王學(xué)建

十九例腦干出血的治療體會

王學(xué)建

目的探討腦干出血的臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后分析。方法回顧性分析從2011年4月至2013年4月南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)CT證實(shí)的19例腦干出血患者的臨床資料，采用治療前后的GCS評分及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評分。結(jié)果CT能夠及時準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)急性腦干出血，并明確出血位置。經(jīng)保守治療后，19例中痊愈8例（42.1%），好轉(zhuǎn)6例（31.6%），植物生存3例（15.8%），死亡2例（10.5%）。死亡病例存在腦干衰竭及肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。入院時GCS評分為7.2±3.6，NIHSS評分為31.2±12.1；出院時GCS評分9.5±3.8，NIHSS評分10.3±7.5，GOS評分為3.6±1.2。結(jié)論影像學(xué)檢查在腦干出血診斷中有重要作用，積極的保守治療、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生可以改善腦干出血的預(yù)后。

腦干出血； 電子計算機(jī)體層掃描； 臨床癥狀

腦干出血是神經(jīng)內(nèi)外科常見疾病之一，屬于急重癥，腦干出血占腦出血的小于10%[1-4]。目前，隨著影像技術(shù)等輔助診斷手段的發(fā)展，如CT及MRI的臨床應(yīng)用，臨床診斷準(zhǔn)確率明顯提高，從而使腦干出血的診斷及處理更加及時。但是腦干屬于生命中樞，總體預(yù)后不佳，為了進(jìn)一步探討腦干出血的臨床及預(yù)后，對自2011年4月至2013年4月于南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院經(jīng)CT確診的19例腦干出血患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

（一）臨床資料

1.一般資料：本組患者19例，男性12例，女性7例，年齡35～78歲，平均 56.5歲；有高血壓病史者14例（占73.7%），糖尿病史者5例，腦梗死病史者3例。

2.臨床表現(xiàn)：活動或情緒激動起病11例，安靜狀態(tài)起病8例。入院距發(fā)病時間最短為0.5 h，最長為 4 h。清醒 6例（頭暈、頭痛 5例，惡心、嘔吐 3例），嗜睡4例，神志模糊或煩躁不安4例，淺昏迷2例，深昏迷3例。雙側(cè)瞳孔不等大5例，雙側(cè)針尖樣瞳孔4例，復(fù)視2例，構(gòu)音障礙12例，吞咽困難7例；肢體正常4例，偏癱11例，交叉癱3例，四肢癱1例；單側(cè)病理反射陽性12例，雙側(cè)病理反射陽性3例；共濟(jì)失調(diào)5例，腦膜刺激征陽性4例。

3.影像學(xué)檢查：本組19例患者均行頭顱CT檢查，其中橋腦出血11例，中腦出血5例，延髓出血1例，出血破入腦室2例。出血量采用多田法計算，出血量在1～10 ml，出血量≤4.0 ml12例，＞4.0 ml7例。

（二）治療方法

入院后要求絕對臥床，吸氧，調(diào)控血壓、血糖，止血，脫水降顱壓、控制腦水腫及神經(jīng)保護(hù)，加強(qiáng)高壓氧、針灸等康復(fù)治療，預(yù)防并控制感染，防治應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥的綜合治療。對于出現(xiàn)了中樞性高熱，采用了亞低溫療法，患者頭部及四肢大血管冰袋降溫及冰毯機(jī)治療；及時對呼吸衰竭病例采用氣管切開術(shù)和（或）呼吸機(jī)輔助呼吸。對于昏迷不能正常進(jìn)食病例，及時胃管留置，保證正常的熱量及口服藥物的供給。

（三）預(yù)后評估

治療前采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分和GCS評分兩種方法進(jìn)行評估；治療后以NIHSS評分，GCS評分和GOS評分進(jìn)行評估。

二、結(jié)果

腦干出血臨床表現(xiàn)多樣，包括頭昏、頭痛、肢體麻木、癱瘓、淺至深昏迷等多種表現(xiàn)。經(jīng)保守治療后，19例中痊愈8例（42.1%），好轉(zhuǎn)6例（31.6%），植物生存3例（15.8%），死亡2例（10.5%）。死亡者中出血量均大于4 ml，且存在腦干衰竭及肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中橋腦出血11例，中腦出血5例，延髓出血1例，出血破入腦室2例。腦干功能衰竭2例，多器官功能衰竭1例，本組并發(fā)肺部感染6例，腎功能不全3例，泌尿系感染2例，上消化道出血1例，其余4例無明顯并發(fā)癥。

