陳 誠(chéng)

伴隨近年來(lái)二孩政策的逐漸開(kāi)放，妊娠相關(guān)性疾病發(fā)病率逐漸上升，子宮瘢痕切口妊娠發(fā)生率亦相對(duì)升高。子宮切口妊娠（CSP）是屬于一種較特殊的異位妊娠，其發(fā)生與過(guò)程剖宮產(chǎn)關(guān)系密切，主要是指受精卵在原有的子宮瘢痕處著床、生長(zhǎng)、發(fā)育［1］，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。瘢痕妊娠因切口瘢痕缺乏收縮能力，在流產(chǎn)或再次刮宮時(shí)易發(fā)生大出血，危及生命。因此，本資料觀察經(jīng)陰道孕囊注射甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮切口妊娠患者的臨床分析，通過(guò)對(duì)比甲氨蝶呤肌肉注射聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮切口妊娠療效觀察，尋找最佳治療方案。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2013年1月至2016年1月收治20例切口妊娠患者，年齡26～40歲，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，本次妊娠與前次剖宮產(chǎn)妊娠間隔1～10年。根據(jù)隨機(jī)分組原則將其分為A、B兩組，A組11例，B組9例。A組采用經(jīng)孕囊抽吸妊娠物并注射甲氨蝶呤針，B組采用經(jīng)肌肉注射甲氨蝶呤針。兩組均在血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平明顯下降后行清宮術(shù)。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為僅有停經(jīng)史（8例）或停經(jīng)后異常陰道流血（12例），其中2例伴有下腹部墜脹不適。停經(jīng)時(shí)間36～58d，平均45.3d。?？茩z查：20例患者外陰及宮頸外觀未見(jiàn)明顯異常，宮體不同程度增大或飽滿，無(wú)明顯壓痛，雙附件區(qū)未及包塊及壓痛。輔助檢查：經(jīng)陰道B超檢查：19例子宮前壁下段切口處見(jiàn)孕囊，囊內(nèi)間卵黃囊或胚芽，其中1例見(jiàn)心搏微弱。19例血β-HCG 28737～72763mIU/ml，1 例 9703 mIU/ml。

1.2 治療方法 入院后檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能、血β-HCG等。排除禁忌后A組經(jīng)陰道或腹部B超監(jiān)護(hù)下孕囊穿刺抽吸出胚胎及羊水組織并注射甲氨蝶呤（MTX）針80mg，1周后復(fù)查血β-HCG，8例下降明顯，予行靜脈麻醉下清宮術(shù)。其中1例術(shù)前β-HCG 28113 mIU/ml，使用MTX針后上升至34265mIU/ml，予再次B超監(jiān)護(hù)下孕囊穿刺注射MTX針80mg，1周后監(jiān)測(cè)血β-HCG下降滿意，行靜脈麻醉下清宮術(shù)。B組患者予肌肉注射80mgMTX針，1周后再次注射80mgMTX，復(fù)查血β-HCG下降趨勢(shì)緩慢，2周后再次注射MTX針，并行靜脈麻醉下清宮術(shù)。術(shù)中A組6例出血＜50ml，3例出血約200ml，術(shù)后出血均較少。B組5例出血＞50ml，4例出血＞200ml，1例瘢痕破裂行子宮修補(bǔ)術(shù)，1例出血＜50ml。術(shù)后20例患者血β-HCG下降均滿意（血β-HCG值隔48h消失下降 ＞15% 為滿意［2］）。

2 結(jié)果

本組19例患者治療均獲成功，僅B組中1例患者行子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后每間隔3d復(fù)查血β-HCG，A組4周內(nèi)均恢復(fù)正常，陰道流血2周內(nèi)止。無(wú)患者出現(xiàn)瘢痕破裂、子宮穿孔等并發(fā)癥，其中1例有口腔潰瘍，1例白細(xì)胞水平下降。住院時(shí)間平均2.5～3周。B組6～8周內(nèi)血β-HCG恢復(fù)正常，其中瘢痕破裂患者4.5周恢復(fù)正常，陰道流血均為3周內(nèi)止。其中2例口腔潰瘍，3例白細(xì)胞水平下降，1例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，住院時(shí)間平均4～5周。

