杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院（310000） 張 濤 孫立奇 劉肖肖 鐘姝雅 任建萍

我國村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源配置公平性研究

杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院（310000） 張 濤 孫立奇 劉肖肖 鐘姝雅 任建萍△

目的探究新醫(yī)改以來我國村衛(wèi)生室主要衛(wèi)生資源配置的公平性，為合理配置農(nóng)村衛(wèi)生資源提供參考依據(jù)。方法采用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)對2009－2014年我國村衛(wèi)生室主要衛(wèi)生資源配置的公平性進行分析評價。結(jié)果按人口分布，我國村衛(wèi)生室主要衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)為0．2～0．4，按地理分布，基尼系數(shù)為0．04～0．6。衛(wèi)生資源配置的總體泰爾指數(shù)為0．0085～0．0651，區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)大于區(qū)域間的泰爾指數(shù)。結(jié)論按地理分布，村衛(wèi)生室中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的公平性較差，村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源配置的不公平性主要受區(qū)域內(nèi)差異的影響。

村衛(wèi)生室 衛(wèi)生資源 公平性 基尼系數(shù) 泰爾指數(shù)

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系［1］。村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)，在解決農(nóng)村居民疾病健康問題方面發(fā)揮著重要作用。因此，村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源能否公平配置將直接影響農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)的公平性利用，進而影響其健康結(jié)果公平性［2］。本文通過2009－2014年我國村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源配置的公平性進行評價，分析主要衛(wèi)生資源配置的公平性差異及其變化狀況，以期為合理配置農(nóng)村衛(wèi)生資源提供參考和依據(jù)。

資料與方法

1．資料來源與評價指標(biāo)

本文搜集和整理了2009－2014年的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《中國統(tǒng)計年鑒》中的相關(guān)數(shù)據(jù)，并依據(jù)原始數(shù)據(jù)計算得出本文所需的評價數(shù)據(jù)。本文的評價指標(biāo)包括：村衛(wèi)生室、衛(wèi)生人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士［3］。根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的分類，本文將我國分為東部、中部和西部三個地區(qū)。東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東和海南11個省、直轄市；中部地區(qū)包括山西、黑龍江、吉林、安徽、江西、河南、湖北和湖南8個省；西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、重慶、貴州、廣西、四川、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個省、自治區(qū)、直轄市；不包括港澳臺地區(qū)［4］。

2．評價方法

（1）基尼系數(shù)（Gini coefficient）。Gini系數(shù)作為評價收入分配公平性的重要指標(biāo)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用到衡量衛(wèi)生公平性方面。其具體計算公式如下：

其中G為Gini系數(shù)，pi為各省的人口數(shù)（或地理面積）占全國總?cè)丝冢ɑ蚩偯娣e）的比重，Yi為各省衛(wèi)生資源占全國衛(wèi)生資源的比重，Vi為按衛(wèi)生資源排序后Yi從i＝1到i的累計數(shù)。G的取值范圍為0～1，當(dāng)G在0．3以下為最佳評價狀態(tài)，在0．3～0．4為正常狀態(tài)，超過0．4為警戒狀態(tài)，超過0．6為高度不公平的危險狀態(tài)［5］。

（2）泰爾指數(shù)（Theil index）。Theil指數(shù)是評價一定的地域內(nèi)各種資源配置均衡性的重要指標(biāo)。由于Theil指數(shù)能夠反映區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間的差異，分析不公平性的來源，因此能夠有效彌補基尼系數(shù)在評價公平性方面的不足。計算公式如下：

其中Pi為各省人口數(shù)占全國總?cè)丝跀?shù)的比重，Yi為各省衛(wèi)生資源占全國衛(wèi)生資源總量的比重。

其中T總為總體差異，T組內(nèi)為東部、中部和西部地區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源配置的差異，T組間為東部、中部和西部地區(qū)之間衛(wèi)生資源配置的差異。Pg為各地區(qū)人口數(shù)占總?cè)丝诘谋戎兀琘g為各地區(qū)衛(wèi)生資源占衛(wèi)生資源總量的比重，Tg為地區(qū)的泰爾指數(shù)。組間和組內(nèi)的差異對總體差異的貢獻率分別為：組間差異貢獻率＝T組間/T總；組內(nèi)差異貢獻率＝T組內(nèi)/T總，各地區(qū)差異的貢獻率為

