郭良蓉 李祖飛 田永勝

內(nèi)耳耳石器橢圓囊及球囊的主要功能是感知平衡，同時(shí)具有聲敏感特性。球囊是前庭器官感知聲音最敏感的部分，位于蹬骨足板下，最易受到經(jīng)鼓膜傳至內(nèi)耳聲波的影響，是聲誘發(fā)的前庭誘發(fā)肌源性電位 (vestibular evoked myogenic potential，VEMP)反應(yīng)的重要前提[1]。為深入研究眩暈等內(nèi)耳疾病的病理生理機(jī)制，VEMP日益受到耳科醫(yī)師重視。

VEMP最早在1992年由Colebatch等[2]報(bào)道。VEMP是人類(lèi)前庭末梢接受強(qiáng)聲刺激后，經(jīng)一定的反射通路，引起淺表骨骼肌緊張收縮產(chǎn)生電位，并用表面電極于收縮的骨骼肌表面記錄下來(lái)的一組電位變化。根據(jù)誘發(fā)電位記錄位置的不同分為頸肌前庭誘發(fā)電位（cVEMP）和眼肌前庭誘發(fā)電位（oVEMP），二者常聯(lián)合檢測(cè)用于評(píng)估球囊和橢圓囊的功能[3]。根據(jù)刺激方式的不同，VEMP分為氣導(dǎo)VEMP（AC-VEMP）與骨導(dǎo)VEMP（BC-VEMP）。對(duì)于感音神經(jīng)性聾患者而言，氣導(dǎo)VEMP與骨導(dǎo)VEMP檢測(cè)都可以完整引出；但若是傳導(dǎo)性聾患者，則無(wú)法進(jìn)行氣導(dǎo)VEMP檢測(cè)了解內(nèi)耳功能。因?yàn)闅鈱?dǎo)VEMP的檢測(cè)條件之一即必須具備完整的中耳傳音結(jié)構(gòu)，才能有效向內(nèi)耳傳遞接收到的聲音刺激。對(duì)于存在中耳傳音障礙又想了解其內(nèi)耳功能的情況，氣導(dǎo)VEMP就無(wú)法實(shí)施。Mahdi[4]、Sheykholes[5]等人研究證實(shí)經(jīng)骨導(dǎo)進(jìn)行聲刺激后也能誘發(fā)VEMP反應(yīng)，這些反應(yīng)來(lái)自前庭，可以有效用于伴隨傳導(dǎo)性聾患者的前庭功能評(píng)價(jià)。Welgampola等[6]發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳功能障礙者患耳進(jìn)行骨導(dǎo)VEMP測(cè)試時(shí)結(jié)果異常。Miyamoto等[7]認(rèn)為對(duì)于健康人群及單側(cè)前庭功能障礙患者，骨導(dǎo)VEMP和氣導(dǎo)VEMP沒(méi)有明顯差異。5例單側(cè)感音神經(jīng)性聾的患者，沒(méi)有任何平衡障礙的主訴和臨床體征，其骨導(dǎo)VEMP和氣導(dǎo)VEMP都正常引出。Seo等[8]報(bào)道54%存在平衡障礙的慢性中耳炎患者，其骨導(dǎo)VEMP結(jié)果異常。綜上，骨導(dǎo)聲刺激誘發(fā)的前庭誘發(fā)電位可以檢測(cè)不具備氣導(dǎo)給聲條件的內(nèi)耳功能，因?yàn)楣菍?dǎo)聲刺激不需要借助中耳傳音結(jié)構(gòu)便可實(shí)施。本文就骨導(dǎo)VEMP的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 骨導(dǎo)誘發(fā)VEMP

