梁芳, 李超雄, 張翠媛

臨床研究

血漿前白蛋白和白細胞計數(shù)對川崎病患兒冠狀動脈病變預(yù)測的意義

梁芳, 李超雄, 張翠媛

目的 探討血漿前白蛋白(PA)和白細胞計數(shù)(TLC)對川崎病患兒冠狀動脈病變預(yù)測的意義。方法 分析2013年1月至2016年1月江門市中心醫(yī)院院收治的川崎病患兒83例，分析其病例資料，包括血漿中PA水平、TLC和冠狀動脈超聲檢查結(jié)果等。采用t檢驗、χ2檢驗以及ROC曲線下面積(AUC)與截斷值計算等統(tǒng)計方法，對PA和TLC與冠狀動脈病變進行相關(guān)性分析。結(jié)果 在川崎病患兒的急性期，血漿PA水平為(72.39±46.81)mg/L，較正常參考值顯著下降，TLC計數(shù)為(16.47±6.49)×109/L，較正常參考值顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PA的AUC為0.699，具有診斷意義，PA水平選擇界限值為48.5 mg/L時，預(yù)測冠狀動脈擴張的敏感度為73.3%，特異度為64.5%。結(jié)論 PA和TLC在川崎病急性期有顯著變化，聯(lián)合分析PA和TLC變化，對于預(yù)測冠狀動脈病變可能具有重要意義，但不能據(jù)此判斷冠狀動脈病變類型與程度。

川崎病； 冠狀動脈病變； 前白蛋白； ROC曲線； 兒童

川崎病是主要累及全身中小血管的一種炎癥反應(yīng)性疾病，是引起兒童后天性心臟病的主要病因之一，川崎病可使冠狀動脈受損，引起冠狀動脈管壁增厚、管腔擴張，甚至冠狀動脈瘤形成[1-3]，各種炎癥指標的檢測對于該病的診斷和病情的判斷具有重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)，川崎病患者急性期血漿前白蛋白(prealbumin，PA)的水平顯著下降，恢復(fù)期PA水平顯著回升，認為PA對于評估炎癥反應(yīng)程度具有一定程度的意義[4]。本研究收集本院兒科2013年1月至2016年1月收治的川崎病患兒83例，其中61例伴有冠狀動脈病變，分析其相關(guān)資料，對患兒血漿PA變化和公認的炎癥指標白細胞計數(shù)(total leukocyte count，TLC)進行分析，探討聯(lián)合分析血漿PA和TLC水平變化在預(yù)測川崎病冠狀動脈病變中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2016年1月江門市中心醫(yī)院兒科收治住院的川崎病患兒83例，其中61例伴冠狀動脈病變。83例患兒中男49例，女34例；發(fā)病年齡4個月至9歲，平均(2.98±0.72)歲。

1.2 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》第7版中川崎病的診斷標準[5]，其中包含部分符合不完全川崎病診斷標準[6]。冠狀動脈擴張的判斷依據(jù)[5]：(1)正常：冠狀動脈管壁光滑，回聲薄細，不伴有任何部位擴張。冠狀動脈內(nèi)徑：<3歲<2.5 mm，3～9歲<3.0 mm，>9～14歲<3.5 mm。(2)冠狀動脈擴張：冠狀動脈內(nèi)徑超過上述數(shù)值但<4.0 mm，冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈根部內(nèi)徑的比值<0.30。(3)冠狀動脈瘤：冠狀動脈內(nèi)徑4～7 mm，冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈根部內(nèi)徑的比值≥0.3或呈瘤樣擴張。(4)巨大冠狀動脈瘤：冠狀動脈內(nèi)徑≥8 mm，冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈根部內(nèi)徑的比值≥0.60。

1.3 納入標準 (1)符合川崎病或不完全川崎病的診斷標準；(2)年齡4個月至9歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 敗血癥、猩紅熱、EB病毒和腺病毒感染、淋巴結(jié)炎幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎全身型、Steven-Johnson綜合征等其他疾病。

1.5 檢測方法 所有研究對象均于入院當天或者入院次日清晨，空腹抽取靜脈血進行生化檢驗。PA參考范圍為170～420 mg/L，TLC參考范圍為(5～12)×109/L。同時所有樣本均進行血漿白蛋白檢測，以排除營養(yǎng)狀況對PA的影響。

