李沁蕓 楊亦彬△ 馮哲

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 遵義 563000； 2. 解放軍總醫(yī)院腎臟病科，北京 100039)

·預(yù)防醫(yī)學(xué)·

成人住院患者急性腎損傷調(diào)查分析

李沁蕓1楊亦彬1△馮哲2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 遵義 563000； 2. 解放軍總醫(yī)院腎臟病科，北京 100039)

住院患者; 急性腎損傷; 發(fā)病率; 病因; 預(yù)后; 危險因素

急性腎損傷(AKI)是住院患者常見的危重臨床綜合征，也是重癥患者預(yù)后不良獨立危險因素[1]。據(jù)報道[2]AKI發(fā)病率在1%～25%，死亡率達(dá)15%～60%。為規(guī)范AKI定義和標(biāo)準(zhǔn)，提高診療水平，2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)提出AKI診療指南。為此，我國擬開展全國性AKI流行病學(xué)調(diào)查，本研究以遵義醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院住院患者為調(diào)查對象，調(diào)查分析1個月內(nèi)所有急性腎損傷患者，以期為臨床AKI防治及全國性AKI調(diào)查提供數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月1-30日遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院所有成人在院患者，凡符合KDIGO (2012 )AKI 臨床實踐指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)、年齡≥18周歲、住院時間超過1周、知情同意并配合者納入研究分析對象；而診斷為CKD5期或已行規(guī)律血液透析患者；住院時間<24 h患者、資料不完整者均剔除。AKI診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照KDIGO( 2012)發(fā)布AKI 臨床實踐指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)(HIS)和實驗室信息系統(tǒng)(LIS)查詢?nèi)朐杭霸谠浩陂g患者血腎功、尿量、尿常規(guī)情況，對指標(biāo)異?；颊?，前往入住科室溝通，記錄患者一般資料、血生化及影像學(xué)數(shù)據(jù)、AKI的病因、治療情況及預(yù)后。以住院前1年內(nèi)或入院時的血肌酐作為基礎(chǔ)血肌酐值。所有血、尿生化檢查均由遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科(獲ISO 15189認(rèn)證)完成。AKI病因診斷：根據(jù)入院時導(dǎo)致AKI的首位病因分為腎前性、腎性和腎后性AKI，若不確定或疑難則由上級以上查房或大會診記錄為準(zhǔn)。預(yù)后判斷：(1)腎功能完全恢復(fù)：出院時腎功能恢復(fù)基線水平及以下、尿量正常，脫離透析；(2)腎功能部分恢復(fù)：出院時腎功能有所恢復(fù)，但Scr仍未降至正?；蚧€水平，無需透析；(3)腎功能未恢復(fù)：出院時Scr未明顯下降或升高，未能脫離透析；(4)死亡，包括生命體征不平穩(wěn)需藥物維持，簽字出院者。

2 結(jié) 果

2.1 AKI發(fā)病情況 2015年6月1-30日共有8 689例住院患者，血肌酐異常613例(7.1%)，經(jīng)篩查共有254例發(fā)生AKI，月發(fā)病率2.9%。其中AKI 1期 165例(65.0%)，AKI 2期 37例(14.6%)，AKI 3期 52例(20.4%)；男157例(61.8%)，女97例(38.2%)，男女比1.6∶1；年齡62.0(44.8～72.3)歲，40歲以上AKI發(fā)生率較高(81.1%);血肌酐144.0(121.5～199.5) μmol/L、胱抑素1.7(1.4～2.4) mg/L，尿量499.2(100.8～962.4) mL/24 h；住院日13.0(8.0～18.3) d；死亡40例，占AKI患者的15.7%；非手術(shù)科室中以泌尿內(nèi)科、ICU及心內(nèi)科AKI發(fā)病率較高，分別為13.0%、12.6%、9.4%,手術(shù)科室中以泌尿外科、肝膽胰及胃腸外科AKI發(fā)病率較高，分別為12.3%、3.2%、3.2%(圖1)；CKD并AKI 35例，占總發(fā)病人數(shù)的13.8%。

圖1 254例AKI發(fā)生科室分布

2.2 AKI病因 腎前性165例,占65.0%，病因包括：膿毒血癥37例(14.6%)、心搏出量下降35例(13.8%)、胰腺炎28例(11.0%)、細(xì)胞外體液丟失23例(9.1%)、大失血16例(6.3%)、腎病綜合征12例(4.7%)、肝腎綜合征11例(4.3%)、外科手術(shù)3例(1.2%)。腎性49例，占發(fā)病人數(shù)的19.3%，病因包括：中毒或藥物25例(9.8%)、腫瘤浸潤10例(4.0%)、腎性疾病10例(3.9%)、出血熱4例(1.6%)。腎后性40例 (15.7%)，病因主要為梗阻。

2.3 AKI預(yù)后 所有入組患者中，死亡40例(15.7%)，其中男22例，女18例，男/女比為1.2∶1。依次死亡率：41～65歲<18～40歲<66歲以上，但彼此間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.22)；AKI 2期<1期<3期， 3期明顯高于1或2期(P<0.01)；腎后性<腎性<腎前性，腎前性明顯高于腎后性(P<0.05)；手術(shù)科室<非手術(shù)科室(P<0.01)。腎功能完全恢復(fù)57.5%(146/254)；腎功能部分恢復(fù)22.9%(58/254)；腎功能未恢復(fù)3.9%(10/254)。其中AKI 1、2期腎功能完全和部分恢復(fù)(1期88.5%、2期91.4%)率明顯>3期(P<0.01); 手術(shù)科室恢復(fù)率(96.7%)>非手術(shù)科室(P<0.01)。見表1。

