舒旭蘋 張躍珍 葉燕娜

·醫(yī)院管理·

骨科Ι類切口手術圍術期抗菌藥物預防性應用干預效果分析

舒旭蘋 張躍珍 葉燕娜

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生部門對抗菌藥物管理的日益重視，特別是從全國開展抗菌藥物專項整治活動以來，抗菌藥物應用管理已成為醫(yī)院感染和藥學管理工作的重要內容［1］。圍術期抗菌藥物的預防使用是抗菌藥物管理的重點內容，尤其是Ι類切口手術的預防應用，本文對本院抗菌藥物預防使用情況及干預效果進行分析。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年11月至2016年2月本院469例骨科Ι類切口手術出院患者為干預前組，2016年3月至6月458例患者為干預后組。排除出現(xiàn)術前即存在明確感染、圍術期出現(xiàn)與手術無關的感染或不能確定術前及術后2d內是否存在感染。干預前組男225例，女244例；平均年齡（57±16）歲。干預后組男226例，女232例；平均年齡（56±17）歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 調查方法 采取回顧性調查研究方法。按照醫(yī)院信息系統(tǒng)設定的表格記錄患者各項情況，包括病歷號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術開始及結束時間、抗菌藥物在術前、術中、術后的使用情況、用藥起止日、高危因素等，對抗菌藥物使用率、使用種類、使用療程、使用時機、用法用量和術后感染率進行統(tǒng)計學分析。

1.3 干預方法 （1）院部與科室簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確合理應用控制指標，將其列入科室評價及考核的內容，同時作為醫(yī)師晉升、評優(yōu)評先的重要指標。（2）加強抗菌藥物合理使用的宣傳，在醫(yī)院內網(wǎng)發(fā)布《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42 號）［2］、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》［3］等法律法規(guī)文件，組織全院醫(yī)師學習。（3）由藥學、院感染科、臨床微生物等部門共同對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)，為臨床經(jīng)驗性用藥提供信息支持，對耐藥率較高的藥物限制使用［4］。（4）臨床藥師對抗菌藥物、特殊級抗菌藥物、外科圍手術期預防用藥進行專項點評，點評結果實施月匯報制度并定期公示，對不合理用藥實施干預，對排名較后或發(fā)現(xiàn)嚴重問題的醫(yī)師進行誡勉談話，情節(jié)嚴重的予以通報。（5）每個月對骨科Ι類切口手術進行全樣本點評，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，在科室開展Ι類切口預防用藥知識小講座。（6）加強對急診手術和出院帶藥的管理，查漏補缺，防止無指針使用。（7）加強醫(yī)院信息化建設，促進抗菌藥物合理使用。

1.4 評價標準 依據(jù)國家衛(wèi)生計生委辦公廳《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）、2009年衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［5］有關規(guī)定，對骨科Ι類切口圍術期抗菌藥物預防使用合理性進行評價。抗菌藥物預防性應用合理主要體現(xiàn)在：（1）用藥指針合理。（2）選用品種符合上述文件規(guī)定。（3）術前0.5～1h內或麻醉開始時首次給藥。（4）預防用藥療程一般不＞24h。（5）用法用量符合藥品說明書及相關規(guī)定。主要評價指標：預防使用率、品種選擇合理率、用藥時機合理率、用藥療程合理率、用法用量合理率。切口感染依據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2010］187號《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》判定。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預方法實施前后抗菌藥物使用率 干預前組469例預防性使用抗菌藥物301例，使用率64.18%；干預后組458例預防性使用抗菌藥物276例，使用率60.26%，較干預前有所下降，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.513，P＞0.05）。

2.2 干預前后抗菌藥物選用品種合理率 干預前組301例抗菌藥物選用品種合理例次249例（82.72%），干預后組276例抗菌藥物選用品種合理例次253例（91.67%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.181，P＜0.05）。

2.3 干預前后抗菌藥物用藥時機合理率 干預前組301例抗菌藥物用藥時機合理例次277例（92.03%），干預后組276例抗菌藥物用藥時機合理例次266例（96.38%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.914，P＜0.05）。

