濰坊醫(yī)學院“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心（261053） 李望晨 李 超 崔慶霞 張利平

兩類建模思想在社區(qū)護理績效綜合評價方案設計中的比較研究*

濰坊醫(yī)學院“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心（261053） 李望晨 李 超 崔慶霞 張利平△

目的立足護理工作績效評價問題，在兩類思想下設計模型方案，探討理論依據(jù)、實施流程和適用條件的差異。方法建立績效考核指標體系，以9所社區(qū)機構為載體設計多種模型方案。預設等級、經典域和節(jié)域，用物元分析法對機構依次獨立評判；指標預處理后以三種傳統(tǒng)方法制定“集結指標”，機構間進行相對排序。結果物元分析法依賴指標分類標準，據(jù)此對每個機構評判優(yōu)劣水平；傳統(tǒng)方法要納入9所機構，多指標集結后比較相對名次。結論傳統(tǒng)集結算法體現(xiàn)“多指標合成、多對象排序”功能，物元分析法體現(xiàn)“分類標準、關聯(lián)計算、單對象評判”功能。綜合評價研究須拓寬方案設計的新思路。

績效評價 集結算法 物元分析 排序 評判

護理績效綜合評價對于優(yōu)化衛(wèi)生機構運營效率和形成激勵機制有決策意義，有必要比較傳統(tǒng)評價方法原理，引入新的評價方法，探討若干方法原理、流程、條件和結果形式，在實證檢驗比較的基礎上論證其應用價值。

對象資料

本文圍繞護理績效考核綜合評價問題［1］，以文獻復習、理論分析和實踐經驗為立足點，形成指標條目池，借助Delphi法對指標體系實施優(yōu)化、修繕。專家共有27名，來自護理管理、護理科研、臨床護理、醫(yī)療服務、醫(yī)院管理等領域，均有高級職稱，而且經驗豐富、資歷高、責任心強和依從好。在初始指標體系草稿基礎上組織專家進行問卷調研，逐步篩選和優(yōu)化指標。專家用Likert量表對指標的重要性打分，更換或刪除指標并增補若干新指標。三輪征詢后確定一級維度3個：人力素養(yǎng)c1、過程效率c2、工作效果c3，細分為二級指標15個：千人口護士數(shù)c11、護醫(yī)比c12、理論與技能測量分c13、培訓學習落實率（%）c14；老年健康建檔率（%）c21、慢病建檔率（%）c22、居民健康建檔率（%）c23、重點人群保健服務率（%）c24、健康教育活動數(shù)c25、殘疾康復指導率（%）c26、家庭護理服務數(shù)c27；護理服務滿意率（%）c31、健康知識通曉率（%）c32、護理投訴數(shù)c33和護理差錯數(shù)c34。最后用層次分析法計算指標權重。

以護理績效綜合評價指標體系和測評數(shù)據(jù)為算例載體，嘗試將不同思想、多種方法進行方案比較。對9所社區(qū)衛(wèi)生機構15項指標逐項測評，匯總基礎數(shù)據(jù)資料見表1。

表1 9所機構護理工作績效考核指標觀測數(shù)據(jù)一覽

建模方案

評價方法適用條件和復雜度不同，信息利用和原理功能有差異，須在問題特點和目的導向下設計合適方案。其中，傳統(tǒng)思想多用大量對象相對排序方式（如綜合評分、TOPSIS［2］和灰色關聯(lián)［3］），不考慮劃分指標的優(yōu)劣標準，將所有指標數(shù)據(jù)集結為“綜合指標”并據(jù)此排序。除傳統(tǒng)排序思想外，也可預先制定指標優(yōu)劣劃分標準，探索綜合評判新思路。物元分析法［4－5］先設定若干等級，將指標關于等級變化區(qū)間科學地切分為經典域，將指標實測值轉化為關聯(lián)系數(shù)，加權合成為關聯(lián)度與特征值。

1．物元分析法

篩選指標c1，c2，…，cm，劃分s個等級。以指標ci為例，劃分經典域Xji＝＜aji，bji＞，以及節(jié)域Xpi＝＜api，bpi＞，滿足

如果待評對象為P0，已知指標ci觀測值為xi，那么關聯(lián)函數(shù)轉化公式Kj（xi）：

預設“較差”，“合格”，“中等”，“良好”，“優(yōu)秀”共五個等級，根據(jù)實際情況，由組織者從不同屬性指標變化范圍出發(fā)，科學制定經典域，最終結果見表2。

