王煒

透明質(zhì)酸軟組織注射的并發(fā)癥預(yù)防
——王煒觀點——供課題研究參考

王煒

透明質(zhì)酸作為一種軟組織填充劑，于2003年12月被美國FDA批準(zhǔn)用于臨床；2008年，被中國食品藥物管理局批準(zhǔn)用于整形美容臨床。筆者于批準(zhǔn)后多次將Restylene透明質(zhì)酸用于面部年輕化。在早期應(yīng)用中，筆者常將透明質(zhì)酸和2%利多卡因混合注射應(yīng)用。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整形外科多次將透明質(zhì)酸用于面部年輕化注射，年使用數(shù)萬人次。

約在8年前，Nahai率領(lǐng)的國際美容外科學(xué)會代表團(tuán)在北京進(jìn)行交流。在透明質(zhì)酸注射專題研討會上，主席臺上有德、意、日、韓的教授們，我已知透明質(zhì)酸注射可能引起軟組織壞死的并發(fā)癥，于是舉手提問：“教授們在使用透明質(zhì)酸注射軟組織填充中，是否遇到過局部組織壞死的并發(fā)癥？遇到這樣的病例如何治療？如何預(yù)防？如何賠償？”可能問題太尖銳，主席回答是“我們未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。”

透明質(zhì)酸注射后，失明、鼻尖、鼻唇溝或頦部注射區(qū)壞死，屢有報告，據(jù)一上海微信群說，已積累221例。據(jù)說XX眼科醫(yī)院短時間就收治了近10例因注射透明質(zhì)酸引起的失明。

學(xué)界多數(shù)人認(rèn)為，并發(fā)癥的發(fā)生是由于透明質(zhì)酸誤注入血管內(nèi)引起栓塞所造成。因此，國內(nèi)外同行將研究集中在如何預(yù)防透明質(zhì)酸注入血管內(nèi)，其研究重點是注射局部的血管解剖和注射針頭的改善等。

我認(rèn)為，透明質(zhì)酸注射后引起的血管栓塞部分可能是由于注射在血管內(nèi)，大部分原因是透明質(zhì)酸注射后引起局部組織的血管痙攣及血管功能的損傷，微循環(huán)損害，毛細(xì)血管動脈痙攣，繼發(fā)性血管栓塞壞死所造成，這一觀點的產(chǎn)生不是在現(xiàn)在，早在1959年我在做實習(xí)醫(yī)師時，遇到過將正腎上腺素注入到皮下后引起局部皮下壞死的病例，我們應(yīng)用透明質(zhì)酸酶在正腎上腺素入路皮下部位浸潤注射，同時加Regidin可有效減少正腎上腺素注射皮下組織壞死。根據(jù)此觀點進(jìn)行長期觀察可見，透明質(zhì)酸注射后，對部分敏感病例使用透明質(zhì)酸后，會出現(xiàn)局部血管痙攣、血供障礙，造成局部壞死，也可以引起遠(yuǎn)處的血管痙攣、血管栓塞，如視網(wǎng)膜中心動脈栓塞引起失明。1994年，我曾統(tǒng)計報道100例眼瞼整形手術(shù)致盲患者，可能與血管功能損傷有關(guān)，當(dāng)然也不排除透明質(zhì)酸注入眼部周圍的血管，視網(wǎng)膜中心動脈引起栓塞；因此，我認(rèn)為，透明質(zhì)酸注射后引起局部組織的壞死主要原因是局部血管功能性障礙，血管緊張素等物質(zhì)代謝環(huán)受損及失控，引起血管痙攣、局部的血供喪失，因此，我建議透明質(zhì)酸注射的同時加用幾種血管痙攣減輕藥物，如2%利多卡因、Regidin、妥拉蘇林、654-2、潘生丁等。4年前，我曾把此觀點告訴學(xué)生；半年前，希望選兔耳進(jìn)行實驗，至今他們都未完成。因此，我想將這一觀點登載在《中國美容整形外科雜志》上，供全國同行研究和評論。

我認(rèn)為，透明質(zhì)酸酶具有抵消正腎上腺素緊張血管的作用，可以減除透明質(zhì)酸注射后的功效。我推測，透明質(zhì)酸注射后引起血管的栓塞，多發(fā)生在毛細(xì)血管末梢段，引起血管痙攣和栓塞。透明質(zhì)酸酶可以使局部末梢的微循環(huán)小動脈舒張，減少血管緊張素的作用，特別是解除毛細(xì)血管端動脈的痙攣，防止局部區(qū)域壞死，為什么不是每例患者注射透明質(zhì)酸后都會產(chǎn)生這種情況呢？因為每例患者的狀況及對透明質(zhì)酸的反應(yīng)程度不同，有的患者特別敏感，有的患者敏感性較差，因此，對患者注射透明質(zhì)酸前，服用血管擴(kuò)張藥物，特別是術(shù)前2 d，服用丹參、潘生丁等會有助于減少血管痙攣發(fā)生的可能；同時，對于吸煙、嗜酒者也應(yīng)讓其在術(shù)前1周予以禁煙、禁酒，這也會降低對血管功能的損害。最好的方法是在注射透明質(zhì)酸的同時，應(yīng)用有利于末梢血管舒張的藥物，減少透明質(zhì)酸對末梢血管的損傷，希望有學(xué)者能進(jìn)行相關(guān)的實驗研究。采用兔耳進(jìn)行動物實驗?zāi)Ｐ褪且环N較好的選擇。希望中國的同道能在此方面做些研究。特別是透明質(zhì)酸+利多卡因注射成為常規(guī)，不但可減少疼痛，更可減少并發(fā)癥的發(fā)生；我早年應(yīng)用這種方法未發(fā)生1例局部組織壞死的并發(fā)癥。

本文引用格式：王煒.玻尿酸軟組織注射的并發(fā)癥預(yù)防——王煒觀點[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(3):132,137.DOI:10.3969/j.issn. 1673-7040.2017.03.002.

編后語：

在本期雜志付印前，王煒教授打來電話，語氣湍急，說想在雜志上講一下他本人依據(jù)多年應(yīng)用血管內(nèi)注射劑的臨床經(jīng)驗，對目前美容學(xué)術(shù)界流行的對瑞藍(lán)等注射劑直接引起血管“栓塞”機(jī)理認(rèn)知提出質(zhì)疑，并于次日中午將意見發(fā)出?？春螅┤D開。我曾做過多年有關(guān)血管的研究，卻一直不能解釋在血管交通發(fā)達(dá)的面部，頜外動脈結(jié)扎都不會出現(xiàn)供血區(qū)域任何缺血壞死征象，而小劑量注射劑“栓塞”會出現(xiàn)動脈源性“楔形組織壞死”，而且這種損傷多不可逆。希望王煒教授能敲山震虎，促進(jìn)“強(qiáng)烈血管痙攣”說和“血管壁直接損傷”說早日得到實驗證實，使救治更加精準(zhǔn)有效。

主編：劉曉燕

2017-02-17）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.002

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 整形外科，上海 200011