黃美芬， 王力寧， 鄧玉芝， 陳光

臨床論著

平喘咳外敷散內(nèi)外合治小兒哮喘發(fā)作期咳喘證的療效研究

黃美芬， 王力寧， 鄧玉芝， 陳光

課題項(xiàng)目：廣西名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

目的 驗(yàn)證平喘咳外敷散內(nèi)外合治在小兒哮喘發(fā)作期咳喘證治療中止咳平喘的有效性。方法 收集符合哮喘發(fā)作期診斷并有咳喘證候的病例進(jìn)行數(shù)據(jù)采集整理。記錄治療前與治療后主要證候的積分。結(jié)果 治療總有效率為100%。治療后咳嗽、氣喘、痰鳴、哮鳴音證候積分及總積分均明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 平喘咳外敷散內(nèi)外合治止咳平喘的療效顯著，且平喘作用起效較快。

哮喘發(fā)作期咳喘證； 平喘咳外敷散； 中醫(yī)藥； 止咳平喘； 療效; 兒童

小兒哮喘發(fā)作期咳喘證是兒科臨床中常見的證候，以咳嗽、咳痰、喉間痰鳴、氣促、喘息，甚則呼吸困難、張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥等為臨床特點(diǎn)。近年來，中醫(yī)藥治療小兒哮喘發(fā)作期咳喘證受到廣泛關(guān)注。余師王力寧教授在臨床工作中，應(yīng)用平喘咳外敷散內(nèi)外合治小兒哮喘發(fā)作期咳喘證，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過跟師臨診、原始病歷記錄掃描收集廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診就診的符合哮喘發(fā)作期診斷并有咳喘證候的病例89例，其中男72例，女17例；平均年齡(5.20±2.25)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)兒科常見病診療指南》(ZYYXH/T247～286-2012)[1]中小兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷為哮喘發(fā)作期并有咳喘證候；(2)年齡2～12歲；(3)有復(fù)診記錄者；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱及嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.5 治療方法 89例咳喘患兒均采用內(nèi)外合治的方法，即應(yīng)用麻杏二陳湯加減內(nèi)服與平喘咳外敷散穴位貼敷，其中有25例患兒加用布地奈德與沙丁胺醇經(jīng)氣道吸入。

麻杏二陳湯由灸麻黃、苦杏仁、細(xì)辛、茯苓、陳皮、法半夏、射干、僵蠶、萊菔子、甘草組成。辨證加減：噴嚏頻繁、鼻塞、流涕加白芷、辛夷花；痰熱加魚腥草、瓜蔞皮；兼陰虛，加麥冬；氣虛，加白術(shù)、黃芪；喉間痰鳴明顯者加丹參。每日飲片的1/3煮散劑，水煎分3次飯后服，6 d為1個(gè)療程。

平喘咳外敷散由白芥子、細(xì)辛、甘遂、皂莢、五倍子、冰片按一定比例共研細(xì)末而成。用法：取平喘咳外敷散適量加生姜汁調(diào)和，置于自粘性無菌敷料，分別貼在雙肺俞、雙膏肓、膻中穴，每日1次，依年齡大小貼2～4 h，3 d為1個(gè)療程。

布地奈德與沙丁胺醇經(jīng)氣道吸入用量，吸入用布地奈德混懸液為2 mL∶1 mg，吸入用硫酸沙丁胺醇溶液年齡<4歲為0.25 mL(含1.25 mg沙丁胺醇)，≥4歲為0.5 mL(含2.5 mg沙丁胺醇)。應(yīng)用霧化吸療的25例患兒，其中19例患兒夜間咳喘較甚，為防患兒夜間出現(xiàn)嚴(yán)重喘憋癥狀，予夜間霧化吸療1次；其中6例患兒喘憋癥狀明顯，予霧化吸療緩解癥狀。

1.6 觀察指標(biāo) (1)主要指標(biāo)：觀察反映療效評(píng)價(jià)的主要證候積分，含治療前與治療后的咳嗽、氣喘、痰鳴、哮鳴音積分。(2)安全性指標(biāo)：不良事件情況，服藥后有無不適；穴位貼敷后有無皮膚過敏、破損等情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 證候療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后臨床證候改善情況評(píng)定：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，將主要證候嚴(yán)重程度分為正常、輕、中、重四級(jí)，計(jì)為0分、2分、4分、6分。臨床主要證候及其分級(jí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

表1 患兒主要證候計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

1.7.2 疾病療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，(1)臨床治愈：咳喘消失，證候積分減少≥95%；(2)顯效：咳喘基本消失，證候積分減少75%～94%；(3)有效：咳喘減輕，證候積分減少30%～74%；(4)無效：咳喘癥狀及體征未見改善甚至加重，證候積分減少<30%。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 89例患兒治療后，臨床治愈2例(2.25%)，顯效44例(49.44%)，有效43例(48.31%)，無效0例，總有效率100%。

2.2 治療前后主要證候積分比較 治療后咳嗽、氣喘、痰鳴、哮鳴音積分及總積分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后主要證候積分