表1 254例AKI預(yù)后情況[n(%)]

注：與1或2期比較，▲P<0.01；與腎后性比較，*P<0.01；與手術(shù)科室比較，#P<0.01。

2.4 Logistic回歸分析 單因素分析顯示AKI分期、MODS、膿毒血癥、低蛋白血癥、是否行腎臟替代治療(RRT)與AKI死亡相關(guān)(表2)。年齡據(jù)臨床經(jīng)驗也納入多因素分析，經(jīng)多因素分析顯示MODS、AKI分期、高齡及低蛋白血癥是AKI患者死亡獨立危險因素(表3)。

表2 AKI患者死亡相關(guān)單因素Logistic回歸分析

表3 AKI患者死亡多因素Logistic回歸分析

3 討 論

新近Meta分析[3]顯示，在納入的154個研究，共3 585 911例中，采用類似KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)，其成人AKI發(fā)病率為21.6%，與AKI相關(guān)的病死率為23.9%，而我國目前尚無全國性AKI流行病學(xué)資料，北上廣等單中心調(diào)查顯示住院患者AKI發(fā)病率2.41%～3.38%，病死率為18.57%～28.2%[4]。本研究是單中心、多科室調(diào)查，結(jié)果顯示月住院患者AKI發(fā)病率為2.9%(254/8 689), 病死率 15.7% (40/254)， 說明其AKI發(fā)病率仍易見，死亡率仍較高，提高重視、加強早期診斷及防治勢在必行。

本次調(diào)查254例AKI患者，近乎涉及全院所有科室，非手術(shù)科室相對多見，前三位科室分別是泌尿內(nèi)科、泌尿外科和ICU，可能與內(nèi)科疾病特殊性以及藥物或造影劑使用、外科系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)開展等有相關(guān)性；而男性較女性易發(fā)生AKI(1.6∶1)，且中老年AKI患者占81.1%，可能與體內(nèi)雌激素水平有關(guān)，雌激素在腎臟保護(hù)作用上存在性別和年齡的依賴性，外源性給予雌激素可減輕雄性仔鼠和兩種性別老齡鼠因心搏停止或體外循環(huán)導(dǎo)致的腎損作[5]；此外，隨著年齡的增加，器官功能減退，其毒性損傷的易感性增加，而腎血流動力學(xué)改變，氧化應(yīng)激及細(xì)胞凋亡增加、自噬減弱、持續(xù)慢性炎癥及自我修復(fù)能力減退等也是易發(fā)生AKI的重要原因[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)AKI 1期占多數(shù)(65.0%)，首位病因以腎前性為主(65.0%)，提示臨床應(yīng)重視AKI早期診斷和病因識別，加強防治，避免腎損傷進(jìn)一步加劇或轉(zhuǎn)變?yōu)槟I實質(zhì)性損害。

本研究多因素Logistic分析顯示MODS、AKI分期、高齡、膿毒血癥、低蛋白血癥以及是否行RRT是AKI患者死亡危險因素。許多研究已證實膿毒血癥以及MODS是AKI發(fā)生發(fā)展和預(yù)后高危獨立因素，并且發(fā)現(xiàn)在膿毒血癥誘發(fā)的AKI中并沒有明顯的腎小球灌注不足的跡象，其發(fā)生可能是微血管功能障礙及炎癥和氧化應(yīng)激共同作用的結(jié)果，是腎小管上皮細(xì)胞對感染性損害的適應(yīng)性反應(yīng)[7]。KDIGO-AKI診療指南提出年齡是AKI發(fā)生易感因素，2014年美國腎臟病年度報告(USRDS)也顯示高齡與AKI患者入院治療和全因死亡密切相關(guān)[8]，這與我們研究結(jié)果相似。本調(diào)查有限數(shù)據(jù)顯示3期AKI患者住院天數(shù)及死亡率增加，有Meta分析也顯示隨分期增加其死亡率也增加[3]，但AKI分期是否意味病情嚴(yán)重性及預(yù)后較差尚需大樣本多中心調(diào)查。此外，許多研究已證實營養(yǎng)狀況與重癥患者預(yù)后顯著相關(guān)，血清白蛋白不僅反應(yīng)機(jī)體的營養(yǎng)狀況，維持膠體滲透壓穩(wěn)定，同時也是機(jī)體代謝過程中多種物質(zhì)轉(zhuǎn)運的載體，KDIGO-AKI 診療指南提出應(yīng)加強AKI營養(yǎng)管理。目前，RRT技術(shù)尤其是連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)已成為搶救重癥患者的重要手段，其能清除炎癥介質(zhì)及維持水電解質(zhì)平衡，可有效降低死亡率。至于治療開始時間或方式尚存爭議，KDIGO-AKI指南建議當(dāng)AKI患者出現(xiàn)危及生命的水、鹽及酸堿失衡時，應(yīng)盡早開始CRRT，不能拘于血尿素及肌酐值水平，而應(yīng)根據(jù)指標(biāo)的變化進(jìn)行判斷。

本研究僅調(diào)查分析本院1個月的成人住院患者，其樣本量和時間范圍有限，對多數(shù)出院患者未行隨訪調(diào)查，其結(jié)果存在一定局限性，宜在后續(xù)的研究中進(jìn)一步改進(jìn)。

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北京市科委“首都臨床特色應(yīng)用研究”重點項目課題(Z131107002213011)

R586.9

B

1000-744X(2016)04-0413-03

2015-10-14)

△通信作者，E-mail：yyb1011@sina.com