2.4 干預前后抗菌藥物使用療程合理率 干預前組301例抗菌藥物使用時間≤24h 137例（45.51%），干預后組276例抗菌藥物使用時間≤24 h 195例（70.65%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=37.238，P＜0.05）。

2.5 干預前后抗菌藥物用法用量合理率 干預前組301例抗菌藥物用法用量合理例次270例（89.70%），干預后組276例抗菌藥物用法用量合理例次276例（100.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=30.039，P＜0.05）。

2.6 干預前后術后感染發(fā)生情況 干預前組469 例手術發(fā)生術后感染10例（2.13%），干預后組458例發(fā)生術后感染14例（3.06%），感染率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.785，P＞0.05）。

3 討論

抗菌藥物對手術部位感染的預防作用不容置疑，但并非所有手術均需要用抗菌藥物預防。抗菌藥物臨床應用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應用指針；選用的品種及給藥方案是否適宜。

通過實施干預措施，本院骨科Ι類切口圍術期抗菌藥物預防性應用的合理性較干預前有較大提高，分析如下：（1）選用品種趨于規(guī)范。以往預防用藥選擇的品種涉及青霉素類、頭霉素類、頭孢菌素類以及酶抑制劑復合物甚至氟喹諾酮類，實施干預后，預防用藥的選擇已基本能針對手術可能存在的污染菌及患者有無易感因素等綜合考慮。從檢查情況看，大部分手術均選用頭孢呋辛，與用藥指導原則基本符合。因骨科Ι類切口手術最可能的污染菌是葡萄球菌屬、鏈球菌屬［3］，預防切口感染應首選對其敏感的第一、二代頭孢菌素類藥物，應選用針對以上細菌且在骨關節(jié)中濃度高的藥物，對β-內酰胺類過敏者可選用克林霉素。主要作用于革蘭陰性桿菌的三代頭孢菌素和酶抑制劑復合物等，則不適宜作為預防骨科手術感染用藥，而青霉素類因對金黃色葡萄球菌耐藥率高、半衰期過短、過敏反應嚴重等也不適宜用于手術預防［1］。另外，雖然氟喹諾酮類藥物對骨關節(jié)的穿透力較強，但由于耐藥率較高，一般僅用于泌尿系統(tǒng)圍術期的預防及眼科手術的局部預防應用。（2）用藥時機合理率較干預前提升4.35%。從調查情況看，干預前存在問題主要是術前未用術后使用、手術時間＞3h或超過所用藥物半衰期＞2倍，術中未追加一次用藥。對于外科預防性使用抗菌藥物應要求在細菌侵入組織時，使抗菌藥物的血藥濃度和組織濃度達到較高水平。因此應在手術前0.5～1 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口位置的血藥濃度已達到足以殺滅侵入細菌的水平。術后首次使用，顯然已錯過預防用藥的最佳時機，細菌已侵入人體組織，此時追加用藥不能達到抑制或殺滅細菌的目的，反而利于培養(yǎng)細菌的耐藥性［6］。而如手術時間長，藥物半衰期短，術中未追加用藥顯然藥物也達不到有效的血藥濃度。通過不斷干預，讓醫(yī)師明確用藥時機選擇的重要性，以充分發(fā)揮抗菌藥物的作用。（3）用藥療程≤24 h百分率上升了25.14%。因骨科手術中相當一部分患者需要植入內固定物，為防止術后感染及顧慮因此而產生醫(yī)療糾紛［7］，醫(yī)師會延長預防用藥時間，以至于≤24 h百分率偏低。實際上，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間＞48h，耐藥菌感染機會增加［3］。通過干預，請上級醫(yī)院專家講課，傳授經(jīng)驗等，預防用藥總時間控制效果良好。（4）在抗菌藥物的用法用量上，調查發(fā)現(xiàn)所有病例圍手術期抗菌藥物均采用靜脈滴注方式給藥，符合相關規(guī)定［3］；調查發(fā)現(xiàn)干預前某些藥品存在用法用量不規(guī)范，如頭孢唑林1g，2次/d，頭孢呋辛1.25g，1次/12h，依據(jù)38號文件、藥品說明書及《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》［8］，預防術后感染，頭孢唑林術前單次劑量 1～2g，術后 0.5～1.0g，1 次 /6～8h，至術后24h止；頭孢呋辛術前單次用量1.5g，術后0.75g，1次/8h或1.5g，1次/12h。頭孢菌素類為時間依賴性抗生素且無抗生素后效應，發(fā)揮臨床療效主要取決于其在人體內的血藥濃度超過最低抑菌濃度的持續(xù)時間，因此必須保證一定的用藥劑量及科學的用藥時間間隔。干預后，這些不規(guī)范用藥現(xiàn)象均得到改善。（5）雖然與國內某些研究相比有一定優(yōu)勢［9-10］，但離Ι類切口使用率≤30%的要求有較大差距。究其原因，一方面，應用人工植入物的骨科手術（骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術）和一般內固定術均有用藥指針［5］，另一方面伴有高危因素（高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等患者）的骨科手術也需要使用藥物預防感染，導致抗菌藥物預防使用率仍較高。因此應細化手術分類，明確手術用藥指針，制訂適宜的專科規(guī)范，如規(guī)定內固定取出術及關節(jié)鏡檢査術無特殊情況不得使用抗菌藥物預防感染，如有高危因素存在必須使用，在病程記錄中應注明使用理由。制訂Ι類切口預防使用率目標值并將其納入科室責任書，每個月進行考核，實施獎懲，爭取進一步降低預防使用率。

