吳文婷，張繼榮

健康是每個(gè)人都應(yīng)該有的經(jīng)歷，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)對(duì)健康的定義為“身體上、精神上和社會(huì)上的完好狀態(tài)......”，但這是一種較為抽象的概述，當(dāng)涉及收集與健康、評(píng)價(jià)、衛(wèi)生干預(yù)計(jì)劃和結(jié)局描述有關(guān)的信息時(shí)沒(méi)有人使用該定義[1]。直到2001年5月，WHO頒布的《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》[2](International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF)，從生物-心理-社會(huì)的角度來(lái)分析健康與功能狀態(tài)、殘疾及環(huán)境之間的相互關(guān)系，建立了健康、功能和殘疾的新模式，提供了全面標(biāo)準(zhǔn)的描述功能和殘疾的架構(gòu)和語(yǔ)言，使健康相關(guān)信息更為具體及實(shí)用。WHO號(hào)召各成員國(guó)去應(yīng)用ICF除了在醫(yī)療衛(wèi)生外，還有教育、保險(xiǎn)、勞動(dòng)、健康與殘疾政策、統(tǒng)計(jì)等方面。作為標(biāo)準(zhǔn)分類，ICF共擁有1454個(gè)類目，由于其分類詳盡且比較復(fù)雜，以致無(wú)法在日常實(shí)踐中應(yīng)用，所以促成了WHO與德國(guó)WHO國(guó)際分類家族合作中心ICF研究分中心開(kāi)發(fā)ICF核心分類組合，致力于臨床實(shí)踐中。

1 ICF分類的結(jié)構(gòu)及編碼

ICF將功能成分和環(huán)境因素進(jìn)行分類與分組并以等級(jí)形式排列，包括功能和殘疾、背景性因素兩部分，身體結(jié)構(gòu)(s)和功能(b)、活動(dòng)與參與(d)、環(huán)境因素(e)、個(gè)人因素四個(gè)成分；在分類成分中，章代表第一級(jí)水平，每一章又進(jìn)一步依次分為二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)類目。ICF分類編碼由代表各成分的字母做前綴和其后的數(shù)字編碼組成，1位數(shù)字代表第一級(jí)或章分類，3位數(shù)代表第二級(jí)分類，4位數(shù)代表第三級(jí)分類，5位數(shù)代表第四級(jí)分類，例如b280為身體功能的二級(jí)類目，描述痛覺(jué)。每一個(gè)類目表示某一特定健康狀況，對(duì)類目的定義和包含事項(xiàng)的解釋描述了其含義，在描述功能時(shí)，詳細(xì)程度隨著后續(xù)類目的增加而提高。

1.1 ICF限定值 一個(gè)完整的編碼由分類編碼及至少在其小數(shù)點(diǎn)后緊接一位數(shù)字(限定值)共同組成。限定值用來(lái)衡量功能或殘疾問(wèn)題的嚴(yán)重程度，ICF類目主要由(0～4、8、9)七個(gè)限定值來(lái)限定，在身體功能與結(jié)構(gòu)及活動(dòng)與參與的一級(jí)限定值中描述時(shí)，0代表沒(méi)有損傷、1代表輕度損傷、2代表中度損傷、3代表重度損傷、4代表完全損傷、8代表未指定，表示沒(méi)有充分的信息確定損傷的嚴(yán)重性，9代表不適用，表示此類目不適用于該患者；在環(huán)境因素中只用一級(jí)限定值進(jìn)行量化，限定值代表環(huán)境對(duì)功能的不利因素(點(diǎn)號(hào).表示)或有利因素(加號(hào)+表示)影響的程度，例如e310+4描述直系親屬家庭環(huán)境為有利因素。

2 ICF核心分類組合

ICF核心分類組合是從完整的ICF框架中選擇出與評(píng)估和報(bào)告特定健康狀況或衛(wèi)生保健情境的功能信息最為相關(guān)的類目列表[3]，用于評(píng)定罹患特定疾病(如腦卒中)或處于特定衛(wèi)生保健情境中(急性期、亞急性期和慢性期)患者的功能，是提高ICF臨床實(shí)踐效用的實(shí)用工具，用于健康狀況和保健的全部過(guò)程。

2.1 ICF核心分類組合類型

2.1.1綜合版ICF核心分類組合 綜合版ICF核心分類組合包括上百條從第一級(jí)水平到四級(jí)水平的類目，在同時(shí)患有多種疾病狀態(tài)人群的研究中，能夠全面詳盡地描述功能，由于類目廣泛，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用描述功能是耗時(shí)、耗力的，但提供了完整的跨學(xué)科功能評(píng)估[1]。尤萌等[4]利用綜合版腦卒中ICF核心組合中涉及功能成分的類目進(jìn)行研究，探討腦卒中相關(guān)功能類目之間的關(guān)系，繪制ICF腦卒中核心分類組合的功能地形圖，為腦卒中的傷殘?jiān)u定提供科學(xué)理論依據(jù)。Beatrice等[5]研究發(fā)現(xiàn)利用綜合版職業(yè)康復(fù)ICF核心組合探索脊髓損傷患者的職業(yè)情況被證實(shí)是有效的。

