范 利

(解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

老年健康管理是以預防和控制老年疾病發(fā)生與發(fā)展、提高生命質量為目的，針對老年人個體及群體進行健康教育，提高自我管理意識和水平，并對其生活方式相關的危險因素，通過健康信息采集、健康檢測和評估、個性化監(jiān)管方案和干預等手段持續(xù)加以改善的過程和方法。當前，中國人口老齡化快速發(fā)展，對老年健康管理提出嚴峻挑戰(zhàn)。

1 現(xiàn)實需求與挑戰(zhàn)

1.1 中國社會快速老齡化

民政部2016年7月公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截止2015年底，我國≥60歲老年人口2.22億，占總人口16.15%，預計2020年老年人口將達到2.43億，中國已進入老齡化快速發(fā)展階段，未來30年我國人口老齡化形勢將更加嚴峻，每3個人中即有1名≥60歲的老人、每4個人中即有1名≥65歲的老人，“未富先老”的特征日益凸顯。

1.2 老年人群“五化”狀態(tài)

第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，我國老年人群呈高齡化、慢病化、失智化、失能化和空巢化特征。2015年，我國60～69歲老年人占56.1%，70～79歲占30%，≥80歲占13.9%；老人中患慢性病比例69.2%；全國城鄉(xiāng)失能、半失能老年人口在老年人口中占比18.3%，總量約為4063萬。我國空巢和獨居老人占比51.3%，總量約為1.14億。

1.3 老年慢病“四多”特征

2013年我國≥65歲老年人的慢性病患病率為539.9‰，為全人群慢性病患病率的4.2倍，76.5%老年人患有≥2種疾病，人均患病2～3種[1,2]。2012年全國居民慢性病死亡率533/10萬，占總死亡人數(shù)的86.6%[3]?！岸嗖」泊嬉惑w、多藥共用一人、多癥狀共聚一身、多器官共同受累”成為老年慢病的突出特征，治療矛盾多，健康管理難度大[4]。

1.4 老年醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏

我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源遠遠難于滿足老年人健康需求?！?015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》報告[2]，2014年，我國每千人口衛(wèi)生技術人員5.56人，其中，醫(yī)師2.12人，護士2.20人；康復醫(yī)院396所，醫(yī)護人員22 675人；護理站64所，醫(yī)護人員364人，床位337張；療養(yǎng)院172所，醫(yī)護人員10 062人，床位35 823張；護理院126所，醫(yī)護人員8388人，床位20 348張。老年醫(yī)療資源與老年人口總量不成比例。

2 國家政策導向

老齡化已成為事關國家發(fā)展全局、事關億萬百姓福祉的重要現(xiàn)實問題。2015年11月國務院出臺了《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》，鼓勵醫(yī)養(yǎng)結合。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老服務融合發(fā)展，提高綜合醫(yī)院為老年患者服務的能力，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構康復、護理床位占比，加強養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老機構建設，實現(xiàn)以社區(qū)為核心、家庭為基礎、專業(yè)老年機構為依托，集預防、醫(yī)療、康復、護理、臨終關懷為一體的服務。2016年10月中共中央、國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確指出“突出解決好老年人等重點人群的健康問題”。全國老齡辦、國家發(fā)展改革委等25個部委依法共同制定、出臺《關于推進老年宜居環(huán)境建設的指導意見》，提出在醫(yī)養(yǎng)結合基礎上，從醫(yī)療資源配置和適宜健康技術推廣兩方面建設老年人健康整體支持環(huán)境。

3 老年健康管理

3.1 更新管理理念

基于人群特殊性，老年健康管理應具有“六全”理念。

3.1.1 全人管理 重視老年人的身心健康，不僅“管病”，更要“管人管心”。一方面，既有基礎疾病的管控，更要有心理精神的慰藉和滿足，身心并護；將生物-心理-社會-環(huán)境的醫(yī)學模式應用于老年醫(yī)學，全面收集關于老年人軀體、精神和社會需求的信息，以制定個體化的預防保健、疾病診治、康復照護與長期隨訪措施，強調改善和維護器官功能，維持老人自我照顧能力，積極融入社會生活,提高生活質量[6-8]，維護和尊重老年人的權益和尊嚴。

3.1.2 全程管理 轉變既往碎片式的健康管理模式,建立集無病院前預防、有病院內救治、病后院外康復、日常居家照護、臨終安寧療護“五位一體”的連續(xù)、動態(tài)、覆蓋健康管理全程的系統(tǒng)化醫(yī)療保健服務體系。