1.6 冠狀動脈超聲檢查結(jié)果評估方法 (1)冠狀動脈無病變；(2)冠狀動脈損害(非擴張性病變)：超聲發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的管壁粗糙、增厚、或者回聲增強；(3)冠狀動脈擴張：≤3歲者冠狀動脈主干內(nèi)徑≥2.5 mm，4～9歲者冠狀動脈主干內(nèi)徑≥3 mm[5]。

2 結(jié)果

2.1 川崎病患兒冠狀動脈的超聲結(jié)果 83例患兒均于發(fā)病的第1～2周進行了冠狀動脈的超聲檢查，冠狀動脈正常22例(26.5%)，冠狀動脈病變61例(73.5%)，其中冠狀動脈非擴張性病變31例(37.3%)，冠狀動脈擴張30例(36.1%)。2.2 川崎病患兒急性期血漿中PA、TLC與白蛋白的變化 川崎病患兒急性期血漿中PA水平為(72.39±46.81)mg/L，采用單樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)，川崎病患者急性期血漿中PA水平顯著低于正常參考值170 mg/L，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.23，P<0.01)，其中PA水平在80～170 mg/L有32例(38.6%)，PA水平<80 mg/L的有51例(61.4%)。

川崎病患兒急性期血漿中TLC水平為(16.47±6.49)×109/L，采用單樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)，川崎病患兒急性期血漿中TLC水平顯著高于參考值(5～12)×109/L，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.45，P<0.01)，其中TLC<12×109/L者19例(22.89%)，TLC≥12×109/L者64例(77.11%)。

所有急性期患兒血漿中白蛋白的水平均在參考范圍35～50 mg/L，平均(38.97±6.43)mg/L。

2.3 患兒PA、TLC水平的變化與冠狀動脈病變程度的關(guān)系 PA、TLC在不同水平時，根據(jù)χ2檢驗結(jié)果，尚不能認為冠狀動脈病變程度有顯著差異，見表1。

表1 PA、TLC與冠狀動脈病變程度之間的關(guān)系[n(%)]

注：與<80 mg/L比較，aχ2=4.15，P<0.05;與<12×109/L比較，aχ2=1.32，P>0.05。

2.4 聯(lián)合分析PA和TLC變化與冠狀動脈病變的關(guān)系 見表2。

表2 聯(lián)合分析PA和TLC的變化與冠狀動脈病變的關(guān)系(n)

表2結(jié)果表明，PA<80 mg/L的51例患兒中，TLC<12×109/L的患兒冠狀動脈病變發(fā)生率為8/10，TLC≥12×109/L的患兒冠狀動脈病變發(fā)生率為31/42(χ2=0.165，P=0.685)；PA 80～170 mg/L的32例患兒中，TLC<12×109/L的患兒冠狀動脈病變發(fā)生率為6/9，而TLC≥12×109/L的患兒冠狀動脈擴張發(fā)生率為22/32(χ2=0.014，P=0.906)，尚不能認為有顯著差異。

2.5 AUC對川崎病患兒冠狀動脈病變的預(yù)測 包括冠狀動脈擴張與非擴張性冠狀動脈病變。見表3。ROC曲線見圖1。

表3 ROC曲線下的面積

圖1 ROC曲線

表3和圖1可見，PA的降低程度對與冠狀動脈病變具有一定程度的預(yù)測能力，其AUC=0.699，95%CI為0.543～0.815，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將PA水平選擇界限值為48.5 mg/L時，預(yù)測冠狀動脈擴張的敏感度為73.3%，特異度為64.5%。但不能認為TLC數(shù)值的變化能夠預(yù)測冠狀動脈是否病變(AUC=0.638，P>0.05)。