2.1.2簡(jiǎn)明版ICF核心分類組合 簡(jiǎn)明版ICF核心分類組合來(lái)源于綜合版ICF核心分類組合，大多包含20～30個(gè)類目，僅適用于簡(jiǎn)單功能評(píng)估或單一學(xué)科環(huán)境中，可以作為評(píng)估和報(bào)告臨床實(shí)踐和研究中功能和健康的最低標(biāo)準(zhǔn)。若要對(duì)功能其他領(lǐng)域進(jìn)行更詳盡描述，或使用第三級(jí)或第四級(jí)水平類目信息，可以從相應(yīng)的全套ICF核心分類組合中選擇類目附加到簡(jiǎn)明版中，即稱為擴(kuò)展簡(jiǎn)明版核心分類組合[1]。鐘易等[6]研究得出乳腺癌ICF核心分類組合具有較好的信度、效度及可行性，可作為我國(guó)乳腺癌患者生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具之一。韓東等[7]應(yīng)用簡(jiǎn)明版腦卒中ICF為理念和量表作為指導(dǎo)，以患者的訴求為中心，制定個(gè)性化的作業(yè)治療方案，能更有效地達(dá)到康復(fù)目標(biāo)，提高患者的日常生活能力。

2.1.3通用版ICF核心分類組合 2013年WHO對(duì)德國(guó)1998年國(guó)民健康訪問(wèn)和檢查研究、美國(guó)2007/2008年國(guó)民健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查及ICF核心組合研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，最終開(kāi)發(fā)出ICF通用組合[8]，僅包括7個(gè)類目，其描述普通人群及臨床學(xué)科最共性的基本功能問(wèn)題，目的在于提供最簡(jiǎn)化而且疾病間通用的ICF臨床評(píng)估工具，可用于各類疾病功能改變的橫向比較。在臨床質(zhì)量控制、衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃、資源配置、衛(wèi)生政策制定及保險(xiǎn)報(bào)銷等方面，需要人群的功能信息作為評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]，而該組合實(shí)現(xiàn)了收集不同健康狀況、環(huán)境、國(guó)家與人群的功能信息的通用性及可比性，故對(duì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)與公共衛(wèi)生意義重大。丁慧等[10]將ICF通用組合應(yīng)用于三級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)其易于護(hù)理人員理解和掌握，可幫助護(hù)理人員制定針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)，驗(yàn)證了其可行性及易用性。高秋野等[11]對(duì)ICF通用組合行前瞻性、多中心、大樣本隊(duì)列研究，證明該組合類目在評(píng)估者間及評(píng)估者內(nèi)信度良好。

2.1.4 康復(fù)組合(Rehabilitation Set) 2014年開(kāi)發(fā)出的ICF康復(fù)組合[12]是通用組合的擴(kuò)展版本，共有30個(gè)類目，由通用組合7個(gè)類目、15個(gè)與功能障礙相關(guān)的類目和8個(gè)與持續(xù)康復(fù)護(hù)理相關(guān)的的類目組成，是世界各地的物理與康復(fù)醫(yī)學(xué)(Physical and Rehabilitation Medicine,PRM)協(xié)會(huì)密切合作制定出收集功能相關(guān)信息的合適工具，評(píng)估不同醫(yī)療情境的臨床人群及描述治療過(guò)程中變化的功能水平，可作為日常實(shí)踐報(bào)告的基礎(chǔ)及實(shí)施電子健康記錄標(biāo)準(zhǔn)功能信息的起點(diǎn)[13]，目前關(guān)于該組合應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)較少。

2.1.5 ICF-CY核心分類組合 上述各分類組合均用于成人，WHO在2007年頒布的兒童與青少年版《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability, and Health: Children & Youth Version,ICF-CY)，共含1685個(gè)類目，2013年完成國(guó)際中文版的翻譯和標(biāo)準(zhǔn)化工作[14]。ICF-CY更具針對(duì)性和指導(dǎo)性的描述兒童不同生長(zhǎng)時(shí)期的健康和健康相關(guān)狀況，為兒童康復(fù)的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)，專家們密切合作開(kāi)發(fā)出ICF-CY核心分類組合，為兒童的功能評(píng)定、功能診斷、功能干預(yù)提供了適用于臨床的方法和工具。2014年3月發(fā)布的腦癱ICF-CY核心分類組合，是首個(gè)基于ICF的腦癱兒童評(píng)定工具[15]，可描述各種類型腦癱的全部功能水平。邱霞等[16]研究發(fā)現(xiàn)，利用簡(jiǎn)明版腦癱ICF-CY核心分類組合描述腦癱兒童的功能，是可靠、有效的，具有良好的臨床實(shí)用價(jià)值。