入院時 GCS評分為 7.2±3.6，NIHSS評分為31.2±12.1；出院時GCS評分 9.5±3.8，NIHSS評分10.3±7.5，GOS評分為3.6±1.2。

三、討論

腦干出血是腦出血的一種特殊形式，出血位于生命中樞，致死率高，屬于神經(jīng)內(nèi)外科急重癥。因腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì)，幾乎涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的所有重要功能。一旦受損，即使微小的病變也有可能導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果[5,6]。與其他腦出血相比較，腦干出血起病兇猛、進(jìn)展快、臨床癥狀復(fù)雜、預(yù)后差、病死率高。腦干出血的原因有高血壓、抗凝劑的使用、血管畸形等，其中最主要的為高血壓。Wessels等[7]報導(dǎo)橋腦出血的病因中高血壓因素高達(dá)90%。出血多起源于基底動脈的中線旁動脈穿支或者基底動脈短交通環(huán)的外側(cè)穿支[8]。腦干出血的出血部位最常見于橋腦，橋腦內(nèi)血腫可向上累及中腦，甚至丘腦，血腫亦可破潰入第四腦室[4,9,10]。

腦干內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì)，并且由于血腫的部位、大小及周圍水腫程度的差異較大，因而本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。常見臨床癥狀、體征有頭昏、頭痛、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難及飲水嗆咳、肢體麻木、癱瘓、淺至深昏迷等[11]。頭昏頭痛及惡心嘔吐多由于出血水腫本身導(dǎo)致或者壓迫中腦導(dǎo)水管導(dǎo)致急性梗阻性腦積水的表現(xiàn)。由于腦干內(nèi)部有眼運(yùn)動神經(jīng)核及側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束等結(jié)構(gòu)，受損后可出現(xiàn)多個眼部體征，如水平眼震等。構(gòu)音障礙多與出血影響皮質(zhì)腦干束有關(guān)。吞咽困難及飲水嗆咳是由于舌咽、迷走、舌下神經(jīng)核受累及的表現(xiàn)。腦干內(nèi)有運(yùn)動纖維通過，腦干受損，肢體活動存在各種障礙表現(xiàn)。唐忠等[12]提出腦干出血的運(yùn)動障礙表現(xiàn)復(fù)雜，如果沒有大量出血以及錐體束完全破壞，癱瘓總是不完全的。意識障礙出現(xiàn)較早且深，提示腦橋中上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)被破壞或者受壓迫，預(yù)示病情重。由于腦干組織結(jié)構(gòu)密集，血腫或周圍水腫向上或向下擠壓臨近結(jié)構(gòu)時均可表現(xiàn)出臨床癥狀，因此單從臨床表現(xiàn)，很難把中腦、腦橋出血區(qū)分出來，目前臨床上最好的鑒別手段是CT檢查。CT能夠及時準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)急性腦干出血，明確出血位置，同時提示預(yù)后。本組均通過CT檢查證實(shí)存在腦干出血。

CT及MRI影像學(xué)檢查能夠有效的鑒別出小的血腫、部位、及出血量，做出正確的診斷[13,14]。腦干出血的CT表現(xiàn)形態(tài)多樣，形狀有類圓形、橢圓形、條形及不規(guī)則形等。范圍大小不一，中腦和橋腦上部腹側(cè)和中線旁較為常見；腦干出血可導(dǎo)致周圍環(huán)池等腦池變窄、甚至消失；腦干出血也可破入第四腦室內(nèi)，或向上進(jìn)展延伸至丘腦等部位。在腦出血的急性期，MRI檢查特征性不明顯，但在出血亞急性期或血腫消退期，MRI檢查有特征性表現(xiàn)，在T1加權(quán)圖像上表現(xiàn)為環(huán)狀高信號，可清楚顯示血腫。因此，急性期后，MRI是首選的檢查方法確定腦出血的方法[12]。

