張忠民 黃進(jìn)堂 王少勇

貴州省消化道重建專家共識(shí)(2014版)

五、胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)

張忠民 黃進(jìn)堂 王少勇

胃切除； 消化道重建

(接上期)

5 遠(yuǎn)端胃切除

遠(yuǎn)端胃切除吻合法主要有B-Ⅰ式(Billroth，1881)、B-Ⅱ式(Billroth，1885)、Roux-en-Y(Roux，1893)?？梢赃_(dá)成共識(shí)為：(1)遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后行Roux-en-Y 吻合的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于傳統(tǒng)B-Ⅰ式和B-Ⅱ式吻合。(2)對(duì)于合并糖尿病的病人，行遠(yuǎn)端胃大部切除后，建議行B-Ⅱ式或Roux-en-Y 吻合，有利于糖尿病的控制。(3)推薦使用吻合器進(jìn)行消化道重建，其優(yōu)點(diǎn)在于降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，利于病人恢復(fù)。

5.1 B-Ⅰ式吻合 B-Ⅰ式吻合見圖4,5。

a:胃與十二指腸后壁漿肌層lembert縫合; b:胃與十二指腸后壁全層Albert縫合; c:殘胃縫合部分與十二指腸縫合; d:胃與十二指腸前壁的全層縫合; e:胃與十二指腸前壁的漿肌層縫合; f:JammerEcke縫合圖4 遠(yuǎn)端胃切除B-I式吻合(手工吻合)

圖5 遠(yuǎn)端胃切除B-I式吻合(機(jī)械吻合)

吻合的陷阱與對(duì)策：(1)B-Ⅰ式吻合時(shí)，應(yīng)注意吻合口張力大小。若吻合口張力較大，則術(shù)后吻合口漏發(fā)生率顯著增加。所以，應(yīng)充分切開十二指腸外側(cè)腹膜，同時(shí)將十二指腸球部和胰頭之間游離至胃十二指腸動(dòng)脈右側(cè)。采用胃十二指腸端端吻合，這樣形成的吻合口張力小。(2)胃十二指腸吻合口軸線與胃小彎軸線夾角過小或過大時(shí)，有時(shí)成為功能性吻合口狹窄的原因。有學(xué)者建議采用較大口徑圓形吻合器，可減少術(shù)后吻合口狹窄、水腫和胃排空延遲發(fā)生。(3)殘胃切斷縫合線和殘胃十二指腸吻合線交叉部位稱之為“危險(xiǎn)三角”或“嘆息角”，是吻合口漏的好發(fā)部位，術(shù)中的加固縫合是需要的?？梢栽诖颂幮泻砂p合，也可以在該處吻合時(shí)，將縫線穿過胃前壁、后壁和十二指腸3 點(diǎn)，以加強(qiáng)此處薄弱區(qū)。(4)殘胃十二指腸應(yīng)在大彎側(cè)吻合，尤其是機(jī)械吻合，防止大彎側(cè)囊袋狀的擴(kuò)張影響胃的排空。另外，扭曲的吻合也是胃排空障礙的原因。(5)機(jī)械吻合多次應(yīng)用時(shí)應(yīng)關(guān)注血供，防止吻合口缺血。

5.2 B-Ⅱ式吻合 我們建議采用吻合器進(jìn)行結(jié)腸前的胃后壁空腸吻合，同時(shí)加做Braun 吻合。本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是能切除足夠大小的胃而不必?fù)?dān)心吻合口張力過大問題；但缺點(diǎn)是胃空腸吻合改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能性并發(fā)癥較多，例如膽汁、胰液反流至殘胃引起的堿性反流性胃炎等。

