黃雪萍

臨床研究

膿毒癥患兒血乳酸、降鈣素原水平與預后的相關性分析

黃雪萍

目的 探討血乳酸、降鈣素原水平與膿毒癥患兒預后的關系，旨在降低膿毒癥患兒病死率。方法 2013年3月至2016年2月來賓市人民醫(yī)院兒科收治住院的膿毒癥患兒53例。根據(jù)預后情況，將其分為生存組38例和死亡組15例，比較兩組患兒血乳酸及降鈣素原水平；根據(jù)入院時血乳酸水平，將53例膿毒癥患兒分為低乳酸水平組(<2.0 mmol/L)27例，中乳酸水平組(2.0～3.9 mmol/L)17例、高乳酸水平組(≥4.0 mmol/L)9例，比較3組患兒生存及死亡率；根據(jù)降鈣素原水平，將53例膿毒癥患兒分為正常組(<0.05 μg/L)15例，輕度升高組(0.05～2.0 μg/L)15例，中度升高組(2.1～10 μg/L)8例，重度升高組(>10 μg/L)15例，比較4組患兒生存及死亡率；同時比較兩種指標不同水平預測死亡的ROC曲線結果。結果 生存組血乳酸及降鈣素原水平顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血乳酸水平達中等水平后，死亡率明顯增加，與生存率相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；降鈣素原水平達到中重度升高水平時，死亡率增加顯著，與生存率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血乳酸水平≥2.0 mmol/L(尤其是≥4.0 mmol/L)以及降鈣素原>2.0 μg/L(尤其是>10 μg/L)時，膿毒癥病死率預測性更準確。結論 血乳酸及降鈣素原水平與膿毒癥患兒預后密切相關，尤其是二者的聯(lián)合檢測更有助于膿毒癥病情判斷與預后評估。

膿毒癥； 血乳酸； 降鈣素原； 預后； 兒童

膿毒癥作為一種因各種致病菌微生物及其毒素存在于血液或組織中而引起的全身炎癥反應綜合征，常涉及機體多個系統(tǒng)，嚴重者可演變?yōu)槟摱景Y、膿毒性休克或多器官功能障礙綜合征、多器官衰竭等，成為導致患兒死亡的高危因素[1]；據(jù)流行病學調查顯示，每年約有75萬人發(fā)生膿毒癥，并以每年1.50%～8.00%速度不斷升高，其死亡率高達69.00%[2]。所以及時、準確評估其預后、進行風險分級對降低死亡率尤為重要；本研究選取血乳酸、降鈣素原且對其與膿毒癥預后的關系加以探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月至2016年2月來賓市人民醫(yī)院兒科收治住院的膿毒癥患兒53例，其中男34例，女19例；年齡6個月至7歲，平均(3.6±1.0)歲；感染源分類：肺部感染33例，胸腔感染8例，皮膚軟組織感染7例，腹腔感染5例；入院時間1～6 h。(1)根據(jù)預后情況，將53例膿毒癥患兒分為生存組38例和死亡組15例。兩組患兒在年齡、性別、感染源類型、入院時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

(2)根據(jù)入院時血乳酸水平，將53例膿毒癥患兒分為低乳酸水平組(<2.0 mmol/L)27例，中乳酸水平組(2.0～3.9 mmol/L)17例，高乳酸水平組(≥4.0 mmol/L)9例。3組患兒在年齡、性別、感染源類型、入院時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

表2 3組患兒一般資料比較

(3)根據(jù)入院時降鈣素原水平，將53例膿毒癥患兒分為正常組(<0.05 μg/L)15例，輕度升高組(0.05～2.0 μg/L)15例，中度升高組(2.1～10 μg/L)8例，重度升高組(>10 μg/L)15例。4組患兒在年齡、性別、感染源類型、入院時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表3。

表3 4組患兒一般資料比較

1.2 診斷標準 參照2008年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南(兒科部分)中的診斷標準[3]。

1.3 納入標準 (1)符合膿毒癥的診斷標準；(2)年齡6個月至7歲；(3)符合醫(yī)學倫理要求，且患兒家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)先天發(fā)育不全；(2)發(fā)病時間超過3 d；(3)28 d內(nèi)使用過激素、丙種球蛋白以及接受過類似研究；(4)心肺肝腎功能嚴重異常；(5)血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾??；(6)入院1周即死亡；(7)患兒依從性差。

1.5 研究方法 參考臨床試驗設計標準，制作《53例膿毒癥患兒血乳酸、降鈣素原水平與預后關系觀察表》，由專人負責對表中內(nèi)容加以觀察和記錄、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析，歸納等，本次共計觀察53份，回收53份觀察表，有效率100.00%。表中內(nèi)容包括患兒年齡、性別、感染源、生命體征、血常規(guī)、動脈血氣、肝腎功能、血乳酸、降鈣素原水平以及入院時間、住院時間、預后。