3.1.3 全域管理 健康管理覆蓋老年人的生活全域，包括個人-家庭-社區(qū)-環(huán)境, 諸如居家環(huán)境的軟硬件建設，無障礙化改造，臺階、電梯、衛(wèi)生間安全輔助設施改建等；提供老年人生活服務的家政,商業(yè)服務人員的隊伍建設和健康理念行為的規(guī)范。

3.1.4 全方位管理 做到防治并舉、康復照護并重。充分利用各種宣傳時機、場合、手段，加強老年慢性病的知識宣教，提倡健康生活方式，積極防病；在科學防治基礎上，實施早期康復介入，提高老年人的生活質量；同時，依托有關醫(yī)療培訓機構，開展居家照護培訓，促進醫(yī)養(yǎng)結合。

3.1.5 全科管理 結合老年“共病”(一體多病)的診療需求，改變單病診療、?？圃\治為主體的醫(yī)療模式，進一步規(guī)范多學科團隊的綜合評估、“共病”的診治流程及全科醫(yī)護人員的培訓;強化全科能力素質培養(yǎng)，以支撐日常健康管理中的整體評估、科學管控。

3.1.6 全民健康教育 特別是針對我國老年人群常見的慢性病開展健康宣教，突出危險因素、預警及監(jiān)控指標、生活指導、病后康復等知識的普及，引導老年人群認識慢病、轉變生活方式、科學防控、主動康復。健康教育需要全社會力量的共同參與。

3.2 創(chuàng)新管理模式

傳統(tǒng)醫(yī)患“一對一”診療模式難以滿足老年健康管理的多樣化需求，多對一的學科團隊保障、整合多方資源的“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺應需而生。

3.2.1 老年多學科團隊為管理提供保障 老年人的健康管理既包括健康老年人預防保健，也包括患病老年人的多學科診療；既包括居家照護、社區(qū)老年人的日常保健，也包括住院老年人的綜合救治和臨終關懷。這需要轉變模式，建立由老年患者、家屬、醫(yī)護人員、藥師、康復師、營養(yǎng)師、心理學家和社區(qū)服務人員等組成的“多對一”新型慢病防治團隊。

3.2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”為健康管理提供平臺支撐 依托“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療平臺，通過互聯(lián)網(wǎng)及遠程醫(yī)療，將老年人、多學科醫(yī)護團隊、家屬、陪護、衛(wèi)生經(jīng)濟師及社區(qū)服務人員都納入平臺內，實時反饋、實時評估、實時決策、實時干預，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)體系的生態(tài)重構，才能讓老年人在各級各類醫(yī)療保健機構享受到更加人性、便捷、適宜、合理、經(jīng)濟的醫(yī)療服務，真正實現(xiàn)居家-社區(qū)-醫(yī)養(yǎng)機構的無縫銜接和深度融合。

3.3 突出管理重點

3.3.1 慢病預防 流行病學調查表明，心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病、腫瘤、糖尿病是我國老年人常見的慢性病[5]，存在著共同的危險因素，其中吸煙、飲酒、不合理飲食和運動及肥胖、心理障礙等危險因素是可干預的，也是慢病防治的主要切入點。針對多個危險因素開展綜合性社區(qū)干預是有效預防和控制慢病的最佳手段[9,10]，具體包括：建立老年人健康檔案、加強老年人健康教育、制定常見慢性病的社區(qū)衛(wèi)生服務防治指南等，積極構建以預防為中心、健康為主導的健康管理服務模式。將生活方式治療融入醫(yī)師的職業(yè)行為和行動;將生活方式治療納入醫(yī)療服務項目與醫(yī)保支付范圍。

3.3.2 綜合評估 老年綜合評估是目前歐、美、日等老齡化國家老年健康管理、疾病診療中的常規(guī)手段。綜合評估需要多個學科醫(yī)師參與，主要內容為篩查影響老人疾病預后和增加死亡率的老年綜合征，包括：疾病狀態(tài)、生活活動能力、步態(tài)與平衡功能、感覺器官功能(主要評估視力、聽力)、認知功能、抑郁癥、營養(yǎng)、尿失禁、社會功能、環(huán)境、心靈層面評估等[11]。其重要意義在于通過對多器官功能的評估，篩查潛在的老年臨床問題，并據(jù)此對老年患者進行分級管理、指導臨床干預決策和進行轉歸預測分析。

