楊保輝，李浩鵬，盧騰，臧全金，李峰濤

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科，陜西 西安 710004)

布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷和治療

楊保輝，李浩鵬*，盧騰，臧全金，李峰濤

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科，陜西 西安 710004)

目的 探討布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷方法和藥物及手術(shù)治療效果。方法 2012年9月至2014年9月共收治16 例布魯氏桿菌性脊柱炎患者，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，其中2 例在利福平和多西環(huán)素聯(lián)合藥物治療的基礎(chǔ)上給予手術(shù)治療，剩余14 例行單純藥物治療。16 例患者臨床表現(xiàn)均為高熱，劇烈腰背痛及出汗乏力等癥狀；其中2 例存在明確的脊髓神經(jīng)受損體征，余主要體征為深叩擊痛及脊柱活動(dòng)受限。影像學(xué)表現(xiàn)主要為椎間隙信號(hào)異常及相鄰椎體信號(hào)異?；蚬琴|(zhì)破壞及破壞區(qū)周周圍硬化等，少見(jiàn)腰大肌膿腫及椎管內(nèi)膿腫。實(shí)驗(yàn)室檢查均存在血沉和C反應(yīng)蛋白增高，血清布魯氏菌凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，其中8 例血培養(yǎng)顯示布魯氏桿菌陽(yáng)性。結(jié)果 大部分患者聯(lián)合用藥3～7 d后疼痛癥狀明顯減輕，1個(gè)月后疼痛癥狀基本消失。2 例手術(shù)患者：1 例由術(shù)前的Frankle分級(jí)D級(jí)上升為術(shù)后2個(gè)月的E級(jí)，另外1例由術(shù)前的Frankle分級(jí)C級(jí)上升為術(shù)后2個(gè)月的E級(jí)。隨訪12個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 大部分布魯氏桿菌性脊柱炎因劇烈的腰背痛可促使其早期就診，然而由于認(rèn)識(shí)不足等原因使其確診時(shí)間往往滯后，對(duì)于明確診斷患者聯(lián)合用藥效果良好，對(duì)存在手術(shù)指證的患者采用手術(shù)治療也可以取得滿意的效果。

布魯氏桿菌；脊柱炎；診斷；治療

布魯氏菌桿性脊柱炎是一種人畜共患的傳染性變態(tài)反應(yīng)性疾病，既往認(rèn)為該類疾患較為少見(jiàn)，但近年來(lái)，似乎存在擴(kuò)大流行的趨勢(shì)。在骨骼肌肉系統(tǒng)中，布魯桿菌桿病最常侵及脊柱[1]，以腰椎多見(jiàn)，其次為胸腰段，因其與特異性脊柱炎如結(jié)核等在影像學(xué)表現(xiàn)上存在相似，故也存在誤診等情況。2012年9月至2014年9月，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科共收治布魯氏桿菌性脊柱炎16 例，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16 例患者，其中男性12 例，女性4 例；年齡22～65歲。甘肅籍5 例，陜西2 例，寧夏籍4 例，內(nèi)蒙籍3 例，山西籍2 例。其中13 例患者明確存在牛、羊等動(dòng)物接觸史，1 例患者4個(gè)月前曾在內(nèi)蒙旅游，另外2 例無(wú)法完全明確是否存在動(dòng)物接觸史。腰椎14 例，胸椎1 例，頸椎1 例。從發(fā)病到確診14～35 d，多數(shù)患者存在多家醫(yī)院就診史。