5.3 B-Ⅱ式吻合技術(shù)要點(diǎn) 推薦常規(guī)間斷縫合加固或荷包包埋十二指腸殘端，以減少十二指腸殘端漏的發(fā)生。B-Ⅱ式通常有結(jié)腸前和結(jié)腸后的胃空腸吻合方式(圖6)。吻合方式均采用近端空腸對(duì)殘胃大彎側(cè)順蠕動(dòng)吻合，吻合口水平位置吻合。機(jī)械吻合，胃用閉合縫合器切除之后，距斷端2 cm 殘胃后壁與空腸吻合，殘胃與空腸各做小孔，插入切割吻合器擊發(fā)閉合，手工縫合關(guān)閉小孔(圖7)Braun 吻合是防止輸入袢綜合征發(fā)生和十二指腸液的胃反流的手術(shù)操作。輸入、輸出袢之間空腸側(cè)側(cè)吻合。

結(jié)腸前法 結(jié)腸后法圖6 遠(yuǎn)端胃切除B-II式吻合(手工吻合)

圖7 遠(yuǎn)端胃切除B-II式吻合(機(jī)械吻合)

5.4 吻合的陷阱與對(duì)策 (1)結(jié)腸前吻合加做Braun 吻合是必要的，我們建議行胃腸吻合時(shí)輸入袢對(duì)大彎側(cè)，Braun吻合兩臂的近端空腸、遠(yuǎn)端空腸距胃腸吻合口分別約15 cm和25 cm 為佳，可以起到良好的抗反流作用。(2)關(guān)閉橫結(jié)腸系膜裂孔和間隙能防止內(nèi)疝形成。(3)吻合口過大易發(fā)生傾倒綜合征，吻合口長(zhǎng)徑是小腸徑的1.5～2.0 倍為宜。(4)對(duì)于機(jī)械吻合，在關(guān)閉共同開口前，一定要仔細(xì)檢查吻合口有無活動(dòng)性出血，必要時(shí)可予縫扎止血。手工吻合在完成后壁時(shí)，也應(yīng)仔細(xì)檢查后壁有無活動(dòng)性出血。此外，由于空腸為環(huán)形肌，因此，手工吻合時(shí)不宜切開過大，以免牽拉后切口過大造成吻合困難。一般空腸切開口徑應(yīng)略小于胃大彎側(cè)開口。(5)胃管應(yīng)放置在吻合口下方，以便早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口出血。(6)考慮到空腸蠕動(dòng)方向，應(yīng)注意胃斷端切線的方向，避免空腸輸出袢開口過高，造成胃內(nèi)食物潴留。

5.5 Roux-en-Y吻合 此術(shù)式是在遠(yuǎn)端胃切除后，距Treitz韌帶15～20 cm處橫斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與殘胃行對(duì)端或端側(cè)吻合；距胃腸吻合口約40～50 cm行空腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合術(shù)。此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于發(fā)生吻合口漏的概率較低；此外，該術(shù)式能降低反流性食管炎的發(fā)生率，病人術(shù)后生活質(zhì)量得以保證。

Roux-en-Y 吻合技術(shù)要點(diǎn)：(1)空腸袢的制作：確定空腸袢的離斷位置，距Treitz 韌帶15～20 cm 處為離斷部位，確定離斷空腸系膜血管位置及保留血管弓，以便于遠(yuǎn)側(cè)空腸上提能滿足胃空腸吻合，同時(shí)保證吻合部血運(yùn)。(2)胃空腸吻合：胃小彎部分閉鎖，胃吻合口長(zhǎng)3～5 cm，胃空腸吻合有結(jié)腸前與結(jié)腸后兩種情況可選擇。胃與空腸采用近端對(duì)大彎側(cè)吻合，手工吻合，后壁Albert-Lembert縫合，前壁Gambee縫合(圖6)。機(jī)械吻合可采用與B-Ⅱ式同樣處理方法，也可以殘胃大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合(見圖8a)。(3)空腸空腸吻合：距胃空腸吻合口40～50 cm 空腸與空腸吻合。手工吻合采用后壁漿肌層連續(xù)縫合和全層連續(xù)縫合，前壁Gambee縫合(圖5)。機(jī)械吻合采用閉合縫合器空腸側(cè)側(cè)吻合，其后漿肌層縫合(圖8b)。(4)腸系膜的間隙關(guān)閉和固定：結(jié)腸后者橫結(jié)腸系膜裂孔與胃壁縫合固定，結(jié)腸前或后者都要關(guān)閉小腸系膜(圖9)。

