陳兵乾，薛峰，盛曉文，房小文，王正飛，錢(qián)宇峰

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

俯臥位后外側(cè)入路手術(shù)治療旋后外旋型踝部骨折的療效分析

陳兵乾，薛峰*，盛曉文，房小文，王正飛，錢(qián)宇峰

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

目的 研究俯臥位后外側(cè)入路手術(shù)治療旋后外旋型踝部骨折的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥等。方法 采用俯臥位后外側(cè)入路手術(shù)治療旋后外旋型踝部骨折32 例，其中Ⅱ度損傷5 例，Ⅲ度損傷8 例，Ⅳ度損傷19 例；術(shù)中腓骨接骨板均放置在腓骨后側(cè)，后踝21 例采用空心螺釘固定，6 例采用接骨板固定，術(shù)中均未行下脛腓聯(lián)合螺釘固定。記錄患者的術(shù)后并發(fā)癥情況及踝關(guān)節(jié)評(píng)分情況。結(jié)果 所有切口均一期愈合，術(shù)后2周拆線。本組病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間為12～14個(gè)月，平均12個(gè)月。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)腓骨后側(cè)疼痛，考慮為內(nèi)固定所致的腓骨肌腱刺激征，待骨折愈合拆除內(nèi)固定后疼痛消失。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。12個(gè)月美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(Americanorthopaedicfootandanklesociety，AOFAS)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)23 例，良8 例，差1 例，優(yōu)良率為96.8%。結(jié)論 俯臥位后外側(cè)入路復(fù)位和固定旋后外旋型踝部骨折臨床療效滿意，具有骨折復(fù)位滿意，固定牢靠，手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

踝部骨折；旋后外旋型；后外側(cè)入路；

旋后外旋型是踝部骨折中最常見(jiàn)的類型，腓骨骨折線呈螺旋形，遠(yuǎn)端骨折向后外側(cè)移位，常伴有后踝和內(nèi)踝骨折。術(shù)中需要對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行精確復(fù)位并牢固固定，術(shù)后早期功能鍛煉。傳統(tǒng)的外側(cè)入路無(wú)法顯露并精確復(fù)位后踝的骨折塊，而且，外側(cè)入路無(wú)法將接骨板放置在腓骨的后方。為了克服上述弊端，我們采用俯臥位后外側(cè)入路，經(jīng)同一個(gè)切口精確復(fù)位外踝和后踝骨折，將接骨板放置在腓骨的后側(cè)。我科2014年1月至2015年1月采用俯臥位后外側(cè)入路治療旋后外旋型踝部骨折，取得了滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32 例，男18 例，女14 例；年齡34～66歲，平均43歲。均為閉合性骨折。致傷原因：車(chē)禍傷19 例，摔傷7 例，運(yùn)動(dòng)傷4 例，高處墜落傷2 例。骨折均為L(zhǎng)auge-Hansen分型旋后外旋型，其中Ⅱ度損傷5 例，Ⅲ度損傷8 例，Ⅳ度損傷19 例。入院后給予抬高患肢、冰敷等對(duì)癥治療。術(shù)前常規(guī)攝正側(cè)位X線片和CT檢查，以明確骨折的形態(tài)和移位方向。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在傷后5～10d，患肢腫脹明顯消退，局部出現(xiàn)皮紋后。

1.2 手術(shù)方法 腰麻或硬膜外麻醉滿意后，患者采用俯臥位，大腿根部捆綁氣囊止血帶。先在腓骨后緣與跟腱外緣之間的中點(diǎn)，作縱行切口，其遠(yuǎn)端達(dá)到外踝尖。皮下仔細(xì)分離，避免損傷腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。將腓骨肌腱牽拉向內(nèi)側(cè)，可顯露外踝骨折線。復(fù)位骨折后，克氏針臨時(shí)固定，放置一塊塑形良好的重建接骨板于腓骨的后側(cè)，螺釘固定。術(shù)中需要確認(rèn)內(nèi)固定物遠(yuǎn)端無(wú)突起刺激肌腱，同時(shí)需要保護(hù)腓骨尖以遠(yuǎn)的支持帶完好以防止腓骨肌腱脫位。如伴有后踝骨折塊，鈍性分離腓骨肌和足母長(zhǎng)屈肌間隙，將足母長(zhǎng)屈肌向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，腓骨肌向外側(cè)牽開(kāi)，顯露后踝骨折塊。去除嵌在骨折塊間的軟組織，復(fù)位并固定后踝骨折塊(其中21 例采用采用空心螺釘固定，6 例采用經(jīng)塑形的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)接骨板固定)。術(shù)中需要注意保護(hù)下脛腓聯(lián)合后韌帶在腓骨和后踝的附著點(diǎn)。如伴有內(nèi)踝骨折，則再取內(nèi)踝部弧形切口，顯露內(nèi)踝部骨折塊，用1～2 枚空心螺釘固定。術(shù)中骨折固定后，行hook試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)有下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)的情況，故均沒(méi)有放置下脛腓聯(lián)合螺釘。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后給予患者抬高患肢、冰敷等處理，48h后拔除負(fù)壓引流管，并早期做踝關(guān)節(jié)背伸功能鍛煉。2周傷口愈合后拆線。術(shù)后3、6、12個(gè)月攝片復(fù)查，在隨訪過(guò)程中隨時(shí)記錄術(shù)后并發(fā)癥。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(Americanorthopaedicfootandanklesociety，AOFAS)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)大于90分，良75～89分，可50～74分，差小于50分。