常用的骨導(dǎo)刺激包括骨導(dǎo)聲刺激、骨導(dǎo)振動(dòng)刺激2種方式。后者直接刺激前庭終器，包括叩擊前額及叩擊乳突，即采用一種小型振蕩器或叩診錘，將其放在前額發(fā)際線(xiàn)中點(diǎn)或乳突處經(jīng)骨導(dǎo)傳入前庭感受器。Sheykholes等[5]最早采用骨導(dǎo)短聲方法證實(shí)了骨導(dǎo)聲刺激可以應(yīng)用于傳導(dǎo)性聾患者的VEMP檢測(cè)。Brantberg等[9]研究了18例前庭神經(jīng)元炎初期患者短聲誘發(fā)和顱骨扣擊引起VEMP間的差異，發(fā)現(xiàn)異常的扣擊VEMP反應(yīng)為56%（10/18)，只有22%(4/18)短聲誘發(fā)的VEMP顯示不對(duì)稱(chēng)，認(rèn)為顱骨扣擊VEMP反應(yīng)的高發(fā)率預(yù)示顱骨扣擊誘發(fā)的VEMP反應(yīng)除依賴(lài)于前庭下神經(jīng)外，可能還與橢圓囊功能有關(guān)。進(jìn)一步研究證實(shí)骨導(dǎo)聲刺激雙側(cè)球囊，誘發(fā)雙側(cè)VEMP，但同側(cè)反應(yīng)要強(qiáng)于對(duì)側(cè)；前額叩擊刺激雙側(cè)前庭終器(除了球囊外可能還包括橢圓囊)，誘發(fā)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的VEMP反應(yīng)；單側(cè)耳上顱骨叩擊主要刺激對(duì)側(cè)前庭終器，誘發(fā)對(duì)側(cè)的VEMP反應(yīng)[10]。因此若條件充分，可結(jié)合前額扣擊和乳突扣擊檢測(cè)結(jié)果對(duì)兩側(cè)的前庭終器進(jìn)行綜合判斷。Yang等[11]對(duì)14例(22耳)慢性中耳炎患者短純音和扣擊誘發(fā)的VEMP進(jìn)行比較，59%患耳(13/22)用短純音方法誘發(fā)出VEMP，同時(shí)有9l%患耳(20/22)采用扣擊方法誘發(fā)出VEMP，兩種方法誘發(fā)的VEMP潛伏期和幅度無(wú)明顯差別。提示對(duì)于同一檢測(cè)對(duì)象而言，氣導(dǎo)VEMP與骨導(dǎo)VEMP結(jié)果均可靠，但扣擊方式誘發(fā)的骨導(dǎo)VEMP有更高的檢出率。因此認(rèn)為在中耳病變影響中耳傳音并且短聲誘發(fā)VEMP不能很好引出的情況下，可以考慮采用叩擊方法檢測(cè)骨導(dǎo)VEMP以排除由于中耳原因引起的VEMP缺失，而非前庭終器障礙導(dǎo)致的VEMP缺失。

2 骨導(dǎo)VEMP的臨床應(yīng)用

目前VEMP廣泛應(yīng)用于前庭疾病的診斷，例如良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、上半規(guī)管裂、聽(tīng)神經(jīng)病等。BC-VEMP的診斷價(jià)值也越來(lái)越受到重視，尤其在一些合并中耳病變的內(nèi)耳疾病。

2.1 骨導(dǎo)VEMP與良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）

良性陣發(fā)性位置性眩暈是臨床最常見(jiàn)的眩暈性疾病之一，該病的典型特點(diǎn)是頭位變化誘發(fā)眼震及眩暈發(fā)作。發(fā)病機(jī)理認(rèn)為系耳石器（橢圓囊或球囊）病變導(dǎo)致附著在耳石膜上的耳石顆粒脫落，漂浮在半規(guī)管內(nèi)或粘附于嵴帽，在體位變化時(shí)，耳石顆粒隨內(nèi)淋巴液流動(dòng)，刺激前庭毛細(xì)胞產(chǎn)生眩暈、眼震等臨床表現(xiàn)。VEMP作為檢測(cè)耳石器功能的客觀指標(biāo)，其對(duì)耳石器病變引起的BPPV的診斷價(jià)值值得關(guān)注。目前，不論是氣導(dǎo)VEMP還是骨導(dǎo)VEMP，都被廣泛用于評(píng)估良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的耳石器功能[12]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)BPPV患者VEMP存在以下特點(diǎn)：①引出率較正常人群低；②oVEMP引出率的降低更為明顯，也許更適合作為BPPV檢測(cè)試驗(yàn)；③可以引出VEMP波形的BPPV患者，無(wú)論oVEMP還是cVEMP，其觀察參數(shù)指標(biāo)基本正常，具有一定的“全或無(wú)”的特征。Jong等[13]對(duì)復(fù)發(fā)的BPPV患者和非復(fù)發(fā)的BPPV患者測(cè)定oVEMP，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組患者oVEMP的異常率明顯高于非復(fù)發(fā)組，BPPV患者oVEMP異常者可能更易復(fù)發(fā)。若存在這種情況，VEMP的引出情況對(duì)于BPPV的診斷及預(yù)后意義重大。而為了診斷的可靠性，在不排除是否伴發(fā)中耳病變的情況下，在氣導(dǎo)與骨導(dǎo)的選擇上，骨導(dǎo)VEMP應(yīng)優(yōu)先考慮，其檢測(cè)結(jié)果更可靠。