3 應(yīng)用進(jìn)展

自WHO發(fā)布ICF以來(lái)，ICF不僅成為國(guó)際上公認(rèn)的描述和評(píng)估功能的標(biāo)準(zhǔn)，而且在臨床和整個(gè)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的應(yīng)用也得到推行。ICF在健康保健領(lǐng)域，已被美國(guó)、澳大利亞、加拿大及歐洲等眾多國(guó)家所采用，而且已被證明在臨床和康復(fù)實(shí)踐層面[17]、在服務(wù)提供和賠償層面以及政策和計(jì)劃制定層面上的應(yīng)用是適合和可行的[18-19]。在“2014～2021年全球殘疾行動(dòng)計(jì)劃”中[20]，ICF已被WHO推薦作為收集關(guān)于功能和殘疾的綜合信息的框架，最終是為了加強(qiáng)和擴(kuò)大小兒康復(fù)、輔助技術(shù)、援助和支持服務(wù)以及社區(qū)康復(fù)等方面。此外，ICF在康復(fù)實(shí)踐中已經(jīng)被納入了WHO和國(guó)際物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(International Society of Physical and Rehabilitation Medicine,ISPRM)的協(xié)作計(jì)劃，即制定和實(shí)施一種國(guó)家模式[21]，包括合適的臨床數(shù)據(jù)收集工具的規(guī)定。ICF核心分類組合與ICF臨床檢查表都是ICF作為臨床功能評(píng)定的實(shí)用工具，迄今為止，已經(jīng)開(kāi)發(fā)出神經(jīng)系統(tǒng)、心肺及肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、職業(yè)康復(fù)等33種ICF核心分類組合，每個(gè)組合都有綜合版和簡(jiǎn)明版，其中新近開(kāi)發(fā)的腦癱ICF-CY核心分類組合在國(guó)內(nèi)外也得到初步研究及驗(yàn)證，針對(duì)聽(tīng)力喪失的核心分類組合目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中尚未搜集到相關(guān)報(bào)道，下肢截肢的ICF核心分類組合仍在研究中[1]。ICF核心分類組合、通用組合及康復(fù)組合，都是基于多階段國(guó)際的共識(shí)程序而制定[22]，ICF核心分類組合使相關(guān)研究者能夠更加實(shí)際地將ICF應(yīng)用于臨床和研究。Mueller等[23]研究表明，急性期及亞急性期 ICF核心分類組合與康復(fù)護(hù)理高度相關(guān)，提出將護(hù)理措施與 ICF核心組合鏈接是剖析護(hù)理工作的一種切實(shí)可行的方法。ICF通用組合及康復(fù)組合的建立，目的是用于各種疾病功能障礙的臨床評(píng)估、指導(dǎo)干預(yù)等。王文宗等[24]利用ICF康復(fù)組合即功能障礙組合(ICF Disability Set)的臨床研究得出，該組合能準(zhǔn)確描述患者的功能障礙和反映其療效評(píng)估，是有效的臨床評(píng)定工具。在使用康復(fù)組合時(shí)，應(yīng)以通用組合7個(gè)類目為基礎(chǔ)，同時(shí)在其他23個(gè)類目中選取與特定功能障礙相關(guān)的類目，兩部分組合后形成評(píng)估特定功能障礙的ICF功能障礙組合，即“7+n”的應(yīng)用模式[25]，還可以結(jié)合特定的ICF核心分類組合共同描述功能?；谙惹暗难芯?，通用組合作為跨越臨床人群、時(shí)間和環(huán)境，作為促進(jìn)功能和健康信息標(biāo)準(zhǔn)化的一個(gè)好起點(diǎn)，與ICF康復(fù)組合有望成為監(jiān)測(cè)臨床、服務(wù)和公共衛(wèi)生層面干預(yù)措施影響的最低標(biāo)準(zhǔn)，使功能報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化，有助于在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部和系統(tǒng)之間比較健康和衛(wèi)生相關(guān)數(shù)據(jù)，這也是使用ICF通用和康復(fù)組合作為國(guó)際上在臨床和康復(fù)實(shí)踐中全面實(shí)施ICF的主要?jiǎng)訖C(jī)。

