蘇信義，樊光紅

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)，山東 濟(jì)南 250355；2.青島市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島 266041）

以腦出血為表現(xiàn)的造影劑腦病3例臨床經(jīng)驗(yàn)分析

蘇信義1，樊光紅2

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)，山東 濟(jì)南 250355；2.青島市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島 266041）

造影劑在診斷和治療中發(fā)揮了重要作用，使疾病的檢出率和治療率得到了提高，與此同時(shí)造影劑造成的不良反應(yīng)亦逐漸增多。報(bào)告3例冠心病患者，通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查，介入治療術(shù)后，發(fā)生了造影劑腦病的嚴(yán)重并發(fā)癥，3例均表現(xiàn)為腦出血。引起大家重視，正確認(rèn)識(shí)該病，給予早期識(shí)別，積極處理，防止患者發(fā)生不可逆損害。

腦出血；冠狀動(dòng)脈介入治療；造影劑腦病

造影劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)有過(guò)敏反應(yīng)、造影劑腎病、凝血功能障礙等。造影劑腦病是比較罕見(jiàn)的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其表現(xiàn)為顱內(nèi)出血、無(wú)菌性腦膜炎、神經(jīng)毒性腦病、精神癥狀以及皮質(zhì)盲等。今給予報(bào)告3例腦出血病例，引起大家重視，正確認(rèn)識(shí)該病，給予早期識(shí)別，積極處理，防止患者發(fā)生不可逆損害。

1 病例

1.1 病例1

患者男，66歲。因“發(fā)作性胸悶、憋氣1月余，加重伴胸痛3天”于2017年1月9日入院。查體：BP140/90 mmHg，老年男性，神志清，精神可。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫。心電圖示竇性心律，ST-T改變。入院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征 心功能Ⅲ級(jí) 2.2型糖尿病。入院后完善各項(xiàng)必要輔助檢查，給予雙聯(lián)抗血小板聚集、調(diào)脂、降糖、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療。于2017年1月10日行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果示冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型；左主干未見(jiàn)明顯狹窄；前降支近端呈次全閉塞，遠(yuǎn)端TIMI血流0級(jí)；回旋支未見(jiàn)明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)；右冠粗大，未見(jiàn)明顯狹窄，遠(yuǎn)端TIMI血流3級(jí)。于LAD病變出植入ST：垠藝3.0mm*18mm藥物涂層支架一枚。術(shù)中應(yīng)用造影劑碘克沙醇110ml左右。2017年1月11日23：50病人突發(fā)意識(shí)錯(cuò)亂，胡言亂語(yǔ)，急查顱腦CT示腦干出血。經(jīng)搶救治療無(wú)效于2017年1月12日04∶20患者臨床死亡。

1.2 病例2

患者男，57歲。因“反復(fù)胸痛、胸悶、憋氣1年余”于2017年3月21日入院。查體：BP 150/90 mmHg，中年男性，神志清，精神可。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率69次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫。心電圖示竇性心律，Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)呈QS波，Ⅰ、avL、V5-6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。入院診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛 陳舊性心肌梗死？心功能Ⅲ級(jí)，（2）高血壓（3級(jí)，很高危），（3）陳舊性腦梗死。入院后完善各項(xiàng)必要輔助檢查，給予雙聯(lián)抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌、控制血壓等對(duì)癥治療。于2017年3月27日行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果示右冠優(yōu)勢(shì)型；左主干未見(jiàn)明顯狹窄；前降支近段可見(jiàn)50%-60%狹窄，中段70%-80%狹窄，TIMI血流3級(jí)；回旋支中段100%閉塞，遠(yuǎn)端經(jīng)自身側(cè)枝及右冠側(cè)枝顯影，前向血流TIMI2級(jí)；中冠中段60%～70%狹窄，分叉前70%～80%狹窄，PLA近段70%-80%狹窄，TIMI血流3級(jí)。冠狀動(dòng)脈造影示三支病變，回旋支完全閉塞病變。采用6F EBU3.5 GC入左冠，送2根Pilot 50導(dǎo)絲入回旋支，采用平行導(dǎo)絲技術(shù)反復(fù)嘗試，導(dǎo)絲未能到達(dá)遠(yuǎn)端血管，遂終止手術(shù)，回旋支PCI術(shù)未成功。術(shù)中應(yīng)用造影劑碘海醇150 mL左右。2017年3月28日22∶00，病人出現(xiàn)頭痛、雙眼視物模糊，急查顱腦CT示腦出血，經(jīng)藥物保守治療后病情好轉(zhuǎn)。