結(jié) 果

1．村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源配置的基本情況

自2009－2014年，全國村衛(wèi)生室中的千人農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室數(shù)、千人農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生人員數(shù)、千人農(nóng)業(yè)人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和千人農(nóng)業(yè)人口注冊護士數(shù)均呈現(xiàn)出增長趨勢。從各地區(qū)分布狀況看，我國東部地區(qū)村衛(wèi)生室各類衛(wèi)生資源均高于全國平均水平和中西部地區(qū)。從衛(wèi)生人力的結(jié)構(gòu)看，在千人農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生人員數(shù)中，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)所占比重較小（表1）。

表1 2009－2014年全國村衛(wèi)生室每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生資源數(shù)

2．村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源配置的公平性

（1）基于Gini系數(shù)衛(wèi)生資源配置的公平性分析

由表2可知，2009－2014年我國村衛(wèi)生室按人口分布的Gini系數(shù)主要位于0．2～0．4之間，其中村衛(wèi)生室、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的Gini系數(shù)高于村衛(wèi)生人員的Gini系數(shù)。同時，2009－2014年村衛(wèi)生室和村衛(wèi)生人員的Gini系數(shù)呈上升趨勢，而執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的Gini系數(shù)呈下降趨勢。

表2 2009－2014年村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源的Gini系數(shù)

按地理面積分布，2009－2014年我國村衛(wèi)生室主要衛(wèi)生資源的Gini系數(shù)差異較大，其中村衛(wèi)生室和村衛(wèi)生人員的Gini系數(shù)較小，處于相對公平的狀態(tài)，且變化趨勢并不明顯。而執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的Gini系數(shù)處于0．4～0．6之間，超過了公平性的警戒線，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的Gini系數(shù)呈下降趨勢，而注冊護士的Gini系數(shù)呈上升趨勢。

（2）基于Theil指數(shù)衛(wèi)生資源配置的公平性分析

從總體Theil指數(shù)可以看出，2009－2014年我國村衛(wèi)生室主要衛(wèi)生資源的Theil指數(shù)位于0．0085～0．0651之間，其中村衛(wèi)生室和村衛(wèi)生人員的Theil指數(shù)較小，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的Theil指數(shù)較大。從發(fā)展趨勢看，2009－2014年村衛(wèi)生室和村衛(wèi)生人員的Theil指數(shù)無明顯變化，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的Theil指數(shù)呈顯著下降的趨勢。

從區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間的Theil指數(shù)可以看出，2009－2014年我國村衛(wèi)生室主要衛(wèi)生資源區(qū)域間的Theil指數(shù)在0．0008～0．0294；區(qū)域內(nèi)的Theil指數(shù)在0．0066～0．0357。通過計算可知，各評價指標(biāo)區(qū)域內(nèi)的差異對總體差異的貢獻率多在60%～90%之間，大于區(qū)域間差異對總體的貢獻率。從發(fā)展趨勢看，2009－2014年村衛(wèi)生室和村衛(wèi)生人員區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間的Theil指數(shù)無明顯變化，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士區(qū)域內(nèi)的Theil指數(shù)呈明顯下降的趨勢，而對于區(qū)域間的Theil指數(shù)，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師呈上上升趨勢，注冊護士呈下降趨勢（表3）。

（3）各地區(qū)及地區(qū)間差異對總體Theil指數(shù)的貢獻率

為了進一步分析各地區(qū)村衛(wèi)生資源配置Theil指數(shù)對總體Theil指數(shù)的貢獻率，計算結(jié)果如表4所示，對于村衛(wèi)生室，中部和西部地區(qū)的貢獻率較大。對于村衛(wèi)生人員，西部地區(qū)的貢獻率最大，在70%～90%之間，變化趨勢較為平穩(wěn)。值得注意的是，2009－2014年我國東部地區(qū)村衛(wèi)生室主要衛(wèi)生資源配置Theil指數(shù)對總體Theil指數(shù)的貢獻率多為負(fù)值，說明東部地區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性對全國衛(wèi)生資源配置的公平性具有積極的作用。