4 不足與展望

ICF核心分類組合在國(guó)外已普遍應(yīng)用，國(guó)內(nèi)康復(fù)及相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)人士已逐漸參與ICF的發(fā)展和應(yīng)用，但I(xiàn)CF的應(yīng)用進(jìn)展相對(duì)比較緩慢，尚未進(jìn)入臨床廣泛應(yīng)用階段。已開(kāi)發(fā)出的核心分類組合，在臨床實(shí)踐的應(yīng)用中存在如下限制：①限定值。限定值的使用具有一定主觀性，必然產(chǎn)生評(píng)定者之間的信度問(wèn)題，我們需要做更多的工作降低信度決定因素(如不同的環(huán)境、不同的衛(wèi)生專業(yè)和培訓(xùn)水平)的影響。②耗時(shí)過(guò)多。除了通用組合被驗(yàn)證平均需耗時(shí)約6min外，其它大多核心分類組合應(yīng)用于臨床實(shí)踐中耗時(shí)均需1～2h。Bautz-HolIer等[26]研究發(fā)現(xiàn)，腰背痛的ICF核心組合的臨床應(yīng)用中每個(gè)病例所花費(fèi)的時(shí)間平均需48min，其中22%的病例評(píng)定超過(guò)1h，5%的病例評(píng)定甚至超過(guò)90min。而兒童，尤其是低齡兒童配合程度較差，如臨床上應(yīng)用ICF-CY進(jìn)行評(píng)估，其時(shí)間耗費(fèi)可能更長(zhǎng)，增加工作力度。③類目不足。如將脊髓損傷ICF核心組合直接應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域仍有爭(zhēng)議，因?yàn)榧顾钃p傷核心組合中含有一些與護(hù)理不相關(guān)的類目，而一些反映脊髓損傷護(hù)理實(shí)踐的類目又被排除在外[27]；目前針對(duì)炎癥性腸病的ICF核心分類組合中的評(píng)定類目國(guó)內(nèi)外尚未達(dá)成共識(shí)。④人們對(duì)ICF的框架理論認(rèn)識(shí)不夠，應(yīng)用ICF核心分類組合的信念缺乏。⑤針對(duì)特定功能障礙(如吞咽功能障礙、上下肢功能障礙)，可從相關(guān)核心分類組合中挑選出最相關(guān)類目量表去評(píng)定功能，但其信度和效度需要更多的研究去驗(yàn)證。

縱觀國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀，ICF核心分類組合的臨床實(shí)踐應(yīng)用已經(jīng)由康復(fù)醫(yī)學(xué)延伸至護(hù)理學(xué)、臨床法醫(yī)學(xué)及康復(fù)教育等領(lǐng)域，為將ICF更好地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，需要ISPRM、世界各地的PRM協(xié)會(huì)等的積極支持和密切合作，充分考慮不同國(guó)家的文化差異和文化適應(yīng)，克服應(yīng)用難題，針對(duì)一系列的健康狀況開(kāi)發(fā)出更多更完善的ICF核心分類組合。在護(hù)理領(lǐng)域，將ICF核心分類組合應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)，加快護(hù)理術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化體系的構(gòu)建，促進(jìn)國(guó)際護(hù)理術(shù)語(yǔ)體系發(fā)展，使護(hù)理信息在不同機(jī)構(gòu)中無(wú)障礙地交流，從而加快護(hù)理學(xué)在大數(shù)據(jù)時(shí)代全球化信息共享的進(jìn)程；在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的各級(jí)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、臨床科室以及社區(qū)層面，能夠使ICF通用組合及康復(fù)組合得到應(yīng)用和推廣，以致于在康復(fù)管理層面，面對(duì)更為具體和復(fù)雜的病例，能夠在多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)上，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互配合，形成系統(tǒng)的管理過(guò)程，目的是更好地從多個(gè)層面為患者提供康復(fù)服務(wù)；并期待相關(guān)部門教育工作者們可以將ICF納入未來(lái)醫(yī)生的培訓(xùn)計(jì)劃，提倡對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健相關(guān)人員施行健康信念模式教育[28]，提高對(duì)ICF的知識(shí)水平和信念水平，為日后廣泛運(yùn)用ICF核心分類組合于臨床實(shí)踐中奠定思想，為此激勵(lì)臨床醫(yī)生，將ICF納入到臨床實(shí)踐和研究中提高我們的治療質(zhì)量，豐富我們的專業(yè)?？傊琁CF提供了一種統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和框架來(lái)描述健康狀態(tài)，它必然會(huì)是未來(lái)臨床工作的發(fā)展趨勢(shì)，ICF核心分類組合在臨床應(yīng)用中的不足并不限于本文所述，需要更多國(guó)家、更多人密切合作，通過(guò)更多可行的研究去發(fā)現(xiàn)和克服，共同制定和完善ICF核心分類組合及相關(guān)臨床使用指南，推動(dòng)ICF在衛(wèi)生系統(tǒng)各領(lǐng)域中應(yīng)用，最終使ICF成為在醫(yī)療衛(wèi)生保健體系中必不可少的部分。

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