3 討論

3.1 病因 目前有學(xué)者認(rèn)為切口妊娠的發(fā)生與既往手術(shù)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，例如子宮肌瘤剔除史、剖宮產(chǎn)術(shù)史等。術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過(guò)快或者發(fā)育遲緩，在通過(guò)宮腔時(shí)不具有種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時(shí)通過(guò)微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床。

3.2 診斷 隨著二孩政策的開(kāi)放，多數(shù)單次剖宮產(chǎn)者要求保留生育功能再次妊娠，對(duì)有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的孕婦早期診斷非常重要。臨床上早期診斷難度相對(duì)較大，陰道超聲的準(zhǔn)確率為88%［3］，超聲提示子宮下段切口瘢痕處見(jiàn)孕囊或混合回聲團(tuán)，血流豐富，與切口肌層無(wú)明顯分界。對(duì)于超聲診斷有困難的，三維超聲、MRI等檢查均可協(xié)助提高CSP的診斷準(zhǔn)確率。

3.3 治療 治療措施可根據(jù)病例特點(diǎn)、醫(yī)院條件、社會(huì)因素等多種因素決定。分保守治療及手術(shù)治療。目前保守治療有藥物治療、清宮術(shù)、宮腔鏡下病灶切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞等［4］。藥物治療中首選藥物為MTX，選用MTX針治療子宮切口妊娠，因其作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的合成過(guò)程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制，此外本藥物也作用于細(xì)胞周期的S期，屬于細(xì)胞周期特異性藥物。但MTX有胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、肝腎功能受損、骨髓抑制等副作用，尤其在全身用藥時(shí)，有學(xué)者［5］使用CSP孕囊穿刺囊內(nèi)注射MTX及雙側(cè)子宮動(dòng)脈MTX灌注與栓塞兩種方法治療CSP，發(fā)現(xiàn)這兩種方法較MTX全身用藥均能更快速殺胚，是安全、有效、低副作用的治療方法。

本資料中作者選擇了操作簡(jiǎn)單的孕囊注射MTX，經(jīng)對(duì)比，A組經(jīng)孕囊直接抽吸胚胎及羊水并注射MTX血HCG下降程度較明顯，副反應(yīng)較少，出血少，住院時(shí)間短，恢復(fù)正常時(shí)間短。與肌肉注射MTX針行清宮術(shù)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，經(jīng)孕囊直接抽吸胚胎及羊水并注射MTX針取得了良好的治療效果。臨床中另有子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮切口妊娠的方案。而經(jīng)孕囊注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)，期間對(duì)于醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員自身技術(shù)要求較子宮動(dòng)脈栓塞少，可廣泛應(yīng)用于縣級(jí)類醫(yī)院。切口妊娠著床位置肌層較薄，且孕囊部位較小，由B超引導(dǎo)下穿刺，可避免盲目穿刺，增加子宮損傷，提高藥物作用，提高成功率。在MTX治療后，胚胎活性減弱或消失，并在B超監(jiān)護(hù)下清宮可以明顯減少出血，識(shí)別孕囊位置并避免子宮穿孔，相對(duì)于肌肉注射MTX針療程短，出血少，經(jīng)濟(jì)成本低，安全系數(shù)高，藥物副反應(yīng)少。對(duì)患者影響較小，更易被患者接受。

綜上所述，孕囊抽吸妊娠胚胎及羊水并注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮切口妊娠較單純肌肉注射MTX針并行清宮術(shù)，出血量少，藥物副反應(yīng)少，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)略低，住院時(shí)間短，恢復(fù)快。對(duì)患者而言創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得臨床推廣。

［1］ Monteith CW,Berger GS．Successful pregnancies after removal of intratubal microinserts．Obstst Gynecol,2012,119(2):470-472．

［2］ 許華,朱瑾．剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠部位妊娠13例臨床分析．生殖與避孕,2010,30(12):841-844．

［3］ 劉娟,林惠芳,李祝有,等．經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮切口妊娠患者43例分析．實(shí)用醫(yī)技雜志,2015,22(5):499．

［4］ 張麗娟,向華,丁依玲,等．剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠絨毛植入11例臨床分析．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(7):440-441．

［5］ 范麗,黃光榮,高霞,等．孕囊型子宮瘢痕妊娠治療方法的探討．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(5):392-395．