表2 每個指標依次關于各等級的經典域

根據(jù)層次分析（AHP）法從不同層次給予指標間內涵兩兩比較，生成判斷矩陣，得到一級指標的權重及其隸屬二級指標的權重，再繼續(xù)計算組合權重。以機構H1為例，指標實測值與經典域結合，測量值轉化為關聯(lián)系數(shù)，見表3。

表3 指標、權重、機構H1實測值及其轉化后的關聯(lián)系數(shù)

將關聯(lián)系數(shù)逐層加權合成后計算關聯(lián)度。將優(yōu)劣等級依次用5、4、3、2、1表示“主要的刻度值”。將各等級關聯(lián)度經線性歸一化后，逐級計算特征值（即該對象優(yōu)劣的精確刻度），可據(jù)此評判各維度綜合優(yōu)劣。結果見表4。

表4 各種維度情況下的評判結果

同理，將其余機構獨立納入綜合評判建模方案，將各指標數(shù)據(jù)與經典域結合，指標觀測值轉化為關聯(lián)系數(shù)以及加權合成關聯(lián)度，由關聯(lián)度計算特征值，評判各維度情況，詳細實施過程省略。僅從整體狀況視角依次給出9所機構的等級關聯(lián)度、特征值和評判結果，見表5。

表5 9所機構獨立建模和對綜合績效評判結果

2．傳統(tǒng)集結算法

所有機構關于指標體系的觀測數(shù)據(jù)矩陣為（xij）9×15。對低優(yōu)指標c33、c34進行正向化預處理：xij＝（maxxij－xij）/（maxxij－minxij）；全部指標進行無量綱預處理yij＝（xij－minxij）/（maxxij－m inxij）。計算過程借助Excel軟件實現(xiàn)，轉化為預處理數(shù)據(jù)矩陣：（yij）9×15。

集結算法就是將高維指標集結為單項指標。將三種方法用于對9所機構建立模型方案和相對排序。排序結果進行等級相關分析，綜合評分法與TOPSIS法（0．983）、綜合評分與灰色法（0．933）、TOPSIS與灰色法（0．917），相關有統(tǒng)計學意義（P＜0．001）。結果見表6。

表6 三種集結方法對9所機構評價后排序結果

討 論

傳統(tǒng)思想是在多指標測評數(shù)據(jù)的基礎上，經指標正向、無量綱預處理后用集結算法尋求相對排序。具有“對象全部參與”、“指標屬性集成”和“評價就是排序”等特點。綜合評判思想以物元分析法為代表，劃分等級后，對指標制定經典域和節(jié)域，在不同等級下將對象指標測量值轉化為關聯(lián)系數(shù)，合成關聯(lián)度和特征值，據(jù)此評判對象優(yōu)劣。它有“等級標準下共度為關聯(lián)系數(shù)”、“特征值是評判結果”和“獨立實施于單對象”等特點。

本研究圍繞社區(qū)護理績效綜合評價，以多個機構全體指標觀測數(shù)據(jù)為載體，從兩種思路、將多種方法納入建模方案，逐步演示流程和列舉結果。方法選擇應兼顧“標準量化可行性”、“指標屬性復雜性”、“待評對象數(shù)目多少”、“相對排序或判別分類”等情形。若為完成大量同類機構排名評比，許多指標集結算法常用；若定位對機構獨立評判優(yōu)劣時，物元分析法可用于建模方案?！胺诸惪己恕㈥P聯(lián)計算、綜合評判”等思想也符合認知規(guī)律，研究者可以突破“多指標集結排序”思維定勢，引入系統(tǒng)的科學技術，積極拓寬方案的設計思路。

［1］胡艷寧，劉曉芳，龍秀紅．社區(qū)護理評價指標體系的構建研究．護士進修雜志．2010，25（7）：586-588．

［2］許建強，李望晨，王成磊，等．基于組合熵權灰色關聯(lián)分析的醫(yī)療質量綜合評價．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（2）：247．

［3］李玉革，陳訪賢，岳一姬，等．TOPSIS法在新疆艾滋病綜合防治工作評價中的應用．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2014，31（4）：658-660．

［4］蔡文，楊春燕．可拓學的應用研究及與推廣．數(shù)學的實踐與認識，2010，40（7）：214-220．

［5］宋盛淵，王清，孫濤，等．天津濱海新區(qū)地基土工程地質分區(qū)的可拓學評價．東北大學學報，2014，35（10）：1503．

（責任編輯：郭海強）

國家自然科學基金（81473071）；教育部人文社科課題14YJAZH101，15YJCZH087；山東自然科學基金ZR2015HL101；山東統(tǒng)計科研項目KT16230，KT16231；中華醫(yī)學會醫(yī)學教育項目2016ARW007

△通信作者：張利平