2 結(jié) 果

切口均一期愈合，術(shù)后2周拆線。本組病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間為12～14個(gè)月，平均12個(gè)月。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腓骨后側(cè)疼痛，考慮為內(nèi)固定所致的腓骨肌腱刺激征，等到骨折愈合拆除內(nèi)固定后疼痛消失。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。12個(gè)月AOFAS評(píng)分，優(yōu)23 例，良8 例，差1 例，優(yōu)良率為96.8%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

3 討 論

3.1 旋后外旋型骨折損傷機(jī)理和治療原則 旋后外旋型占踝部骨折的85%[1]，內(nèi)、外踝骨折需要解剖復(fù)位牢固固定，這已形成共識(shí)。但對(duì)于后踝骨折塊，存在一些爭(zhēng)論。雖然以往觀點(diǎn)認(rèn)為不超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面前后徑25%可不予處理[2]，但是，目前越來(lái)越多的生物力學(xué)和臨床研究表明，后踝骨折塊均需要給于精確復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定。首先，生物力學(xué)研究明確顯示，隨著后踝骨折塊大小的增加，脛距關(guān)節(jié)的接觸面積隨之減少，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)接觸應(yīng)力中心點(diǎn)向前內(nèi)偏移，局部應(yīng)力集中[3]。而且，后踝是防止距骨向后移位的骨性阻擋物，同時(shí)又是下脛腓聯(lián)合后韌帶和踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的附著點(diǎn)部位，對(duì)于維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著重要的作用。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示三踝骨折

圖2 術(shù)后X線片示外踝采用后方接骨板固定 圖3 術(shù)后X線片示后踝采用空心釘固定

后踝骨塊的固定，可以選用后方支撐接骨板固定(橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)接骨板經(jīng)塑形而成)，也可選用空心拉力螺釘固定[4]。我們?cè)谛g(shù)中大多選用空心螺釘固定，即使是較大的骨折塊。因?yàn)榭招穆葆敼潭梢孕泄菈K間的加壓，有利于骨塊更好的復(fù)位；而且，空心螺釘操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷比較小，不需要過(guò)度的剝離骨膜；另外，使用空心螺釘也便于日后內(nèi)固定的取出。而采用接骨板固定雖然較螺釘固定穩(wěn)定性好，但術(shù)中為了放置接骨板，需要擴(kuò)大剝離骨膜軟組織等，增加了創(chuàng)傷；而且，接骨板固定也不方便日后內(nèi)固定的取出。本組病例中，有6 例選用了接骨板固定，21 例選用了螺釘固定，兩者之間臨床療效沒(méi)有顯著性差異。

3.2 腓骨接骨板放置在后側(cè)的優(yōu)勢(shì) 旋后外旋型的外踝骨折線位于下脛腓聯(lián)合的位置，骨折線往往自后下斜向前下，呈螺旋形，遠(yuǎn)端骨折塊向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。將接骨板放置腓骨的后側(cè)，可起到后方支撐作用，相比傳統(tǒng)的放置在腓骨外側(cè)，能更有效的阻擋腓骨遠(yuǎn)端向后外移位的趨勢(shì)，在力學(xué)上具有一定的優(yōu)勢(shì)。而且，相比外側(cè)放置在皮下，內(nèi)固定放置在腓骨后側(cè)深面，可減少接骨板對(duì)于皮膚的刺激，也減少皮瓣壞死的概率，在骨折愈合后，通常無(wú)需取出內(nèi)固定。另外，腓骨下端的前后徑要大于內(nèi)側(cè)徑，如接骨板放置在后側(cè)，則可以選用較長(zhǎng)的螺釘，比外側(cè)放置，能起到更好的固定效果，特別是在骨質(zhì)疏松的老年患者中。