3 討論

川崎病是一種相對常見而又具潛在生命威脅的小兒全身血管炎性疾病，可累及多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性、復(fù)雜性、病情輕重相差懸殊以及癥狀體征不典型等特點。其基本病理變化為全身中小動脈急性非特異性血管炎，特點為自限性全身血管炎，以冠狀動脈損害最嚴重。冠狀動脈病變不僅是該病最主要的并發(fā)癥，也是引起兒童后天性心臟病最主要原因之一[7]。由于超聲檢查能夠檢測到的冠狀動脈病變多出現(xiàn)在疾病的第2～3周，因此早期預(yù)測冠狀動脈病變的發(fā)生與否，并及時給予相應(yīng)的治療就成為醫(yī)生關(guān)注的重要問題。長期以來，與川崎病有關(guān)的炎癥指標的研究和與冠狀動脈病變有關(guān)的因素研究已經(jīng)很多，公認的炎癥指標有外周血白細胞計數(shù)、血沉、腫瘤壞死因子等[8-10]。

PA為急性時相反應(yīng)蛋白中的一種，在多種疾病(如燒傷、消化道出血、肝硬化、顱腦創(chuàng)傷、胰腺炎、肺部細菌感染)時PA數(shù)值均出現(xiàn)下降[11-12]，因此被稱為負急性時相蛋白。PA由肝細胞合成，半衰期僅1.9 d，是體內(nèi)蛋白更新轉(zhuǎn)換的一個良好指標，也是一種非特異性宿主防御物質(zhì)，能夠清除感染過程中，病原微生物釋放于循環(huán)中的有毒代謝產(chǎn)物，并在此過程中被逐漸消耗。在應(yīng)激狀態(tài)下6～8 h PA水平即可出現(xiàn)明顯變化。TLC為臨床最常規(guī)的實驗室檢查之一，其升高亦為川崎病最早出現(xiàn)的特征[13]。

本研究結(jié)合以上兩種指標進行統(tǒng)計分析，川崎病冠狀動脈損傷患兒血清PA值顯著低于參考區(qū)間，血液中TLC則顯著高于參考區(qū)間，提示此二種指標對川崎病冠狀動脈損傷具有提示作用，證實了TLC為川崎病冠狀動脈損傷的危險因素，與以往文獻相符[14]。進一步，筆者將PA以80 mg/L為界進行分析，當PA在80～170 mg/L時，冠狀動脈有無擴張人數(shù)之間無統(tǒng)計學差異，但P值出于0.05～0.1，尚屬可疑值，因此本研究推測PA水平在此范圍內(nèi)也許具有提示冠狀動脈擴張與否的作用，并認為需要更大樣本量進行驗證。而當濃度降到80 mg/L以下則無此提示作用，TLC亦不具備提示冠狀動脈擴張與否的作用。

PA在<80 mg/L的51例患兒中，TLC<12×109/L與TLC≥12×109/L的患兒冠狀動脈擴張發(fā)生率無顯著差異；PA>80 mg/L的32例患兒中，TLC<12×109/L與TLC≥12×109/L的患兒冠狀動脈擴張發(fā)生率亦無顯著差異，本研究認為TLC不適合與PA聯(lián)用以判斷冠狀動脈是否擴張。

PA與TLC的ROC曲線下面積分別為0.699與0.638，其中TLC曲線下面積P>0.05，不具備診斷效能。取截斷值48.5 mg/L時，預(yù)測冠狀動脈損傷的敏感度為73.3%，特異度為64.5%。本研究認為血液中PA水平對于川崎病冠狀動脈損傷的能力具有預(yù)測作用，但截斷值與張春雨等[15]研究所得的截斷值差距較大。

川崎病合并冠狀動脈病變病例并非臨床最常見的病種，本院3年時間僅收治83例患兒，當樣本量不夠大時，不同研究之間的結(jié)果可能出現(xiàn)較大差異，因此需要結(jié)合更多病例，進行前瞻性、多中心、大樣本臨床對比研究，以得到更為合適的截斷值，達到診斷精確度與靈敏度最佳平衡，更準確地預(yù)測患兒冠狀動脈病變，提高對川崎病合并冠狀動脈病變的認識，以達到早發(fā)現(xiàn)早治療的目的。

[1] Council on Cardiovascular Disease in the Young;Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis,and Kawasaki Disease;American Heart Association.Diagnostic guidelines for Kawasaki disease[J].Circulation，2001,103(2):335-336.