討論與建議

1．村衛(wèi)生資源配置的總體公平性尚可，但執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士配置的公平性較差

基于Gini系數(shù)測算的結(jié)果，按人口分布，我國村衛(wèi)生資源處于較為公平的狀態(tài)，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士配置的公平性不斷改善。按地理分布，村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的公平性較差，其中注冊護士配置的公平性具有一定程度的惡化趨勢，這與既往相關(guān)研究結(jié)論基本一致［8］。這反映出自新醫(yī)改以來，政府在衛(wèi)生資源配置和投入方面更加注重地區(qū)和人口之間的公平性，并取得了一定的成效。但由于衛(wèi)生人力的流動性和市場機制的作用，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員更加容易選擇人口稠密的發(fā)達(dá)地區(qū)，而對于人口較少的落后地區(qū)，村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士較為稀缺，這在很大程度上會影響當(dāng)?shù)卮迕裥l(wèi)生服務(wù)的可及性，進而影響居民健康公平。在促進衛(wèi)生資源配置的公平性時，不僅需要考慮人口因素，也需要重視衛(wèi)生資源利用的區(qū)域可及性，統(tǒng)籌配置區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源。

表3 2009－2014我國村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源的Theil指數(shù)

表4 2009－2014我國各地區(qū)村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源配置的Theil指數(shù)貢獻率（%）

2．我國村衛(wèi)生資源配置的不公平性主要受區(qū)域內(nèi)資源配置的不公平性影響

根據(jù)Theil指數(shù)計算出的結(jié)果，可以看出我國村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源配置的不公平性主要受區(qū)域內(nèi)的不公平性影響，這與既往有關(guān)我國衛(wèi)生資源配置公平性的研究結(jié)論一致［9－10］。進一步從各地區(qū)Theil指數(shù)的貢獻率看，中西部地區(qū)的差異對區(qū)域內(nèi)的不公平性的貢獻率較大，其中西部地區(qū)尤為明顯，而東部地區(qū)的貢獻率對全國村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源配置的公平性具有積極的作用。這在很大程度上與東部地區(qū)政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入有關(guān)，而我國西部地區(qū)各省份發(fā)展水平和人口密度的差異較大，村衛(wèi)生資源的配置水平層次不齊，影響了西部地區(qū)村衛(wèi)生資源配置的公平性。在關(guān)注我國東中西部區(qū)域間公平性同時，更需要注重區(qū)域內(nèi)村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源配置的公平性，加大對西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生資源的投入，以縮小西部各省村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源配置的差異。

［1］王芳，朱曉麗，丁雪．我國基層衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀及公平性分析．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，2：108-110．

［2］曲江斌，張西凡，孟慶躍，等．山東省農(nóng)村衛(wèi)生室現(xiàn)狀抽樣調(diào)查—村衛(wèi)生室一般概況調(diào)查分析．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25（1）：29．

［3］季海英，匡莉，史明麗．廣東省村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源配置公平性研究．中國初級衛(wèi)生保健，2011，25（6）：43-46．

［4］龔向光，胡善聯(lián)．衛(wèi)生資源配置的公平性分析．中華醫(yī)院管理，2005，21（2）：73-75．

［5］李麗，王傳斌．安徽省衛(wèi)生資源配置的公平性分析．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2010，27（5）：535-536．

［6］梁崢嶸，陳祥華，于貞杰，等．基于集中指數(shù)和泰爾指數(shù)評價山東省婦幼保健資源分布及兒童健康公平性．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2015，32（2）：231-234．

［7］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會．2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015．

［8］郭振友，石武祥．2000-2008年廣西縣級衛(wèi)生資源配置的公平性研究．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29（2）：224-228．

［9］張楠，孫曉杰，李成，等．基于泰爾指數(shù)的我國衛(wèi)生資源配置公平性分析．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，2：88-91．

［10］張芳玲．我國衛(wèi)生資源配置公平性與效率研究．重慶：重慶工商大學(xué)，2012．

（責(zé)任編輯：鄧 妍）

△通信作者：任建萍，E-mail：rjp9999＠163．com。