴胡疏肝解郁，且柴胡與白芍二藥配伍使用，合肝“體陰用陽”的特性，通草下乳，遠(yuǎn)志寧神，同為佐藥。血為氣之母，氣必須依附于陰血方能發(fā)揮作用，所以在疏肝解郁、行氣健脾的基礎(chǔ)上加熟地養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥，是屬佐使之用。全方疏肝不忘扶正，用四物湯去川芎養(yǎng)肝血，柴胡疏肝達(dá)郁，再佐白術(shù)健脾，甘草和中，麥冬通絡(luò)滋胃，通草甘淡下乳，遠(yuǎn)志清心安神。此方雖舒肝實(shí)能養(yǎng)肝，乃寓舒于養(yǎng)，雖生乳實(shí)可通乳，乃寓生于行，臨床療效顯著，證實(shí)了原文的“一劑即通，不必再服也”。

3 案例舉隅

患者白某，女，29歲。初診：2016年6月12日。主訴：乳汁量少6日。病史：患者于2016年6月4日順娩一女嬰，產(chǎn)后子宮收縮差，出血約600mL，給予米索前列醇片0.4mg口服促進(jìn)子宮收縮?，F(xiàn)乳汁量少，稀薄，乳房柔軟，觸之不痛。面色恍白，頭暈，倦怠乏力，精神不濟(jì)，手足微涼。唇甲色尚可，內(nèi)眼瞼色稍淡。納食尚可，睡后易醒，小便佳，大便稍干，兩日一行。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。血常規(guī)示：血紅蛋白：99g/L，紅細(xì)胞壓積：0.300L/L，平均細(xì)胞血紅蛋白：26.9pg。彩超報告：子宮偏大，產(chǎn)后子宮，余未見明顯異常。中醫(yī)診斷：虛勞，缺乳，證屬氣血兩虛。西醫(yī)診斷：貧血，缺乳。治則治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，佐以通乳。方藥：通乳丹加減。處方：人參30g，黃芪30g，當(dāng)歸60g，麥冬15g，木通3g，桔梗10g，炒酸棗仁30g，自備豬蹄2只。4劑，每日一劑，水煎400mL，分早晚服?？关氀帲憾嗑S鐵口服液10mL，日2次，口服。維生素C片，0.1g，日2次，口服。囑其加強(qiáng)營養(yǎng)。

二診：2016年6月16日。服藥后乳汁較前增多，仍不夠喂養(yǎng)嬰兒，頭暈乏力好轉(zhuǎn)，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，自覺近日性情抑郁，舌脈同前。6月12日方加玫瑰花30g。7劑，水煎400mL，早晚分服。繼續(xù)口服抗貧血藥。

三診：2016年6月23日。自訴服藥后乳汁增多，夠喂養(yǎng)嬰兒，情緒好轉(zhuǎn)，眠佳，大便稀，日兩次。舌淡，苔薄白，脈弱。16日方改當(dāng)歸15g，加白術(shù)15g。7劑，水煎400mL，早晚分服。繼續(xù)口服抗貧血藥。建議患者下次復(fù)查血常規(guī)，產(chǎn)后42天復(fù)查彩超。

4 小結(jié)

母乳喂養(yǎng)是全球公認(rèn)的最佳喂養(yǎng)方式，母乳中豐富的免疫物質(zhì)可增加?jì)雰旱目垢腥灸芰?，對嬰兒的生長發(fā)育起著重要作用等。就產(chǎn)后缺乳，《傅青主女科》分為產(chǎn)后氣血虛弱、肝氣郁結(jié)兩種類型，抓住主要病機(jī)，辨證分析，充分體現(xiàn)氣血津液之間交錯的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)肝的疏泄作用對乳汁生成的重要性，明確闡述了氣血充足、肝疏泄正常在乳汁化生過程中的重要性，遣方用藥靈活用藥，療效顯著。臨床上發(fā)現(xiàn)缺乳也有痰濁阻滯、氣虛血瘀等類型，另外哺乳期飲食、勞逸、睡眠及情緒都是影響乳汁分泌的重要原因，因此產(chǎn)婦還應(yīng)保持心情舒暢和合理的飲食起居等[8-9]。然傅氏之作流傳至今，已非一家之書，研讀學(xué)習(xí)的過程中要勤思考、勤探究，取其精華，以求悟其真諦；傅氏辨治缺乳，對于指導(dǎo)現(xiàn)今缺乳之臨證雖略顯不足，但為臨床留下了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，至今仍值得后世醫(yī)家借鑒，以便找到更好的治療缺乳的方法。

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Analysis of the Deficiency of Postnatal Lack of Lactation of

GUO Zhili1,ZHANG Min21.Shandong Universi－ty of Traditional Chinese Medicine,Ji’nan(250000);2.Shanxi University of Traditional Chinese Medicine

[Objective]The artical summarizesin diagnosis and treatment of postnatal lack of lactation academic thoughts and characteristics of drug use，and own thoughts.[Method]Summary by readingtext and access to my perception,combined with the actual clinical,summarized his main syndrome differentiation and treatment of postnatal lack of lactation thought，medication,and explain orally.[Results]FU Qingzhu according to the cause of postnatal lack of lactation divided into two types,deficiency of Qi and blood,blockage of liver.Pointed out that the error appeared in the dialectical and put forward the correct opinions;and that the disease is mainly related to the lack of blood and liver qi stagnation;the main therapy is tonifying qi and blood,smoothing liver qi,dredging collateral for promoting lactation;the corresponding therapeutic prescriptions were given and analyzed;clinical application of good results.[Conclusion]FU Qingzhu’s idea put forward the original opinion and treatment of medicine,in order to inherit traditional Chinese medicine academic,improve the curative effect of postpartum hypogalactia，and give my opinion,may be the hope of the authority.

FU Qingzhu’s Obstetrics and Gynecology;postpartum hypogalactia;deficiency of Qi and blood;blockage of liver;acdemic experience;my viewpoint

R271

A

1005-5509（2017）02-0127-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.008

2016-11-07）

張敏，E-mail：137314860@qq.com