圖8 遠(yuǎn)端胃切除Roux-en-Y吻合(機(jī)械吻合)

圖9 遠(yuǎn)端胃切除Roux-en-Y吻合(系膜裂孔處理)

吻合的陷阱與對(duì)策：(1)胃空腸Roux-en-Y 吻合的常見并發(fā)癥是Roux 潴留綜合征，文獻(xiàn)報(bào)道Roux 袢長(zhǎng)度>50 cm 則其發(fā)生率顯著增加。因此，Roux 袢長(zhǎng)度一般不宜>50 cm。但是，距離也不能過短，否則增加反流性殘胃炎、食管炎發(fā)生率。Roux 潴留綜合征病人臨床癥狀主要為上腹飽脹、腹痛、惡心和嘔吐，進(jìn)食后癥狀加重。嚴(yán)重者可以出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和體重下降，發(fā)生率約在30%左右。其診斷首先要除外機(jī)械性的梗阻，內(nèi)鏡、影像學(xué)及胃腸動(dòng)力檢查在診斷中具有重要價(jià)值。內(nèi)科治療有效。(2)胃空腸吻合采用端端吻合的優(yōu)勢(shì)在于胃和空腸排出通道基本在一條直線上，可以降低胃內(nèi)食物潴留發(fā)生率。若采用胃空腸端側(cè)吻合，可以在空腸殘端與胃小彎側(cè)之間，間斷縫合2～3針，以保證胃和空腸排出在同一直線上。(3)空腸離斷部位血管的處理，既要保證吻合部腸管的血運(yùn)良好，同時(shí)要保證系膜無張力。(4)關(guān)閉結(jié)腸后系膜裂孔，縫合在吻合口上方殘胃上。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)消化道重建方式

隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)癥已從早期胃癌逐漸擴(kuò)展到進(jìn)展期胃癌，切除范圍也從遠(yuǎn)端胃切除擴(kuò)展到全胃切除術(shù)。雖然消化道重建方式目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也沒有公認(rèn)的最佳重建術(shù)式，但是大多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)遵循開腹胃癌手術(shù)的消化道重建經(jīng)典方式，而對(duì)于腹腔鏡下操作也有其特點(diǎn)。根據(jù)胃切除的范圍，腹腔鏡胃癌根治術(shù)消化道重建的方式包括Billroth I式、Billroth II式、食管胃吻合和Roux-en-Y式吻合。

1 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建

1.1 Billroth I式消化道重建 (1)小切口輔助消化道重建：上腹正中取長(zhǎng)約4～5 cm的小切口，同開腹手術(shù)操作。(2)完全腹腔鏡下消化道重建：即殘胃十二指腸的三角吻合技術(shù)，又稱Deltashaped吻合，其完全在腹腔鏡下于殘胃壁及十二指腸壁戳一小孔，運(yùn)用直線切割閉合器完成殘胃和十二指腸后壁的吻合，再利用直線切割閉合器閉合共同開口處。

1.2 Billroth II式消化道重建 (1)小切口輔助消化道重建：上腹正中取長(zhǎng)約4～5 cm的小切口，同開腹手術(shù)操作。(2)完全腹腔鏡下消化道重建：在殘胃前壁及距屈氏韌帶約8～10 cm的空腸對(duì)系膜緣分別戳孔，插入腔內(nèi)直線切割閉合器完成胃空腸吻合，再予間斷或者連續(xù)縫合共同開口處，也可以用腔內(nèi)直線切割閉合器關(guān)閉共同開口處。