因腦干部位深在，結(jié)構(gòu)精細(xì)，結(jié)構(gòu)重要，因此腦干出血手術(shù)難度高，風(fēng)險大，死亡率高，臨床上多以保守治療為主[9]。 有少數(shù)單位采用手術(shù)治療，如Takahama等[15]和Hara等[16]通過采用CT引導(dǎo)定位抽吸血腫腔，認(rèn)為手術(shù)預(yù)后較保守治療好。筆者采用保守治療的同時，僅在出現(xiàn)梗阻性腦積水等病情時，予以手術(shù)干預(yù)治療。保守治療的方案包括：絕對臥床，吸氧，調(diào)控血壓、血糖，止血，脫水降顱壓、控制腦水腫及神經(jīng)保護(hù)，加強(qiáng)高壓氧、針灸等康復(fù)治療，預(yù)防并控制感染，防治應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥的綜合治療。中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、消化道應(yīng)激性潰瘍出血、肺部感染、腎功能衰竭及多臟器功能衰竭是腦干出血常見并發(fā)癥及死亡原因。因此并發(fā)癥的防治是降低腦干出血病死率的重要環(huán)節(jié)。對于出現(xiàn)了中樞性高熱，采用了亞低溫療法，患者頭部及四肢大血管冰袋降溫及冰毯機(jī)治療；及時對呼吸衰竭病例采用氣管切開術(shù)和（或）呼吸機(jī)輔助呼吸。對于昏迷不能正常進(jìn)食病例，及時胃管留置，保證正常的熱量及口服藥物的供給。

腦干出血的預(yù)后與病因、出血量、出血部位（背側(cè)、腹側(cè)、是否破入腦室等）、是否需要?dú)夤懿骞芗皺C(jī)械通氣、并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系[10,11,14]。 通過本組病例，提示出血位置與預(yù)后關(guān)系密切；出血量大小與病死率密切相關(guān)，本組中出血量＜4 ml者無死亡及植物生存，＞4 ml者死亡2例。出血量＞4 ml且累及延髓者，預(yù)后差，死亡率高。Wessels等[7]與本研究有類似結(jié)論，其在一組29例橋腦出血病例中得出當(dāng)出血量在4 ml以上、且需要機(jī)械通氣輔助呼吸治療的病例，預(yù)后尤其差；而血腫量小于4 ml及位于腦橋背側(cè)者相對較好。

綜上所述，對于腦干出血，在臨床上應(yīng)盡早明確腦干出血部位、出血量，并根據(jù)出血量多少采取綜合救治措施。通過綜合的救治措施，對改善患者預(yù)后有重要作用。CT等影像學(xué)表現(xiàn)能較好的早期發(fā)現(xiàn)并診斷腦干出血，為進(jìn)一步積極搶救提高依據(jù)。

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Experience to treating brain stem hemorrhage in 19 cases

Wang Xuejian. Department of Neurosurgery,the Second Hospital Affiliated to Nantong University,Nantong 226001,China

Wang Xuejian,Email:6841441@163.com

Objective To investigate the clinical manifestations,treatment and prognosis of brainstem hemorrhage.MethodsA retrospective analysis of clinical data was made in 19 brain stem hemorrhage cases confirmed by CT from April 2011 to April 2013 in our hospital and compared the GCS score and the United States national institutes of health stroke scale(NIHSS)score before and after treatment.ResultsBrain stem hemorrhage can be acute timely found and accurate position in CT scan.According conservative treatment,19 cases recovered in 8 cases (42.1%),improved in 6 cases (31.6%),plant survival in 3 cases(15.8%)and 2 deaths(10.5%).Brainstem failure,lung infection and other serious complications exist in death cases.On admission,GCS score was 7.2±3.6,NIHSS score was 31.2±12.1;discharge,GCS score was 9.5±3.8,NIHSS score was 10.3±7.5,GOS score was 3.6±1.2.ConclusionImaging has an important role in the diagnosis of brain stem hemorrhage,postive conservative treatment,prevention ofcomplications can improve the prognosis ofbrain stem hemorrhage.

Brainstem hemorrhage;Computed tomography;Clinical symptoms

2017-02-11）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.010

南通市衛(wèi)生局青年基金項(xiàng)目（WQ2014016）；南通市科技局基金項(xiàng)目（MS12015016）；江蘇省中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（YB2015113）

226001南通，南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

王學(xué)建，Email：6841441@163.com

王學(xué)建.十九例腦干出血的治療體會[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(3)：169-171.