1.6 檢測方法 血乳酸水平檢測采用Premier 3000型血氣分析儀(美國Nova Biomedical公司)，利用免疫化學發(fā)光法測定；降鈣素原檢測采用Mini-VIDAS系統(tǒng)以及VIDAS-BRAHMS PCT試劑盒(梅里埃生物制品公司)測定。

1.7 觀察指標 不同預后患兒血乳酸及降鈣素原水平，不同指標水平患兒生存及死亡率，兩種指標不同水平預測死亡的ROC曲線結果。

2 結果

2.1 不同預后患兒血乳酸及降鈣素原水平比較 見表4。

表4 不同預后患兒血乳酸及降鈣素原水平比較±s)

注：與生存組比較，at=3.84，4.91，P<0.05。

表4結果表明，生存組血乳酸及降鈣素原水平顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 不同指標水平患兒生存及死亡率比較 見表5。

表5 不同指標水平患兒生存及死亡率比較[n(%)]

注：與生存比較，aχ2=3.84，3.71，10.00，5.98，3.50，4.17，P<0.05。

表5結果表明，血乳酸水平達中等水平后，死亡率與生存率相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；降鈣素原水平達到中重度升高水平時，死亡率增加顯著，與生存率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩種指標不同水平預測死亡的ROC曲線結果比較 見表6。

表6 兩種指標不同水平預測死亡的ROC曲線結果比較

表6結果表明，血乳酸水平≥2.0 mmol/L(尤其≥4.0 mmol/L時)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示對膿毒癥預后的預測準確性更高；降鈣素原>2.0 μg/L(尤其>10 μg/)時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示該指標對膿毒癥預后的預測性更高。

3 討論

研究顯示膿毒癥作為一種危重病癥，其發(fā)病機制極為復雜，可涉及感染、炎癥、代謝、組織損傷、免疫等諸多問題，且與機體多個器官、系統(tǒng)生理改變緊密聯(lián)系，由此其預后較差且給其評價造成一定困難，但早期的病理生理改變是功能性及可逆性的[4]，因此積極分析與探討疾病發(fā)展、預后等問題至關重要。

臨床中以往常予以白細胞計數(shù)及其分類，C反應蛋白，白細胞介素1、6和10等指標作為病情及預后評價工具，但對于白細胞計數(shù)及分類來說，患兒年齡、性別、個體差異等因素不同，其血液中的水平也存在較大差異，因此以該指標不利于預后的判斷；而C反應蛋白作為一種由肝臟合成的急性期反應蛋白，在機體受到細菌侵襲或組織損傷后，其合成量增加，當受到病毒感染時，機體細胞膜未被破壞、磷脂蛋白質無法暴露而無從誘發(fā)C反應蛋白的產(chǎn)生，所以血液中的水平升高不顯著，因此，該指標對感染性疾病缺乏特異性[5]，由此對膿毒癥病情及預后評價價值不大。而對于炎性介質，例如白細胞介素1、6、10等與膿毒癥預后的研究尚未給予有效論證[6]，因此目前對于膿毒癥患兒的預后尚無理想的監(jiān)測方法及可行性工具。

鑒于此種情況，本研究在眾多指標中，篩選出血乳酸及降鈣素原作為評價膿毒癥患兒預后的指標，旨在探討上述兩種指標與膿毒癥患兒預后的關系，以期指導臨床治療，為其提供更加合理、科學的理論依據(jù)。通過本次對兩種結局膿毒癥患兒血乳酸及降鈣素原水平對比后，結果顯示死亡患兒血乳酸及降鈣素原水平明顯高于生存患兒，說明上述兩種指標在判斷膿毒癥患兒預后方面具有一定意義；由此，進一步對二者與膿毒癥預后關系進行探討，結果發(fā)現(xiàn)通過對兩種指標水平分級后，血乳酸水平呈中等、高水平時，患兒死亡率明顯升高，降鈣素原呈中度、重度升高時，患兒死亡率也呈顯著升高趨勢；另外結合兩種指標不同水平預測死亡ROC曲線結果，可知膿毒癥患兒血乳酸水平≥2.0 mmol/L，尤其是≥4.0 mmol/L時，降鈣素原>2.0 μg/L，尤其是>10 μg/L時，病情越重，預后越差(其死亡率越高)。由此，綜合上述研究結果以及以往臨床經(jīng)驗，筆者認為血乳酸、降鈣素原水平與膿毒癥患兒預后密切相關，其水平高低能有效判斷病情程度、評估患兒預后；同時本研究采用兩種指標的聯(lián)合應用，這樣較以往的單一指標研究更加科學、更加準確。另外，國內(nèi)諸多學者研究也表明血清降鈣素原水平明顯升高時，應高度懷疑膿毒癥血流感染，防止演變?yōu)槟摱拘孕菘撕投嗯K器衰竭，以及動態(tài)監(jiān)測乳酸水平或是乳酸清除率能預測膿毒癥患兒死亡率和臟器衰竭等[7]，與本研究結論相符。