1.3 Roux-en-Y消化道重建 (1)小切口輔助消化道重建：上腹正中取長(zhǎng)約4～5 cm的小切口，同開腹手術(shù)操作。(2)完全腹腔鏡下消化道重建：距屈氏韌帶約8～12 cm予腔內(nèi)直線切割閉合器橫斷空腸，于遠(yuǎn)端空腸壁及殘胃壁分別戳孔，插入腔內(nèi)直線切割閉合器完成殘胃空腸吻合，再予間斷或者連續(xù)縫合共同開口處，也可以用腔內(nèi)直線切割閉合器關(guān)閉共同開口處，取距胃腸吻合口約40 cm之遠(yuǎn)端空腸與近端空腸壁戳孔，插入腔內(nèi)直線切割閉合器完成空腸輸入攀、輸出攀的側(cè)側(cè)吻合，再予間斷或者連續(xù)縫合共同開口處。

2 近端胃癌根治術(shù)消化道重建

消化道重建的重點(diǎn)和難點(diǎn)是食管殘端釘砧的放置，常見的幾種釘砧放置方法：(1)荷包鉗法：劍突下取上腹正中長(zhǎng)約5～7 cm切口，以吊帶捆扎提起食管，同傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣用荷包鉗作荷包縫合，切斷食管后直視下放置釘砧，再于殘胃前壁戳孔插入吻合器完成食管殘胃吻合。(2)腹腔鏡縫合法：在不切斷食管的情況下先在腹腔鏡下完成食管荷包縫合，在荷包縫合下方食管預(yù)切平面切開部分食管前壁，將釘砧置入食管后收緊荷包打結(jié)，然后離斷食管，再于殘胃前壁戳孔插入吻合器完成食管殘胃吻合。(3)腔內(nèi)直線切割閉合器法：在釘砧的尖端栓上帶針縫線，在腹腔鏡下切開食管前壁將釘砧向上放入食管內(nèi)，縫針從預(yù)切食管前壁穿出，再用腔內(nèi)直線切割閉合器緊貼縫線切斷食管，然后在腹腔鏡下牽拉縫線直至釘砧全部露出，再于殘胃前壁戳孔插入吻合器完成食管殘胃吻合。(4)OrVil系統(tǒng)法：其是一種新型經(jīng)口置入釘砧的吻合裝置，在預(yù)切平面用腔內(nèi)直線切割閉合器切斷食管下端后，由麻醉師在咽喉鏡的幫助下經(jīng)口將充分潤(rùn)滑的OrVil系統(tǒng)導(dǎo)引管置入食管，通過導(dǎo)引管從食管殘端穿出，再于殘胃前壁戳孔插入吻合器完成食管殘胃吻合。

3 全胃切除術(shù)消化道重建

全胃切除術(shù)后消化道重建多采用Roux-en-Y食管空腸吻合術(shù)，其重建的重點(diǎn)和難點(diǎn)與近端胃癌根治術(shù)一樣，主要是食管殘端吻合器釘砧的放置，其放置方法同近端胃切除術(shù)消化道重建。

小切口輔助Roux-en-Y消化道重建：劍突下取上腹正中長(zhǎng)約5～7 cm切口，在吻合器釘砧放置好后，將吻合器置入空腸，暫時(shí)封閉切口，重建氣腹，在腹腔鏡直視下完成吻合。

全腹腔鏡下Roux-en-Y消化道重建：距屈氏韌帶約8～12 cm予腔內(nèi)直線切割閉合器橫斷空腸，分別于遠(yuǎn)端空腸壁及食管右側(cè)壁戳一小孔，由戳孔處置入腔內(nèi)直線切割閉合器完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合，在吻合共同開口上方再予腔內(nèi)直線切割閉合器切斷食管及空腸，完成吻合，距食管空腸吻合口約40 cm之遠(yuǎn)端空腸與近端空腸壁戳孔，插入腔內(nèi)直線切割閉合器完成空腸輸入攀、輸出攀的側(cè)側(cè)吻合，再予間斷或者連續(xù)縫合共同開口處。

(未完待續(xù))