蔡明 劉建民

(1第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433; 2解放軍第251醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000)

·綜述·

脊髓縱裂研究進(jìn)展

蔡明1,2劉建民1*

(1第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433;2解放軍第251醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000)

脊髓縱裂; 研究進(jìn)展

脊髓縱裂是脊髓的先天性發(fā)育異常的一種，主要由于脊柱椎體中間各種原因出現(xiàn)異常的骨性或纖維性間隔，導(dǎo)致“脊髓在矢狀面被間隔節(jié)段性分開”[1]。被分開的每半條脊髓都具有中央管、前角和后角等部分，并且每個(gè)部分都存在相應(yīng)的功能。脊髓縱裂的損害主要是脊髓因骨性或纖維性間隔，被分隔、牽拉，產(chǎn)生脊髓栓系，隨著病程發(fā)展，神經(jīng)損害癥狀愈來愈重。

該病最早于1837年由Ollivie首次發(fā)現(xiàn)并命名為脊髓縱裂“diastematomyelia”[2]?！癲iastematomyelia”來源自希臘語，distema: a left，myelos: marrow or cord。1992年，Pang等[3]建議用脊髓縱裂畸形(split cord malformation, SCM)描述各種原因?qū)е碌碾p脊髓的范疇，目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者用此命名。

一、發(fā)病機(jī)制

脊髓縱裂的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確。有幾個(gè)胚胎學(xué)上的假說：異常神經(jīng)管，雙脊髓，異常神經(jīng)原腸管等。比較公認(rèn)的是1992年P(guān)ang[3]提出的“統(tǒng)一論”：所有SCM都起源于胚胎期的1個(gè)基本的異常，即在妊娠的第3～4周，內(nèi)外胚層發(fā)生粘連，導(dǎo)致了脊索的開裂，開裂的脊索誘導(dǎo)上方的神經(jīng)板的裂開，同時(shí)，周圍的間充質(zhì)在它的周圍濃集，形成了位于分裂的脊索和神經(jīng)板之間內(nèi)間充質(zhì)道。由于多能的間充質(zhì)能分化成纖維、軟骨、骨組織和血管、脂肪、成肌細(xì)胞，這些組織在中線上將脊髓矢狀分隔開，形成了脊髓縱裂畸形，同時(shí)由于這個(gè)胚胎學(xué)基礎(chǔ)的存在，導(dǎo)致脊柱和皮膚的畸形。

神經(jīng)管畸形的發(fā)病是環(huán)境因素和遺傳相互作用的結(jié)果。早期醫(yī)學(xué)研究委員會維生素研究小組通過在懷孕期補(bǔ)充葉酸和維生素可以降低本病發(fā)病率，故認(rèn)為葉酸缺乏可能是其病因[4]。后來研究發(fā)現(xiàn)：葉酸還原酶基因多態(tài)性和葉酸代謝的異常都是神經(jīng)管畸形的誘因[5]。在神經(jīng)管畸形易感人群中，如果婦女缺乏葉酸，則可大大增加胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

目前還沒有發(fā)現(xiàn)基因直接作用導(dǎo)致神經(jīng)管畸形的通路。但是有大量證據(jù)表明，多種不同基因的錯(cuò)誤表達(dá)，導(dǎo)致神經(jīng)管畸形。例如紊亂基因，刺猬蛋白信號通路，非經(jīng)典Wnt信號傳導(dǎo)途徑等。其中刺猬蛋白信號通路與成骨關(guān)系密切。

二、影像學(xué)檢查

1.產(chǎn)前影像學(xué)：產(chǎn)前檢查一般是超聲檢查和MRI，CT因其射線對胎兒有致畸作用，不用于產(chǎn)前檢查。產(chǎn)前超聲普查主要作用是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)畸形，繼而及時(shí)治療。脊髓縱裂時(shí)胎兒超聲主要表現(xiàn)為胎兒脊柱的骨化中心的異常增寬，在增寬水平的椎管內(nèi)可見中央有亮帶回波[6]。超聲檢查具有方便、便宜和無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，所以成為了產(chǎn)前檢查的首選。

第一次胎兒MRI檢查是在1983年。隨后核磁共振技術(shù)快速發(fā)展，超快的MRI可以在不到1 s內(nèi)得到質(zhì)量非常好的T2影像，同時(shí)也避免了胎兒運(yùn)動的影響[7]。盡管目前沒有高磁場致畸的記錄，在懷孕前3個(gè)月，胎兒細(xì)胞處于快速分裂、分化階段，不建議行MRI檢查。

產(chǎn)前MRI檢查的指針是懷疑胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。MRI檢查在顱后窩缺陷、評估復(fù)雜的大腦和脊柱異常檢測、脊柱腫瘤、在大腦和脊柱疝的評價(jià)等方面具有優(yōu)勢[8]。如果胎兒需出生后早期手術(shù)，產(chǎn)前MRI也比出生后MRI更有優(yōu)勢，因其不需要鎮(zhèn)靜和全身麻醉。