1.3 病例3

患者女，60歲。因“心前區(qū)疼痛4小時(shí)”于2017年6月5日入院。查體：BP133/86 mmHg，老年女性，神志清，精神可。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率64次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫。心電圖示竇性心律，竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)呈QS波，Ⅰ、avL、V5-6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。入院診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能Ⅲ級(jí)。（2）高血壓（3級(jí)，很高危）。（3）肝囊腫。入院后完善各項(xiàng)必要輔助檢查，給予雙聯(lián)抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌、活血化瘀、控制血壓等對(duì)癥治療。于2017年6月7日行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果示右冠優(yōu)勢(shì)型；左主干、前降支、回旋支及右冠未見(jiàn)明顯狹窄及阻塞性病變，遠(yuǎn)端TIMI血流3級(jí)，冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常。術(shù)中應(yīng)用造影劑碘海醇40ml左右。2017年3月28日20∶30病人出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，急查顱腦CT示小腦出血，到神經(jīng)外科行手術(shù)治療后病情好轉(zhuǎn)。

2 討 論

造影劑分為離子型造影劑與非離子型造影劑。因離子型造影劑具有腎毒性和過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高[1]，安全性差，人體耐受性不良，黏滯度高，不易于注射等缺陷，目前在臨床上已被非離子型造影劑所取代。碘海醇、碘克沙醇作為常用的非離子型造影劑具有神經(jīng)毒性的作用，同時(shí)有特異性反應(yīng)，可使顱內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，細(xì)胞之間的緊密連接被破壞，導(dǎo)致紅細(xì)胞漏出，病人發(fā)生腦出血，頭痛是顱內(nèi)出血的首發(fā)癥狀[2]，如不及時(shí)治療，會(huì)危及病人生命。造影劑腦病發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要是高血壓和腎衰竭，還有一些未見(jiàn)報(bào)道的潛在危險(xiǎn)因素。造影劑腦病的出現(xiàn)同時(shí)也是個(gè)體對(duì)造影劑的特異性反應(yīng)。離子型造影劑有抗凝作用[3]，非離子型造影劑有促凝作用，易形成栓子，從理論的角度上講不易導(dǎo)致出血，而臨床上觀察到的反而導(dǎo)致腦出血的作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。造影劑腦病雖然是比較少見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生腦出血這種嚴(yán)重并發(fā)癥，后果一般比較嚴(yán)重，甚至危及生命，提醒大家引起足夠重視，避免發(fā)生意外。

[1] 張新華,謝 斐.造影劑在CT對(duì)比增強(qiáng)掃描應(yīng)用中副反應(yīng)的分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2009,22(1):92-93.

[2] Suess O,Stendel R,Baur S,etal.Intracranial haem orrhage following lum bar m ye lography:case report and review of the literature[J].N euroradiologry,2000,42(3):211-214.

[3] 王茂強(qiáng).含碘造影劑對(duì)凝血機(jī)制的影響及其臨床意義 [J].國(guó)外醫(yī)學(xué):臨床放射學(xué)分冊(cè),1993,16(2):93-95.

Contrast agents play an important role in the diagnosis and treatment,the detection rate of disease and treatment rate has been improved,while the contrast agent caused by the adverse reactions are gradually increased.Report 3 cases of coronary heart disease patients, through coronary angiography, interventional therapy,the occurrence of a serious complication of contrast encephalopathy, 3 cases showed cerebral hemorrhage.Cause attention, a correct understanding of the disease, to give early identification, active treatment, to prevent the occurrence of irreversible damage to patients.

Cerebral hemorrhage;Percutaneous coronary intervention;Contrast agent encephalopathy

R743

B

ISSN.2095-6681.2017.25.197.02

本文編輯：李 豆