趙志明，劉玉民

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000)

應(yīng)用Taylor三維空間外固定架輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折

趙志明，劉玉民*

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000)

目的 探討應(yīng)用Taylor三維空間外固定架(taylorspatialframe，TSF)在閉合復(fù)位股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)中的臨床療效。方法 2010年9月至2014年9月，對(duì)36 例新鮮股骨干骨折患者采用Taylor三維空間外固定架輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療，其中男20 例，女16 例；年齡20～59歲，平均39.1歲；股骨左側(cè)22 例，右側(cè)14 例。骨折按AO分型，32A1型6 例，32A2型8 例，32A3型4 例，32B1型6 例，32B2型4 例，32B3型3 例，32C1型5 例，均采用閉合復(fù)位。參照劉興炎等提出的股骨干骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患肢功能。結(jié)果 36 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間24～36個(gè)月，平均30.4個(gè)月。術(shù)中C型臂及術(shù)后X線片檢查，骨折均達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位，末次隨訪時(shí)X線片顯示骨折處全部愈合，無骨不愈合、深靜脈血栓形成、感染及斷釘?shù)陌l(fā)生。本組優(yōu)33 例，良3 例，優(yōu)良率100%。結(jié)論 應(yīng)用Taylor三維空間外固定架輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，效果滿意。

Taylor三維空間外固定架；閉合復(fù)位；交鎖髓內(nèi)釘；股骨干骨折

目前，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定已成為治療股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但如何實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)復(fù)位對(duì)于骨科醫(yī)生仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。2010年9月至2014年9月，我們對(duì)36 例新鮮股骨干骨折患者采用Taylor三維空間外固定架輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組新鮮股骨干骨折患者共36 例，男20 例，女16 例；年齡20～59歲，平均39.1歲；股骨左側(cè)22 例，右側(cè)14 例。骨折按AO分型，32A1型6 例，32A2型8 例，32A3型4 例，32B1型6 例，32B2型4 例，32B3型3 例，32C1型5 例，均采用閉合復(fù)位。致傷原因：車禍傷24 例，重物砸傷12 例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～6d，平均3.6d。

1.2 治療方法 采用連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷⊙雠P位，墊高患側(cè)臀部，常規(guī)消毒、鋪巾。取股骨大轉(zhuǎn)子上方1cm處作縱切口，長(zhǎng)約4cm，切開皮膚、皮下組織并分離闊筋膜張肌，找到股骨大轉(zhuǎn)子處開口，后將導(dǎo)針置入髓腔，適當(dāng)牽引患肢，初步糾正骨折端的短縮、成角和旋轉(zhuǎn)移位，分別在骨折遠(yuǎn)、近端各套入1個(gè)全環(huán)，中間安裝紅、橙、黃、綠、藍(lán)、紫6個(gè)立柱，C型臂攝股骨干正側(cè)位片，測(cè)量畸形參數(shù)并輸入電腦后，根據(jù)電子處方調(diào)整立柱長(zhǎng)短。骨折端解剖復(fù)位后，自大轉(zhuǎn)子開孔處順行插入髓內(nèi)釘導(dǎo)絲直達(dá)遠(yuǎn)端髓腔，去除Taylor外固定架及克氏針，選擇擴(kuò)髓方式，從使用適合髓腔最小的鉆頭開始進(jìn)行擴(kuò)髓，據(jù)術(shù)前X線片和術(shù)中測(cè)深選擇直徑、長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)釘插入，再次透視骨折端對(duì)位、對(duì)線情況，然后再定位裝置導(dǎo)引下分別鎖入遠(yuǎn)、近端鎖釘，近端切口內(nèi)留置引流管，沖洗、止血后，予以逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素靜脈滴注48h，第1天鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上主動(dòng)功能鍛煉(股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能練習(xí))，第1～2天根據(jù)引流量決定是否拔除引流管，第3天開始做髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，活動(dòng)范圍由小到大逐漸增加，第4～6周扶雙拐患肢可下地輕負(fù)重，負(fù)重程度可根據(jù)患肢的疼痛減輕程度逐漸增加，第6～8周可扶雙拐下地完全負(fù)重，第8～9周根據(jù)骨折愈合情況可棄拐行走。

1.4 療效觀察 末次隨訪時(shí)參照劉志雄[1]提出的股骨干骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患肢功能，優(yōu)：骨折愈合牢固，骨折處髓腔開通，肢體短縮小于2cm，成角畸形小于10°，無旋轉(zhuǎn)畸形，膝關(guān)節(jié)屈曲大于90°；良：骨折處有較致密、連續(xù)性骨痂通過，骨折線不清楚，短縮2～4cm，成角10°～15°，旋轉(zhuǎn)畸形小于5°，膝關(guān)節(jié)伸屈范圍在30°～90°；中：骨折處單側(cè)骨痂形成，骨折線仍可見，短縮大于4cm，成角畸形大于15°，膝關(guān)節(jié)屈伸小于30°；差：骨不連或假關(guān)節(jié)形成。本組優(yōu)33 例，良3 例，優(yōu)良率100%。

2 結(jié) 果

本組36 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間24～36個(gè)月，平均30.4個(gè)月。骨折全部閉合復(fù)位成功。術(shù)后X線片檢查骨折均達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位。末次隨訪時(shí)X線片顯示骨折處全部愈合。本組優(yōu)33 例，良3 例，優(yōu)良率100%。其中1例股骨干骨折患者在觀察6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合，予以取出遠(yuǎn)端鎖釘改為動(dòng)力固定，繼續(xù)觀察3個(gè)月后骨折獲得愈合。無骨不愈合、深靜脈血栓形成、感染及斷釘發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 右股骨干骨折術(shù)前正側(cè)位X線片示骨折端錯(cuò)位