3.3.3 早期康復 早期康復介入對老年患者，特別是急性心、腦血管事件后老年患者的病情恢復十分重要，其方法包括物理療法、作業(yè)療法、強制性運動療法、中醫(yī)療法、理療以及心理康復等[12]。研究表明，早期綜合康復介入有助于保持患者病后的良好心理狀態(tài)，可使患者對自身疾病具有科學、全面的認識，減輕或消除患者的心理抑郁或焦慮，產(chǎn)生積極情緒配合治療；在病情允許的情況下，通過正確擺放肢體位置、鼓勵早期下床活動、指導其進行各種肢體功能康復性訓練及運動，有利于防止肩關節(jié)脫位、肩手綜合征的發(fā)生，有利于避免或減少感染性、失用性、血栓性并發(fā)癥的發(fā)生[12,13]。通過早期介入康復治療，能夠改善患者生活質量，提高患者生活自理能力。

3.3.4 居家照護 老年人的居家照護不等于簡單的居家+照護，而是提供專業(yè)照護的一個完整服務體系，由醫(yī)師、護士、護理師、心理咨詢師、康復師等各類專業(yè)人員組成[14]。其服務內容包括健康照護與社會照護[15]。健康照護是由專業(yè)人員提供或在其指導下，以康復保健為目的的照護服務；社會照護是為老年人提供生活照料、家政輔助等服務。在實踐中，二者并沒有嚴格的區(qū)分，而是相互滲透[15]，既關注并服務老年人的社會需求，還兼顧康復、護理、精神心理的需要。我國居家照護工作起步較晚，有關專業(yè)照護模式尚未形成，需要進一步規(guī)范、加強社區(qū)醫(yī)務人員、志愿者、陪護員的培訓與指導。同時要重視對高齡、喪偶、空巢老年人的心理護理。指導老年人正確的自我評價，通過組織老年群體活動，促進老年人間的交流，達到促進心理健康、心身并護的目的。

3.3.5 安寧療護 安寧療護是為疾病不可逆、失去醫(yī)學上救治意義的臨終患者提供減輕痛苦的舒緩醫(yī)療服務。既不促進也不延遲患者死亡，而是強調患者軀體的舒適和心靈的慰籍。它在控制疼痛以及疾病癥狀外[16]，對病患的心理及精神層面亦提供整體的照顧；不再進行增加痛苦的有創(chuàng)檢查和治療，使患者舒適、安寧、尊嚴地離世。安寧療護回歸到死亡本有的自然屬性，它關乎患者的生命質量，即有優(yōu)生的選擇也有優(yōu)死的權利。關乎醫(yī)學的價值取向，是社會需求和人類文明進步的標志。

綜上所述，重視老年健康管理、科學應對老齡化挑戰(zhàn)，事關國家發(fā)展全局，事關億萬百姓福祉，任重而道遠，需要立足當前、著眼長遠，加強頂層設計，完善重大政策制度，確保及時應對、科學應對、綜合應對。未來的老年健康管理將是以老年醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學、心理學、護理學為學科支撐，以智能化管理為依托，以綜合性評估、個性化干預為手段，以一站式服務、一體化治療為體現(xiàn)的系統(tǒng)醫(yī)療服務過程。

【參考文獻】

[1] 鄧 晶, 蔣事臻. 我國人口老齡化背景下衛(wèi)生需求研究[J].醫(yī)院管理論壇, 2012, 29(3): 21-24. DOI:10.3969/j.issn.1671-9069.2012.03.007.

Deng J, Jiang SZ. Study on health needs under the background of population aging in China[J]. Hosp Manage Forum, 2012, 29(3): 21-24. DOI: 10.3969/j.issn. 1671-9069.2012.03.007.

[2] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2015.

National Health and Family Planning Commission.China Health Statistics Yearbook 2015[M]. Beijing: Pecking Union Medical College Press, 2015.

[3] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015)[R]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2015.

National Health and Family Planning Commission. Report on Nutritional and Chronic Diseases of Chinese Residents (2015) [R]. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2015.

[4] World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment [R]. Switzerland, 2005.

[5] 劉竟芳, 陳 哲, 楊非柯, 等. 我國老年人慢性病現(xiàn)狀及應對策略[J].中外醫(yī)療, 2014, (23): 194-195, 198. DOI: 10.3969/j.issn.1674-0742.2014.23.098.