2.影像診斷學(xué)：在CT和MRI開始應(yīng)用之前，脊髓縱裂的診斷主要依靠X線平片，目前已逐漸被淘汰。CT脊髓造影術(shù)因其侵入性風(fēng)險(xiǎn)，目前也很少使用。

近年來隨著螺旋CT的技術(shù)的不斷發(fā)展，使用多排螺旋CT進(jìn)行薄層掃描，能顯示較小范圍的病變；能更加清楚、直觀的顯示椎管內(nèi)骨性隔刺的形態(tài)、大小、走向及椎體、椎板畸形的情況；通過三維圖像的旋轉(zhuǎn)和表面遮蓋技術(shù)，能夠去除其他骨質(zhì)的遮擋，從多個(gè)角度對病變進(jìn)行觀察。

MRI是目前檢查脊髓病變特征最理想的檢查工具，也是脊髓縱裂最有效的非創(chuàng)性檢查方法。MRI可以清楚顯示全部脊髓，并有助于區(qū)分脊髓及神經(jīng)根。在合并椎管內(nèi)占位，如脂肪瘤、畸胎瘤時(shí)，可在椎管內(nèi)見到明顯高信號的脂肪組織結(jié)構(gòu)，通過脂抑像序列，能夠獲得明確診斷；但對于嚴(yán)重脊柱側(cè)彎者的椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、低位圓錐、肥大終絲等，則可能會因嚴(yán)重脊柱側(cè)彎的干擾而顯示不清。陶行軍等[9]認(rèn)為橫斷面T1WI是顯示兩側(cè)脊髓的最佳斷面，冠狀面T1WI能較好顯示病變?nèi)L。

我們可以通過CT確定脊髓縱裂病變部位，再行脊髓MRI檢查，針對病變部位進(jìn)行軸位連續(xù)掃描。MRI和3D CT的結(jié)合可以為確定手術(shù)干預(yù)，手術(shù)方案的選擇及治療效果的判斷提供準(zhǔn)確依據(jù)[10]。

三、臨床分型

目前較為統(tǒng)一的是Pang[11-13]分型，與其他分型方法相比，其對手術(shù)方案選擇具有較大的指導(dǎo)意義，所以被廣泛地應(yīng)用。根據(jù)Pang的分類，本病可分為3個(gè)類型。Ⅰ型：兩個(gè)半側(cè)脊髓，均有自己獨(dú)立的硬脊膜管，中間被骨性或軟骨中隔所分隔；Ⅱ型：兩個(gè)半側(cè)脊髓，擁有1個(gè)共同的硬脊膜管，但被1個(gè)纖維性中隔所分開；復(fù)合型：脊髓縱裂畸形有兩處以上，同一個(gè)患者合并不同類型的脊髓縱裂[14]?？蔀閮蓚€(gè)Ⅰ型或Ⅱ型，也可既有Ⅰ型也有Ⅱ型。但Pang分型也有一定的局限性，它不適用于一些特殊的病例[15]。

蘭斌尚等[16]將脊髓縱裂應(yīng)按硬膜管形態(tài)與脊髓的關(guān)系分為兩型，即雙管型和單管型。雙管型特征：病交區(qū)硬膜管是兩個(gè)獨(dú)立的次管，其內(nèi)有各自分裂的半脊髓。單管型特征：病變區(qū)硬脊膜呈擴(kuò)大的單管狀，其內(nèi)包容兩個(gè)“鏡影狀”分裂脊髓。洪毅等[17]則將縱裂達(dá)終絲的稱為I型，縱裂達(dá)圓錐的稱為II型，縱裂僅限于脊髓的一部分的稱為III型，每一型又根據(jù)有無縱隔分為A型和B型。分型有利于治療方法的選擇，不同的類型可以選擇不同的治療方法。

四、臨床表現(xiàn)

脊髓縱裂畸形的發(fā)生率約占先天性脊柱畸形的4%～9%。本病較少見，多發(fā)現(xiàn)于兒童期，約80%在5歲以前出現(xiàn)臨床癥狀、體征，且女性多于男性，約為3.5∶1。

脊髓縱裂畸形的病變部位多發(fā)于下胸段和腰段。Sinha等[18]報(bào)道脊髓縱裂的病變位置在頸背、背部、腰背、腰部及腰骶部分別為4%、13%、28%、50%和5%。多數(shù)病例至少合并一個(gè)引起脊髓栓系的相關(guān)疾患(如終絲增粗、脊髓或脊膜膨出、脊髓低位、皮毛竇、硬膜下蛛網(wǎng)膜囊腫、終絲脂肪瘤)。

脊髓縱裂在兒童和成年患者中的神經(jīng)損傷表現(xiàn)不同[19]，兒童多為行走不穩(wěn)、搖擺和雙下肢無力以及脊柱側(cè)彎、腰背部有皮膚特征性的改變；而成人則表現(xiàn)為疼痛、患肢長期無力等。兒童患者癥狀多較重，早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)能有效防止進(jìn)一步的神經(jīng)損害。