出現(xiàn)本研究結果，究其原因是：(1)乳酸的生成主要集中于骨骼肌肉、紅細胞，作為機體代謝的中間產(chǎn)物，其水平高低是由合成速度和代謝率所決定；正常狀態(tài)下，機體以有氧代謝為主，但當血流灌注不足、組織缺氧時，機體內(nèi)產(chǎn)生的丙酮酸則會在乳酸脫氫酶的作用下生成大量乳酸，其中60%會在肝臟中被清除、30%在腎臟中清除，其余在骨骼肌和心臟中被清除；一旦肝腎等組織器官灌注不足、氧供應量下降、細胞攝氧功能受損時，乳酸水平便會升高，如果不能被及時清除，即會出現(xiàn)乳酸中毒，所以血乳酸水平的高低能有效反應機體組織灌注和細胞氧代謝狀況，并且查閱資料顯示乳酸水平的下降提示患兒組織細胞缺氧的改善，且與病死率呈負相關性，其水平的監(jiān)測較生命體征監(jiān)測意義更大[8]；而膿毒癥患兒存在有全身組織灌注不足、氧利用障礙以及對乳酸清除功能下降等問題，是導致乳酸水平升高的主要原因。本研究結果也表明血乳酸水平呈中等、高水平時，患兒死亡率明顯升高。(2)降鈣素原作為一種較C反應蛋白更敏感、特異性更強的炎癥標志物，是目前最有意義的“膿毒癥指標”[9]，因為該指標是降鈣素的前肽，屬于一種由116個氨基酸構成的無激素活性的糖蛋白，正常狀態(tài)下，由甲狀腺產(chǎn)生且在機體內(nèi)水平較低(<0.05 μg/L)、穩(wěn)定性良好；而在病理狀態(tài)下，除甲狀腺外的多種組織和細胞均開始釋放降鈣素原，尤其是在嚴重膿毒癥早期(2～3 h)其水平即開始升高且持續(xù)時間較長(研究顯示降鈣素原雖不啟動膿毒癥炎癥反應，但可放大炎性反應而促進、加重感染發(fā)生[10])。

綜上所述，血乳酸及降鈣素原水平與膿毒癥患兒預后密切相關，尤其是二者的聯(lián)合檢測更有助于膿毒癥病情判斷與預后評估，值得進一步擴大樣本量深入研究以便為臨床合理應用提供更加詳實的數(shù)據(jù)支持和理論依據(jù)而服務于臨床、進一步降低膿毒癥患兒病死率。

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(本文編輯：劉穎)

Analysis of the correlation between the level blood lactate and procalcitonin and prognosis in children with sepsis

HUANG Xueping.

Department of Pediatrics, Laibin People 's Hospital, Laibin 546100，China

Objective To investigate the relationship between the levels of blood lactate and procalcitonin and the prognosis of sepsis in children in order to reduce the mortality of sepsis.Methods From March 2013 to February 2016, 53 patients with sepsis were admitted to Pediatric Department of Laibin People 's Hospital. According to the prognosis, the patients were divided into survival group(38 cases) and death group(15 cases). The levels of blood lactate and procalcitonin were compared between the two groups. According to the blood lactate level, the 53 cases of sepsis were divided into 3 groups, 27 cases(<2.0 mmol/L) in low lactic acid group(A), 17 cases in the medium lactic acid group(2.0～3.9 mmol/L)(B) and 9 cases in the high lactic acid group(≥4.0 mmol/L)(C). The survival and death rate of the three groups(0.05～2.0 μg/L) were compared. According to the level of procalcitonin, these patients were divided into 4 groups:5 cases(<0.05 μg/L) in normal group(D),15 cases(0.05～2.0 μg/L) in slight increase group(E),8 cases(2.1～10 μg/L) in moderate increase group(F) and 15 cases(>10 μg/L) in significant increase group(G).The survival rate and mortality of the four groups were compared. The ROC curves in predicting death were compared(P<0.01).Results The levels of blood lactate and procalcitonin in the survival group were significantly lower than those in the death group(P<0.05). When the lactate level was moderately increased,the mortality increased significantly, similar to the survival rate, and there was no statistal difference(P>0.05).When the level of procalcitonin increased to a moderate or significant level, the mortality increased significantly, and the survival rate was significantly higher than that of the survival rate(P<0.05), the difference being statistically significant(P<0.05). The prediction of sepsis mortality was more accurate when blood lactate levels were ≥2.0 mmol/L(especially≥4.0 mmol/L) and procalcitonin>2.0 μg/L(especially>10 μg/L).Conclusion The levels of blood lactate and procalcitonin are closely related to the prognosis of sepsis, and the combined detection of serum lactic acid and procalcitonin may be more helpful to evaluate the situation and prognosis of sepsis.

Sepsis; Blood lactate; Procalcitonin; Prognosis; Children

546100 廣西 來賓，來賓市人民醫(yī)院兒科

黃雪萍(1980-)，女，主治醫(yī)師。研究方向：小兒內(nèi)科疾病的診治，E-mail：zxd0081@126.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.06.027

R725.9

A

1674-3865(2016)06-0631-05

2016-06-29)