趙景潤 馮倩 田惠 李森林

·病例報告·

沙門菌胃腸炎致高淀粉酶、脂肪酶血癥一例

趙景潤 馮倩 田惠 李森林

患者男，65歲。因“惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉5 d”入院。患者5 d前進食麻辣魚后出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，伴有全腹陣發(fā)性絞痛，并腹瀉、稀水樣便，10～15次/d，無肉眼膿血便，無里急后重感，無發(fā)熱。既往有高血壓病史18年。少量飲酒，戒煙2年。入院體檢無異常發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)：WBC 5.73×109/L，中性粒細胞0.64×109/L， RBC 5.70×1012/L，Hb 168 g/L，PLT 189×109/L。糞便常規(guī)：膿血便，潛血(+)，紅細胞19～21/高倍視野，白細胞75～80/高倍視野，無膿細胞，脂肪球(-)。糞便培養(yǎng)沙門菌群(+++)，對氨芐西林耐藥，對左氧氟沙星、復(fù)方新諾明敏感。尿淀粉酶6 500 U/L，血淀粉酶508 U/L，血脂肪酶2 996 U/L。血白蛋白34 g/L，尿素氮11.50 mmol/L，TG 1.81 mmol/L，CRP 37.28 mg/L。腫瘤標志物CEA 1.23 μg/L，CA19-9 59.6 U/L，CA72-4 1.32 U/L。腹部CT檢查示肝右葉鈣化灶，肝內(nèi)外膽管無擴張，膽囊形態(tài)正常，壁無增厚，胰腺飽滿，密度未見異常，胰管無擴張，胰周未見滲出。腹部MRI示雙腎多發(fā)囊腫，上腹部未見異常。診斷為沙門菌胃腸炎，給予補液及對癥支持治療，患者癥狀緩解。實驗室檢查：黃軟便，OB(-)，RBC(-)，WBC(-)，脂肪球(-)，CA19-9 15.1 U/L。住院期間多次檢查血淀粉酶和脂肪酶都高于正常值，但呈下降趨勢。患者出院1月后查血淀粉酶正常，脂肪酶(532U/L)仍高于正常值。

討論高淀粉酶血癥多數(shù)由急性胰腺炎(AP)所致，少數(shù)與AP無關(guān)聯(lián)，如急腹癥、酒精中毒、腫瘤、腎功能不全、糖尿病酮癥酸中毒等。研究發(fā)現(xiàn)，入住ICU的40%患者會出現(xiàn)脂肪酶升高，可能與低灌注、手術(shù)、腎功能不全、肝膽病變等有關(guān)[1]，但同時發(fā)生血清淀粉酶和脂肪酶升高大于正常值上限3倍以上者較少見，易誤診為AP，導(dǎo)致錯誤的診斷和治療。

單純血清淀粉酶或脂肪酶升高不能診斷為AP，需要考慮以下因素[2]：(1)隱匿的胰腺疾病，如患者因疼痛閾值增加或影像學(xué)敏感性低導(dǎo)致不符合AP的診斷標準。(2)腫瘤相關(guān)的高淀粉酶、脂肪酶血癥，包括乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、肝癌等。(3)藥物，最常見的是鎮(zhèn)痛藥，其他包括有機磷農(nóng)藥、百草枯中毒、酒精中毒等。(4)非胰源性脂肪酶，包括肝、胃、腸道來源的脂肪酶，肝素誘導(dǎo)的脂蛋白脂肪酶的釋放。(5)腎功能不全導(dǎo)致清除減少。(6)巨淀粉酶、脂肪酶血癥。

沙門菌胃腸炎是由各種沙門菌所引起的急性傳染病，可出現(xiàn)胰酶活性的變化。Choung等[3]報道1 069名急性結(jié)腸炎患者，其中32例(3.0%)出現(xiàn)胰酶升高，癥狀較重，尤其是沙門菌屬感染者。但Ben-Horin等[4]認為，高淀粉酶血癥對急性結(jié)腸炎診斷無臨床意義。不同種屬的沙門菌引起的胰酶升高的變化不同，且研究結(jié)果并不一致。沙門菌感染引起胰酶升高的機制可能是細菌經(jīng)血源性途徑到達胰腺直接導(dǎo)致胰腺損傷[3]，也可能是腸道炎癥導(dǎo)致腸黏膜通透性增加，胰酶的重吸收增加[5]，還可能是腸道分泌的淀粉酶和脂肪酶增加[6]。

總之，臨床上遇到高淀粉酶、脂肪酶血癥而無胰腺炎臨床表現(xiàn)和胰腺形態(tài)學(xué)改變時，要考慮到非胰源性淀粉酶、脂肪酶增高的存在，以提高對這類疾病的診斷和鑒別診斷。

[1] Serrano N. Increased lipase plasma levels in ICU patients: when are they critical?[J]. Chest, 2005,127(1):7-10. DOI:10.1378/chest.127.1.7.

[2] Frank B, Gottlieb K. Amylase normal, lipase elevated: is it pancreatitis? A case series and review of the literature[J]. Am J Gastroenterol, 1999,94(2):463-469. DOI:10.1111/j.1572-0241.1999.878_g.x.

[3] Choung BS, Kim SH, Seo SY, et al. Pancreatic hyperenzymemia is associated with bacterial culture positivity, more severe and right-sided colitis[J]. Dig Dis Sci, 2014,59(9):2272-2279. DOI:10.1007/s10620-014-3146-y.

[4] Ben-Horin S, Farfel Z, Mouallem M. Gastroenteritis-associated hyperamylasemia: prevalence and clinical significance[J]. Arch Intern Med, 2002,162(6):689-692. DOI: 10.1001/archinte.162.6.689.

[5] Gnadinger MP, Eigenmann F, Bekier A, et al. Pseudopancreatitis in entero-invasive salmonellosis[J]. Schweiz Med Wochenschr, 1993,123(30):1482-1486.

[6] Bokemeyer B. Asymptomatic elevation of serum lipase and amylase in conjunction with Crohn′s disease and ulcerative colitis[J]. Z Gastroenterol, 2002,40(1):5-10. DOI:10.1055/s-2002-19636.

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.05.015

252000 山東聊城，聊城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

趙景潤，Email: zhjrun77@163.com

2016-06-23)