3.2 后外側(cè)手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)的外踝外側(cè)入路無(wú)法直接顯露和復(fù)位后踝骨折。以往多采用間接復(fù)位方法來(lái)復(fù)位后踝骨折塊，然后自前向后擰入空心螺釘固定，其復(fù)位效果并不理想，固定效果并不確切。另外，傳統(tǒng)外側(cè)入路無(wú)法將接骨板后置在腓骨的后方，不能起到更有效的力學(xué)支撐作用。后外側(cè)入路則可以通過(guò)一個(gè)切口、兩個(gè)間隙，同時(shí)顯露外踝和后踝。在腓骨肌腱的外側(cè)和外側(cè)肌間隔間隙顯露腓骨骨折，可以將塑形良好的接骨板放置于腓骨的后側(cè)，達(dá)到更好的力學(xué)支撐[5]。在腓骨肌腱和屈肌間隙，顯露后踝骨折塊，清除嵌在骨折塊間隙的骨膜和軟組織后，可以精確復(fù)位后踝骨折塊，使用接骨板或者空心螺釘堅(jiān)強(qiáng)的固定，更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。而且，文獻(xiàn)報(bào)道[5]，即使術(shù)前存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，術(shù)中只要解剖復(fù)位固定了后踝的骨折塊，就能恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，也無(wú)需再行下脛腓聯(lián)合進(jìn)行螺釘固定。本組病例術(shù)中常規(guī)固定后踝骨折塊，然后行hook試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合均已經(jīng)穩(wěn)定，均未使用下脛腓聯(lián)合螺釘。總之，后外側(cè)入路可以通過(guò)同一個(gè)切口同時(shí)復(fù)位和固定外踝及后踝骨折塊，而且可以將接骨板放置在腓骨后側(cè)，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 首先，術(shù)中小心保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓動(dòng)脈。腓腸神經(jīng)走行于踝關(guān)節(jié)后外側(cè)方，其走行有多種變異，最常見(jiàn)在切口的近端，也有沿著切口的全長(zhǎng)走行，或者斜行跨過(guò)切口等。行手術(shù)切口時(shí)須小心分離，逐層進(jìn)入，避免損傷該神經(jīng)。腓動(dòng)脈的下段緊貼走行在腓骨的后內(nèi)側(cè)緣，其有多個(gè)分支走行在腓骨肌腱和足母長(zhǎng)屈肌之間，在分離該間隙時(shí)容易損傷。術(shù)中須小心操作，盡量鈍性分離該間隙，小心保護(hù)腓血管，對(duì)于穿支血管，則需要仔細(xì)結(jié)扎止血。本組病例術(shù)中小心分離，仔細(xì)操作，沒(méi)有出現(xiàn)腓腸神經(jīng)和腓動(dòng)脈損傷的情況。

其次，術(shù)中盡量將接骨板放置在腓骨的后側(cè)，而不是放置在外側(cè)。如接骨板放置在外側(cè)，則需要向外側(cè)過(guò)度剝離和牽拉皮瓣，可造成皮瓣的缺血壞死。而放置在后側(cè)，就避免了皮瓣的過(guò)度剝離或牽拉，保護(hù)了皮瓣。但是，接骨板放置在后側(cè)，也有如下注意點(diǎn)：首先，須選用比較薄的接骨板，減少對(duì)肌腱的刺激。如接骨板過(guò)厚，則容易產(chǎn)生腓骨肌腱刺激征，產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)后方的疼痛不適[6]。其次，接骨板的放置不能過(guò)低，必須高于腓骨肌腱溝，減少對(duì)肌腱的刺激。同時(shí)，需要注意保護(hù)腓骨尖以遠(yuǎn)的支持帶完好以防止腓骨肌腱脫位[7]。本組有1 例病例接骨板放置過(guò)低，造成術(shù)后出現(xiàn)腓骨肌腱刺激征，在接骨板取出后，癥狀消失。

另外，術(shù)中顯露后踝時(shí)，應(yīng)在腓骨肌腱和足母長(zhǎng)屈肌的間隙進(jìn)入，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)足母長(zhǎng)屈肌，保護(hù)位于足母長(zhǎng)屈肌內(nèi)側(cè)的脛后血管和神經(jīng)。切忌避免在足母長(zhǎng)屈曲肌的內(nèi)側(cè)操作，因?yàn)橛锌赡茉斐擅労笱苌窠?jīng)的損傷。本組病例術(shù)中均在足母長(zhǎng)屈肌的外側(cè)操作，未出現(xiàn)脛后血管神經(jīng)損傷的情況。最后，雖然固定了后踝骨折就能恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，但是仍然需要最后評(píng)估下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。本組病例均在骨折復(fù)位固定后，常規(guī)行hook試驗(yàn)，確認(rèn)下脛腓聯(lián)合已經(jīng)恢復(fù)足夠的穩(wěn)定性。如穩(wěn)定性不足，還是需要擰入經(jīng)下脛腓骨聯(lián)合螺釘。

總之，俯臥位后外側(cè)入路是切開(kāi)復(fù)位固定旋后外旋型踝部骨折的一種理想手術(shù)入路，具有骨折復(fù)位滿意、固定牢靠、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。但是術(shù)中需要保護(hù)腓腸神經(jīng)和脛后血管神經(jīng)，放置接骨板時(shí)注意避免腓骨肌腱的刺激。

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陳兵乾(1979- )，男，副主任醫(yī)師，蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，215500。

*本文通訊作者：薛峰