通過干預，骨科Ι類切口手術合理性各項指標（除使用率）均有明顯好轉，干預前后術后感染率差異無統(tǒng)計學意義，表明干預措施有效，干預結果趨于規(guī)范合理。本次干預經(jīng)驗，本著不斷持續(xù)改進的管理理念，針對存在的問題，進一步優(yōu)化管理措施。首先要加強電子信息系統(tǒng)的建設，設計或引進抗菌藥物合理用藥控制軟件，通過信息技術對圍手術期抗菌藥物的使用進行管控，達到干預的目的，同時提高藥學部門的工作成效。其次，加強圍手術期的綜合管理，如手術期間嚴格的消毒滅菌技術和精細的無菌操作，注意患者術中保溫和血糖控制等，以減少對抗菌藥物的依賴性。同時防止術后并發(fā)癥如肺部感染、尿路感染、腸道感染、導管相關血流感染等的治療與預防手術部位感染的概念相混淆。加強對圍手術期科學、健康知識的宣傳，讓公眾了解相關科普知識，提高健康意識，營造良性醫(yī)患關系。通過一系列綜合性的干預舉措，逐步規(guī)范抗菌藥物的合理使用，降低耐藥性，同時也降低患者的醫(yī)療費用。

［1］ 劉亞非,馬海英．800例Ι類切口手術圍手術期抗菌藥物的應用情況．中國醫(yī)科大學學報,2016,45(2):180-182．

［2］ 國家衛(wèi)生計生委辦公廳．關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2015］42號)［EB/OL］,2015．

［3］ 國家衛(wèi)生計生委辦公廳．關于印發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)的通知(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2015］43號)［EB/OL］,2015．

［4］ 官碧瓊,許靜．住院患者抗菌藥物應用及細菌耐藥性分析．中國藥事,2014,28(6):684-688．

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)［EB/OL］,2009．

［6］ 沈穎,戴婷．骨科清潔手術圍手術期抗菌藥物使用分析．河北醫(yī)藥 2015,37(15):2368-2371．

［7］ 嚴偉．剖宮產圍手術期干預性應用抗生素的可行性．中國社區(qū)醫(yī)師,2016,32(5):12-14．

［8］ 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會．中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南(第2版)．重慶:重慶出版社,2014:26-36．

［9］ 李靜,劉曉玲,賀玫．骨科Ι類切口圍手術期預防用抗菌藥物PDCA循環(huán)干預效果分析．中國藥業(yè),2014,23(17):82-84．

［10］ 孫遠南,張玲娣,蔣國軍．骨科Ι類切口手術預防性使用抗菌藥物干預前后效果分析．中華臨床感染病雜志,2012,5(4):230-231．

321100 浙江省蘭溪市人民醫(yī)院