注：與治療前比較，at=16.05，22.67，14.16，19.91，27.61，P<0.05。

3 討論

本研究應(yīng)用平喘咳外敷散內(nèi)外合治小兒哮喘發(fā)作期咳喘證療效顯著，能改善咳嗽、氣喘、痰鳴癥狀，且氣喘、哮鳴音證候改善優(yōu)于咳嗽、痰鳴癥狀的改善。入選的89例患兒，治療過程中未發(fā)現(xiàn)不良事件。

麻杏二陳湯為王力寧教授治療小兒咳喘的經(jīng)驗(yàn)方，在古方二陳湯合小青龍湯基礎(chǔ)上加減創(chuàng)制而成。王教授認(rèn)為小兒咳喘多由感受外邪誘發(fā)，故去小青龍湯原方中五味子之收斂，防滯留邪氣。小兒陽常有余，感邪后易于化熱，且多表虛多汗，故去干姜、桂枝防化熱與過汗。麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘。麻黃“辛宣苦泄”，辛味與苦味皆發(fā)揮平喘作用，辛溫宣散能平喘，味苦沉降亦能平喘。杏仁有祛痰止咳平喘之功。細(xì)辛解表散寒，通竅，溫肺化飲。法半夏降逆，燥濕化痰。陳皮理氣化痰，燥濕化痰。茯苓健脾，滲濕。射干化痰，利咽。萊菔子消食除脹，降氣化痰。僵蠶解痙，化痰散結(jié)。甘草調(diào)合諸藥。此方中炙麻黃、杏仁宣降肺氣，細(xì)辛宣肺散寒，半夏、陳皮、茯苓燥濕化痰、健脾行水，萊菔子化痰降逆，射干、僵蠶解痙祛風(fēng)，甘草和中調(diào)和諸藥。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，共奏化痰、止咳、平喘之效。

王教授認(rèn)為生麻黃發(fā)汗力強(qiáng)，方中選用炙麻黃，取其止咳平喘之功，防發(fā)汗太過而傷陰。細(xì)辛性溫，取其溫化之功，溫化伏痰。小兒脾常不足，感受外邪，往往影響脾的運(yùn)化功能，易出現(xiàn)脘腹脹滿、不思飲食等癥狀，方中萊菔子除能化痰降逆，還可以消食除脹。甘草味甘，可以改善此方的口感，患兒易于接受。

本研究收集的病例多屬痰熱阻肺證，選用麻杏二陳湯加減治療亦可取得良好療效。王教授認(rèn)為痰熱阻肺證的病機(jī)為素有痰濕內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)邪，郁而化熱，引動(dòng)伏痰，痰阻氣逆，發(fā)為咳喘；小兒為稚陽之體，痰為陰邪，易傷陽氣，非溫不化，溫化既能溫肺化痰，又能溫陽化氣，恢復(fù)水液代謝的正常生理功能，杜絕痰液滋蔓之源。故根據(jù)病情演變，患兒感受風(fēng)邪，郁而化熱而致痰熱阻肺型咳喘，治療不宜一味苦寒清熱，宜以麻杏二陳湯溫肺化痰為基礎(chǔ)，佐以魚腥草、瓜蔞皮清熱。