2.2 骨導(dǎo)VEMP與前庭神經(jīng)炎

前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis，VN)是常見(jiàn)的外周性眩暈疾病，發(fā)病率僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈，可以同時(shí)累及前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)。據(jù)解剖研究發(fā)現(xiàn)，前庭上神經(jīng)骨性管道較前庭下神經(jīng)的骨性管道稍長(zhǎng)，使得伴行的小動(dòng)脈在相對(duì)狹窄的骨管更易受到絞窄和缺血的影響。因此，前庭上神經(jīng)炎較前庭下神經(jīng)炎更為常見(jiàn)。目前研究認(rèn)為oVEMP起源于橢圓囊，由前庭上神經(jīng)傳入，反映同側(cè)橢圓囊及前庭上神經(jīng)功能狀態(tài)；cVEMP起源于球囊，由前庭下神經(jīng)傳入，反映同側(cè)球囊及前庭下神經(jīng)功能狀態(tài)。oVEMP和cVEMP分別對(duì)應(yīng)前庭上下神經(jīng)，oVEMP異常而cVEMP正常，則考慮前庭上神經(jīng)炎；若oVEMP正常而cVEMP異常，則定位前庭下神經(jīng)炎。oh SY等人[14]研究顯示，前庭神經(jīng)炎患者oVEMP異常率與正?；颊呷巳合啾?，其潛伏期和幅度均有所升高，而cVEMP的測(cè)試結(jié)果與正常人相比未見(jiàn)明顯差異，提示前庭上神經(jīng)受累。此外，該研究也提示骨導(dǎo)oVEMP較cVEMP更能反映前庭上神經(jīng)與橢圓囊的功能狀態(tài)。

2.3 骨導(dǎo)VEMP與耳硬化癥

耳硬化癥患者可以表現(xiàn)有前庭功能障礙，即便經(jīng)過(guò)鐙骨手術(shù)治療，也常有前庭功能障礙。因此BCVEMP測(cè)試對(duì)診斷類(lèi)似于耳硬化癥的傳導(dǎo)性聾患者的平衡功能具有一定診斷價(jià)值。但對(duì)耳硬化癥來(lái)說(shuō)，其VEMP結(jié)果存在爭(zhēng)議。

Saka等人[15]通過(guò)比較耳硬化癥患者鐙骨手術(shù)前后骨導(dǎo)oVEMP的變化，未發(fā)現(xiàn)各組間oVEMP有異常。指出不論是術(shù)前還是術(shù)后的耳硬化癥病人，其橢圓囊功能并未受到累及，提示耳硬化癥病人的眩暈或與橢圓囊無(wú)關(guān)；Singbart等[16]比較了23例耳硬化患者中主訴有眩暈癥狀的3例患者，其骨導(dǎo)VEMP結(jié)果也顯示正常。如此一致的結(jié)果，或許由于病例數(shù)偏少所致。

另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為耳硬化癥其前庭功能確實(shí)受損。Winters等人[17]對(duì)耳硬化癥患者進(jìn)行骨導(dǎo)VEMP分析，患側(cè)P13的潛伏期與正常組相比顯著降低，認(rèn)為耳硬化癥患者的眩暈可能與球囊功能受損有關(guān)。推測(cè)可能與耳硬化病灶處釋放的神經(jīng)毒性物質(zhì)作用于球囊受體，使其受損相關(guān)；Yang等[11]報(bào)道了15例耳硬化患者中5例伴有眩暈不適，其中2例患者骨導(dǎo)VEMP未引出。

國(guó)內(nèi)學(xué)者孔維佳等[18]對(duì)25例非進(jìn)展期的耳硬化癥患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)存在平衡障礙的10例失調(diào)患者中有9例患者在BC-VEMP測(cè)試中結(jié)果異常，而沒(méi)有平衡障礙的15例非失調(diào)患者中僅1例患者結(jié)果異常（P＜0.01）。

耳硬化癥患者平衡問(wèn)題具體機(jī)制尚不明確。有學(xué)者推測(cè)可能與硬化灶直接侵犯球囊斑或球囊的傳出神經(jīng)致使球囊功能障礙有關(guān)[18]，也有學(xué)者認(rèn)為是耳硬化病灶處釋放的神經(jīng)毒性物質(zhì)作用于球囊受體，引起球囊功能受損。若球囊功能受損，起源于該處的cVEMP會(huì)存在異常[17]。耳硬化癥多為傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降，屬于中耳傳音障礙。若欲進(jìn)行VEMP檢測(cè)，明確是否存在內(nèi)耳病變，相對(duì)于氣導(dǎo)VEMP來(lái)說(shuō)，更推薦骨導(dǎo)VEMP。

綜上，VEMP是一個(gè)有效診斷由于耳石功能障礙導(dǎo)致平衡問(wèn)題的工具，尤其是cVEMP和oVEMP聯(lián)合檢測(cè)可用于評(píng)估球囊和橢圓囊功能。氣導(dǎo)與骨導(dǎo)均可誘發(fā)VEMP電位，但若規(guī)避因中耳病變引起的假陰性結(jié)果，骨導(dǎo)VEMP可作為首選，可用于BPPV、VN以及耳硬化癥等疾病的輔助診斷，值得進(jìn)一步深入研究。

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