五、手術(shù)要點(diǎn)及效果

手術(shù)治療是當(dāng)前唯一有效的方法。但是手術(shù)不能使已發(fā)生的神經(jīng)功能損傷改善，僅能阻止原來的神經(jīng)功能缺失加重，防止產(chǎn)生新的癥狀。

Ⅰ型脊髓縱裂因其骨性間隔卡壓脊髓，易致脊髓損傷因此都主張?jiān)缙谑中g(shù)。Ⅱ型脊髓縱裂因癥狀輕微，故多主張保守治療，但若合并有脊髓拴系癥狀，則應(yīng)積極手術(shù)探查，切除縱隔，松解拴系[20]。

手術(shù)方法：全身麻醉下行手術(shù)，對于I型SCM，需切除骨性隔障直至其基部，分離與脊髓或馬尾的粘連，縫合后部硬脊膜，使兩個(gè)分裂的半脊髓位于一個(gè)硬膜囊內(nèi)。對于Ⅱ型SCM，若有不完全骨障或纖維條索，則需將其切除。同時(shí)處理全部可導(dǎo)致脊髓栓系的因素(如增粗的終絲、潛毛竇、脂肪瘤等)，使脊髓得以充分松解。術(shù)后硬膜外放置引流管，患者俯臥位，常規(guī)應(yīng)用抗生素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。術(shù)中可應(yīng)用體感誘發(fā)電位或電刺激器預(yù)防神經(jīng)損傷。

蘭賓尚等認(rèn)為[21]：臨床癥狀出現(xiàn)越早越重療效越差，臨床癥狀出現(xiàn)越晚越輕療效越好。疼痛為主要表現(xiàn)者恢復(fù)較好。排尿障礙為主要表現(xiàn)者恢復(fù)較差。以肌力差為主要表現(xiàn)者介于兩者之間，術(shù)后有一定程度的恢復(fù)。隨著顯微外科的發(fā)展，手術(shù)治療療效不斷提高，有報(bào)道[22-23]其手術(shù)治療總有效率在95%以上。

六、小結(jié)

綜上所述，脊髓縱裂的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的過程，是環(huán)境因素和遺傳相互作用的結(jié)果，也是多種不同基因的錯(cuò)誤表達(dá)的結(jié)果，具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步探索。本文簡要介紹了脊髓縱裂的發(fā)病機(jī)制，影像學(xué)檢查，臨床分型，臨床表現(xiàn)和手術(shù)要點(diǎn)及效果，旨在為臨床提供一定參考。更深入的研究還需借助組織胚胎學(xué)，分子生物學(xué)等各學(xué)科知識綜合展開，進(jìn)一步清楚相關(guān)基因與脊髓縱裂的確切相關(guān)性，更大量的病例數(shù)據(jù)來證明早期手術(shù)治療的有效性和安全性，以期正確指導(dǎo)臨床治療，改善脊髓縱裂患者的預(yù)后及臨床康復(fù)。

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Factors affecting the surgical outcomes of tethered cord syndrome in adults: a retrospective study

AbdallahA,EmelE,AbdallahBG,AsiltürkM,Sofuolu?E

DepartmentofNeurosurgery,BakIrk?yResearchandTrainingHospitalforNeurology,NeurosurgeryandPsychiatry,Istanbul,Turkey

This study aimed to find the factors that may affect the surgical outcomes of congenital tethered cord syndrome (TCS) in adults by evaluating the long-term surgical outcomes of 25 consecutive cases. Medical records of 79 TCS cases which underwent surgery in BakIrk?y Research and Training Hospital for Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (BRSHH), during an 11-year period from 2005 to 2015, were retrospectively reviewed. All adult cases (patient age gt;18 years) were selected as the core sample used for this study. Twenty-five cases of TCSs were surgically treated. The sample consists of 16 female and nine male patients. The mean age of the sample is 30.1±10.3 years. Untethering was carried out in 88% of the patients. Sixty-four percent of the patients had good clinical outcomes at their last follow-up (after 73.8 months on average). The mean length of hospital stay was 4.76±2.88 days. In a multivariate regression model, laminectomy, bladder dysfunction when associated to muscular weakness, and long-term (gt;6 months) symptoms were selected as the independent risk factors associated with poor or minimally improved (almost unchanged) surgical outcomes. When the urodynamic test showed overactive detrusor muscle, no improvement was recorded in postoperative urodynamic test. Laminoplasty (or hemilaminectomy), short-term (lt;6 months) symptoms, patients without lipomas, and presentation with moderate or mild symptoms seem to be proper predictors for good surgical outcomes. Further prospective studies are necessary to investigate these findings systematically. Urodynamic study can be used as a predictive tool for close follow-up of asymptomatic adult patients involved with TCS.

1671-2897(2017)16-181-03

蔡明，主治醫(yī)師，E-mail: cmfn2002@163.com

*通訊作者：劉建民，主任醫(yī)師，E-mail: liu118@vip.163.com

R 744.9

A

2015-12-10；

2016-02-20)

10.1007/s10143-017-0842-z. [Epub ahead of print]