小兒肌膚柔弱，將藥物外敷于特定穴位，能被局部皮膚直接吸收，進(jìn)入經(jīng)脈血絡(luò)輸布全身，從而使藥性能通經(jīng)貫絡(luò)而作用于全身，發(fā)揮藥物的作用，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，調(diào)整臟腑陰陽，氣血，達(dá)到扶正祛邪的治療目的。平喘咳外敷散由中藥白芥子、細(xì)辛、甘遂、皂莢、五倍子、冰片組成。白芥子利氣豁痰、溫中散寒，治皮里膜外寒痰，凝結(jié)之痰飲、咳喘；現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，白芥子治療咳喘病證的藥理基礎(chǔ)是其中成分——對(duì)羥基苯乙腈，此化合物具有氰基，能夠通過抑制咳嗽中樞起到鎮(zhèn)咳平喘的作用[3]。細(xì)辛外散風(fēng)寒，內(nèi)祛陰寒，溫肺化飲；細(xì)辛揮發(fā)油對(duì)乙酰及膽堿組胺所致的支氣管痙攣有顯著的對(duì)抗作用，其中甲基丁香酚單體對(duì)豚鼠氣管也有顯著的松弛作用[4]。甘遂苦寒入十二經(jīng)，能泄腎經(jīng)濕氣，醫(yī)治氣逆咳喘之本也；甘遂提取物中的4種化合物具有明顯的體內(nèi)抗病毒活性，其抗病毒的機(jī)制可能主要是通過提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能實(shí)現(xiàn)的[5]。皂莢能祛頑痰，通竅開閉，祛風(fēng)殺蟲；五倍子酸澀，具有斂肺降火，化痰飲的功效；冰片氣味芳香，辛香走竄引藥入里；配合姜汁，起到刺激穴位、祛除伏痰、激發(fā)陽氣等作用。研究證明皂莢有較強(qiáng)的殺菌及防腐功能[6-7]。藥理實(shí)驗(yàn)表明，五倍子具備廣譜抗菌作用，五倍子含有的鞣質(zhì)成分對(duì)蛋白質(zhì)有沉淀作用，可以使皮膚、黏膜、潰瘍面等局部組織的蛋白凝固，而具收斂和止癢作用[8]。皂莢、五倍子運(yùn)用于平喘咳外敷散中，既能抑制細(xì)菌的滋生，防止在保存過程中藥粉被污染及腐壞，又能保護(hù)皮膚，防止藥物強(qiáng)刺激皮膚而出現(xiàn)局部皮膚瘙癢、破損等過敏反應(yīng)。平喘咳外敷散中諸藥物的配伍，既能保證化痰止咳平喘之療效，又能保證安全性，減少不良反應(yīng)發(fā)生。治療小兒咳喘選用雙膏肓、雙肺俞、膻中穴。膏肓穴具有補(bǔ)益肺氣、止咳平喘之功效；在膏肓穴施以藥物發(fā)泡灸，對(duì)支氣管哮喘的患者可以通過神經(jīng)傳入中樞興奮交感神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)緊張度，使神經(jīng)-體液-免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)揮解痙止咳平喘作用[9]。肺俞穴是肺氣輸注于背部的重要部位，具有宣肺利氣平喘之效，又是治療咳喘的驗(yàn)穴。刺激膻中，可散胸中郁閉之肺氣，具有平喘化痰、宣肺的功效，可治療咳嗽、氣喘、胸悶等。諸穴合用，通過經(jīng)絡(luò)腧穴作用共同達(dá)到宣利肺氣、止咳平喘之目的，改善患兒的咳喘癥狀。

平喘咳外敷散穴位貼敷合麻杏二陳湯內(nèi)外合治療法止咳平喘的療效顯著，且平喘作用起效較快，是臨床上治療小兒哮喘發(fā)作期咳喘證的有效方法。麻杏二陳湯煮散，口感好，藥量少；平喘咳外敷散操作簡(jiǎn)單，價(jià)格較低廉，在臨床上患兒及家屬容易接受，依從性較好。平喘咳外敷散內(nèi)外合治小兒咳喘證體現(xiàn)了中醫(yī)“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的治療特色，適用于臟腑嬌嫩、臟氣清靈的小兒。

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)兒科常見病診療指南[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:22.

[2] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:74-76.

[3] 馮寶民,余正江,李帆,等.白芥子化學(xué)成分的研究[J].大連大學(xué)學(xué)報(bào),2004,25(6):43-44.

[4] 徐樹楠.中藥臨床應(yīng)用大全[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1999:5-8.

[5] 鄭維發(fā).甘遂醇提物中4種二萜類化合物的體內(nèi)抗病毒活性研究[J].中草藥,2004,35(1):65-68.

[6] 倪付花,桑青,陳敏,等.皂莢皂苷的提取及其抑菌作用的研究[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2012,23(2):351.

[7] 李東,徐智敏,孟金鳳,等.皂莢中天然防腐成分的防腐作用研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,27(1):89-91.

[8] 郭姝彤,劉永仙,艾彩蓮,等.五倍子有效成分提取分離、藥理作用及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].陜西中醫(yī),2015，36(6):762-764.

[9] 文碧玲,周華,劉保延,等.冬病夏治穴位貼敷療法防治慢性咳喘穴位處方探析[J].中國針灸,2010,30(8):647-652.

(本文編輯：李志文)

Study on therapeutic effects of internal and external therapy with Ping Chuan Ke Wai Fu powder in treating cough and asthma during asthma attack in children

HUANG Meifen,WANG Lining,DENG Yuzhi,CHEN Guang.

The First Affiliated Hospital of Guanxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning 530001,China

Objective To verify the effectiveness of Ping Chuan Ke Wai Fu powder in internal and external therapy for cough and asthma during asthma attack in childen.Methods Collect cases of children who were diagnosed with asthma attack and with cough and asthma and analyze their data.Record the score of main syndrome before treatment and after treatment.Results The total effective rate was 100%. After treatment,the syndrome score of cough, asthma, guring with sputum, and wheezing rale and the total score were significantly improved, and there was statistical difference compared with those before treatment(P<0.05).Conclusion Ping Chuan Ke Wai Fu powder in internal and external therapy has a significant curative effect in treatment of cough and asthma it takes less time to be effective.

Cough and asthma during asthma attack; Ping Chuan Ke Wai Fu powder; Chinese medicine; Antitussive and antiasthmatic; Efficacy； Children

530011 廣西 南寧，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科

黃美芬(1989-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，醫(yī)師。研究方向：小兒肺系疾病的防治研究

王力寧，E-mail:wln21@126.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.06.003

R256.12

A

1674-3865(2016)06-0564-03

2016-04-07)