Liu JF, Chen Z, Yang FK,etal. Current status of chronic diseases and countermeasures in the elderly in China[J]. China Foreign Med Treat, 2014, (23): 194-195, 198. DOI: 10.3969/j.issn.1674-0742.2014.23.098.

[6] 孫倩倩, 王 雙. 老年綜合評估的臨床應用及研究進展[J]. 中國老年學雜志, 2012, 32(3): 660-662. DOI: 10.3969/j.issn.1005-9202.2012.03.112.

Sun QQ, Wang S. Clinical application and research progress of comprehensive geriatric assessment[J].Chin J Gerontol, 2012, 32(3): 660-662. DOI: 10.3969/j.issn.1005-9202.2012.03.112.

[7] 王秋梅, 劉曉紅. 老年綜合評估在老年醫(yī)學工作中的應用[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2016, 15(8): 561-564. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2016.08.0133.

Wang QM, Liu XH. Application of comprehensive geriatric assessment in the practice of geriatrics[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2016, 15(8): 561-564. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2016.08.0133.

[8] 張宏雁, 董 軍, 何 耀, 等. 老年人綜合健康狀況評估方法及其應用研究進展[J].中華健康管理學雜志, 2010, 4(2): 106-107. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2010.02.018.

Zhang HY, Dong J, He Y,etal. Evaluation method of comprehensive health status in the elderly and its application research progress[J]. Chin J Health Manage, 2010, 4(2): 106-107. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2010.02.018.

[9] Miller EC, Teravskis PJ, Dummer BW,etal. Tau phosphorylation and tau mislocalization mediate soluble Aβ oligomer-induced AMPA glutamate receptor signaling deficits[J]. Eur J Neurosci, 2014, 39(7): 1214-1224. DOI: 10.1111/ejn.12507.

[10] Chhatwal JP, Schultz AP, Johnson K,etal. Impaired default network functional connectivity in autosomal dominant Alzheimer disease[J]. Neurology, 2013, 81(8): 736-744. DOI:10.1212/WNL.0b013e3182a1aafe.

[11] Devons CA. Comprehensive geriatric assessment:making the most of the aging years[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2002, 5(1): 19-24.

[12] 梁友云, 張文靜, 史紅菊, 等. 老年急性腦卒中偏癱患者早期康復介入與療效的關系探討[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2015, (24): 2711-2712, 2713. DOI: 10. 3969/j.issn.1008-8849. 2015.24.036.

Liang YY, Zhang WJ, Shi HJ,etal. The relationship between early rehabilitation intervention and curative effect in elderly patients with post-stroke hemiplegia[J] . Mod J Integr Tradit Chin West Med, 2015, (24): 2711-2712, 2713. DOI: 10.3969/j.issn.1008-8849. 2015.24.036.

[13] 趙 亮, 胡亞軍, 朱 江, 等. 老年急性腦卒中偏癱患者早期康復介入與并發(fā)癥的關系[J]. 中國老年學雜志, 2015, (3): 801-802. DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.03.112.

Zhao L, Hu YJ, Zhu J,etal. The relationship between early rehabilitation intervention and complications in elderly patients with post-stroke hemiplegia [J]. Chin J Gerontol, 2015, (3): 801-802. DOI: 10.3969/j.issn.1005-9202.2015.03. 112.

[14] 張秀偉. 我國人口老齡化的發(fā)展特點與居家照護的護理學思考[J].全科護理,2011, 09(15): 1384-1386. DOI: 10.3969/j.issn.1674-4748.2011.15.051.

Zhang XW. The characteristics of population aging in China and thoughts on home nursing[J]. Chin Gen Nurs, 2011, 09(15): 1384-1386. DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2011.15.051.

[15] 陳衛(wèi)民. 發(fā)達國家老年照護服務供給體制改革及其借鑒意義[J]. 南開學報(哲學社會科學版) , 2002, (3): 58-64. DOI: 10.3969/j.issn.1001-4667.2002.03.011.

Chen WM. The reforms in tendance service system for senior citizen in developed countries and its use for reference[J]. Nankai J (Philos Soc Sci Ed), 2002, (3): 58-64. DOI: 10.3969/j.issn.1001-4667.2002.03.011.

[16] 張 斌. 安寧療護的概念、對象與要求——臺灣的安寧療護介紹之一[J]. 醫(yī)學與哲學, 2004, 25(11): 79-80.

Zhang B. Concept, object and requirement of hospice care — one of the introductions to hospice care in Taiwan[J].Med Philos, 2004, 25(11): 79-80.