[2] Newburger JW,Takahashi M,Gerber MA,et al.Diagnosis,treatment and long-term management of Kawasaki disease:a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever Endocarditis and Kawasaki Disease,Council on Cardiovascular Disease in the Young American Heart Association [J].Circulation,2004,110(17):2747-2771.

[3] Freeman AF,Shulman ST.Issues in the diagnosis of Kawasaki disease[J].Prog Pediatr Cardiol,2004，19(2):123-128.

[4] 夏琨,張敏,尹薇,等.血清降鈣素原和前白蛋白在川崎病中的檢測及臨床價值[J].中國婦幼保健,2015,30(19):3210-3213.

[5] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:698-705.

[6] 李波,張旭光.川崎病的診斷及鑒別診斷[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學,2016,8(2):125-128.

[7] 付佳,張宏艷,楊艷章.川崎病合并冠狀動脈損害的高危因素分析[J].天津醫(yī)藥,2012,40(7):679-681.

[8] 時艷艷，劉芳，吳琳,等.川崎病冠狀動脈病變嚴重程度臨床分級及高危因素研究[J].中國實用兒科雜志，2014,29(9):681-686.

[9] 余莉,王一斌,喬莉娜,等.川崎病并發(fā)冠狀動脈損傷的危險因素分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志,2015,11(2):96-99.

[10]邵強.冠狀動脈病變患者臨床分型與冠心病高危因素的相關(guān)性研究[J].大家健康，2016,10(5):131.

[11]孫麗鳳,樸輝日.血清前白蛋白檢測及其臨床意義[J].中國實驗診斷學,2005,9(5):753.

[12]史冬瑤,孫立軍.C反應(yīng)蛋白和血清前白蛋白檢測對細菌性肺炎的診斷價值[J].醫(yī)學論壇,2006,8(4):79-80.

[13]張利.早期診斷不典型川崎病的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導刊，2013,15(11):1772-1773.

[14]羅澤民,樊映紅,劉德松,小兒川崎病冠狀動脈損傷危險因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2012,39(6)：1385-1388.

[15]張春雨,劉麗麗,廖瑩，等.血漿前白蛋白聯(lián)合C-反應(yīng)蛋白對川崎病患兒冠狀動脈病變的預(yù)測[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2013,45(2):207-210.

(本文編輯：劉穎)

Significance of plasma pre albumin combined with white blood cell count in predicting of coronary artery disease in patients with Kawasaki disease

LIANG Fang,LI Chaoxiong,ZHANG Cuiyuan.

Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China

Objective To analyze the changes of plasma pre albumin(prealbumin, PA) and white blood cell count(total leukocyte count, TLC) in patients with Kawasaki's disease in order to investigate the significance of combined analysis of PA and TLC changes in predicting coronary artery disease.Methods A retrospective analysis of 83 cases of children with Kawasaki's disease in our hospital from January 2013 to January 2016 were carried out. Analyze the case data，which included the plasma level of TLC, PA and the results of ultrasound examination of the coronary artery, etc. Usettest, Chi-square test and area under the ROC curve and the calculation of the cut-off value of statistical methods to analyze the correlation between PA, TLC and the coronary artery disease.Results In the acute phase of patients with Kawasaki, the plasma Mg level was (72.39±46.81)×109/L PA, which was significantly decreased compared with the normal reference value, and the TLC count was (16.47±6.49)×109/L, which was significantly higher than the normal reference value, and the difference was statistically significant(P<0.05). The ROC curve was used to calculate the area of PA, and the AUC was 0.699, which was of diagnostic value. When the threshold value of PA level was 48.5 mg/L, the sensitivity and specificity of predicting coronary artery dilatation were 73.3% and 64.5%, respectively.Conclusion PA and TLC have significant changes in the acute stage of Kawasaki's disease. Combined analysis of changes in PA and TLC may have important implications for the prediction of coronary artery disease, but can not be used to judge the type and extent of coronary artery disease.

Kawasaki disease; Coronary artery disease; Pre albumin; ROC curve; Child

529000 廣東 江門，江門市中心醫(yī)院兒科

梁芳(1979-)，女，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師。研究方向：小兒內(nèi)科疾病的診治

梁芳，E-mail：liangfang021@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.06.021

R725.4

A

1674-3865(2016)06-0612-04

2016-07-25)