圖2 Taylor外架矯正后正側(cè)位X線片示骨折對(duì)位線良好

圖3 術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨折線消失

3 討 論

股骨干骨折是骨科常見的骨折之一。目前閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定被公認(rèn)為是治療成年股骨干骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[2]，但在閉合復(fù)位操作存在一定困難時(shí)，常常切開復(fù)位，對(duì)骨折端周圍的血運(yùn)破壞較大，甚至導(dǎo)致骨折不愈合。隨著微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為骨科發(fā)展的主流方向，應(yīng)用Taylor三維空間外固定架輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折，可以完美地解決髓內(nèi)釘技術(shù)操作過程中復(fù)位困難的問題，做到了精準(zhǔn)與微創(chuàng)理念的完美結(jié)合，療效滿意。

圖4 術(shù)后2年取出髓內(nèi)釘后正側(cè)位X線片示髓腔再通

3.1 閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定的優(yōu)點(diǎn)a)髓內(nèi)釘通過股骨的中軸線彈性固定，既能保持一定的固定強(qiáng)度，又能使骨痂受到的負(fù)荷逐漸增加，保持骨折愈合必需的縱向應(yīng)力，因此可以克服偏心固定造成的壓力遮擋效應(yīng)，有利于骨折愈合[3]。b)無需暴露骨折斷端，最大程度保護(hù)了骨折端周圍血運(yùn)，符合現(xiàn)代微創(chuàng)的理念，本組患者均閉合復(fù)位成功。c)交鎖髓內(nèi)釘能有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)和短縮移位。d)應(yīng)用Taylor三維空間外固定架輔助復(fù)位后，使用空心髓內(nèi)釘順導(dǎo)絲穿入遠(yuǎn)端髓腔，簡(jiǎn)單易行，不必?fù)?dān)心術(shù)中骨折端再次移位，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2Taylor三維空間外固定架輔助閉合復(fù)位的優(yōu)點(diǎn) 股骨干骨折術(shù)中準(zhǔn)確閉合復(fù)位，順利穿入髓內(nèi)釘導(dǎo)絲是手術(shù)操作成功的關(guān)鍵步驟，股骨全長(zhǎng)均為肌肉包裹，骨性標(biāo)志不太明顯，尤其是對(duì)于肥胖或肌肉強(qiáng)壯的年輕患者，單純采用人力牽引閉合復(fù)位，方法不確切，加上骨折斷端附近肌肉的阻擋，往往耗費(fèi)大量的時(shí)間，最后被迫切開復(fù)位，對(duì)患者造成不必要的損傷，加重了骨折斷端血運(yùn)的破壞，甚至骨不愈合[4]。Taylor三維空間外固定架是目前世界上最先進(jìn)的結(jié)合電子計(jì)算機(jī)軟件應(yīng)用的新型外固定架，其連接點(diǎn)用萬(wàn)向接頭，可以自由旋轉(zhuǎn)，以便能任意完成空間變化[5]。根據(jù)這一特性，Taylor三維空間外固定架現(xiàn)主要應(yīng)用于合并多維畸形的矯正，特別是合并明顯旋轉(zhuǎn)畸形和平移畸形的患者，但應(yīng)用于新鮮的下肢骨干骨折尚鮮有報(bào)道[6-7]。我們采用Taylor三維空間外固定架輔助閉合復(fù)位治療新鮮股骨干骨折，具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)計(jì)算機(jī)輔助下可以對(duì)骨折多平面、三維立體整復(fù)[8]，避免不必要的重復(fù)復(fù)位動(dòng)作，本組36 例患者采用Taylor三維空間外固定架輔助閉合復(fù)位，均復(fù)位成功，效果滿意；b)構(gòu)型單一，易于操作和掌握，安裝簡(jiǎn)便，不必使用過多鉸鏈[9]；c)明顯提高了骨折復(fù)位的精準(zhǔn)度，調(diào)整到位后穩(wěn)定性強(qiáng)，使閉合穿針更為方便，尤其適用于骨折端周圍軟組織條件差的患者；d)微創(chuàng)手術(shù)，斷端無手術(shù)切口，避免術(shù)后感染，術(shù)中僅需4 枚克氏針穿過骨折遠(yuǎn)、近端骨質(zhì)；e)明顯縮短了手術(shù)C型臂X線下的照射時(shí)間。

我們體會(huì)，應(yīng)用Taylor三維空間外固定架輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折時(shí)應(yīng)注意以下方面：a)熟悉神經(jīng)血管的解剖位置，避免穿針時(shí)損傷；b)克氏針穿入股骨干時(shí)盡量避免從股骨干中心穿入，以免導(dǎo)針插入髓腔時(shí)受阻；c)一定要熟悉計(jì)算機(jī)軟件的操作，測(cè)量參數(shù)盡量準(zhǔn)確；d)如骨折端對(duì)位、對(duì)線差，導(dǎo)針無法插入遠(yuǎn)端髓腔，可再次測(cè)量畸形參數(shù)，進(jìn)行殘余畸形的矯正。本組患者在骨折復(fù)位過程中有3例應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助復(fù)位后導(dǎo)針未能插入遠(yuǎn)端髓腔，后經(jīng)重新測(cè)量畸形參數(shù)后導(dǎo)針順利插入遠(yuǎn)端髓腔。

綜上所述，應(yīng)用Taylor三維空間外固定架輔助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，效果滿意。

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2016-03-11

趙志明(1981- )，男，主治醫(yī)師，哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院骨一科，053000。

*本文通訊作者：劉玉民