1.2 臨床癥狀及體征 10 例為急性起病，主要的癥狀為午后時(shí)高熱、腰背痛、乏力和出汗等；5 例首先表現(xiàn)為腰痛，1～2周后出現(xiàn)發(fā)熱，同時(shí)腰痛加重；1 例首先出現(xiàn)發(fā)熱及附睪疼痛，就診于泌尿外科并診斷為附睪炎，1周后出現(xiàn)頸部疼痛，經(jīng)會(huì)診及相關(guān)檢查后予以確診。發(fā)熱往往為午后高熱，均在38.5°C以上，部分患者高熱可自行緩解，并伴有大汗、乏力等。大部分患者表現(xiàn)為弛張熱。查體：均存在病變部位深叩痛及脊柱活動(dòng)受限等表現(xiàn)，其中2 例在當(dāng)?shù)胤酪卟块T已經(jīng)確診，因存在神經(jīng)損傷癥狀轉(zhuǎn)入我院，1 例術(shù)前Frankle分級(jí)D級(jí)，1 例術(shù)前Frankle分級(jí)C級(jí)。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者均行完整的X、CT及MRI檢查，3 例患者行全身放射性骨掃描。大部分患者早期X線無(wú)明顯異常表現(xiàn)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為椎間隙狹窄等。早期MRI可顯示受累椎間隙及其上下方椎體在T1像低信號(hào)和T2像高信號(hào)，中晚期可表現(xiàn)為椎間隙明顯狹窄，軟組織腫脹或脊髓受壓。CT早期可無(wú)椎體破壞征象，晚期椎體破壞，并可見(jiàn)破壞周圍的硬化，但死骨往往少見(jiàn)。ECT表現(xiàn)為核素明顯的濃聚。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后血沉為28～94 mm/h，平均為44 mm/h，C反應(yīng)蛋白7.4～21 mg/dL，平均19 mg/dL。除2 例在當(dāng)?shù)胤酪卟块T確診外，其余患者均于入院后3 d內(nèi)行血清凝集試驗(yàn)檢測(cè)和血液布氏桿菌培養(yǎng)檢查，布氏桿菌虎紅平板試驗(yàn)均為陽(yáng)性，其中12 例布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)大于1∶160；8 例血培養(yǎng)布氏桿菌陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

對(duì)于確診患者，均采用利福平+多西環(huán)素聯(lián)合用藥治療，具體服用方法為：利福平膠囊600～900 mg/d，鹽酸多烯環(huán)素200 mg/d，晨起頓服，同時(shí)給予對(duì)癥及支持治療，前兩周建議患者臥床，后在疼痛減輕情況下可佩戴支具下床活動(dòng)，總療程3個(gè)月。大部分患者聯(lián)合用藥3～7 d后疼痛癥狀明顯減輕，1個(gè)月后疼痛癥狀基本消失。2例外院轉(zhuǎn)入患者在聯(lián)合用藥基礎(chǔ)上，同時(shí)在血沉和C反應(yīng)蛋白明顯下降，血紅蛋白在100 g/L以上后給予行后路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥。1例由術(shù)前的Frankle分級(jí)D級(jí)上升為術(shù)后2個(gè)月的E級(jí)，另外1例由術(shù)前的Frankle分級(jí)C級(jí)上升為術(shù)后2個(gè)月的E級(jí)，且術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)術(shù)前診斷。所有患者隨訪12個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，癥狀完全緩解，血沉和C反應(yīng)蛋白正常。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

圖1 胸椎正側(cè)位X線片示T2～3椎間隙狹窄

圖2 術(shù)前MRI矢狀位T2像示椎前、椎旁及椎管內(nèi)軟組織腫脹膿腫 圖3 術(shù)前MRI矢狀位T1像示T2～3椎體信號(hào)異常

圖4 術(shù)前MRI橫斷面示椎管內(nèi)膿腫形成

圖5 后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討 論

布魯氏菌病為一種人畜共患性傳染性疾病，其中布魯氏桿菌性脊柱炎占發(fā)病率的2%～53%[2]，由Kulowski和Vinke在1932年首次描述[3]。近年來(lái)，隨著我國(guó)畜牧業(yè)及旅游業(yè)的發(fā)展，本病有擴(kuò)大流行的趨勢(shì)，因此應(yīng)該引起骨科醫(yī)師的注意。

3.1 布魯氏菌性脊柱炎的臨床表現(xiàn)及體征 布魯氏菌性脊柱炎典型的表現(xiàn)可總結(jié)為三聯(lián)征，即腰背痛；午后高熱，大汗；椎間隙及椎體感染征象[4]。腰痛或頸背部癥狀往往較為劇烈，本組中15 例患者發(fā)病初存在劇烈腰背痛，患者往往難以忍受，常需口服止痛藥物治療，本組中1例頸椎患者在發(fā)病初期，疼痛表現(xiàn)為鈍痛，尚可忍受，可能原因?yàn)椋篴)附睪炎疼痛掩蓋了頸部疼痛的程度。b)頸椎負(fù)重相對(duì)較輕故疼痛程度較輕。幾乎所有患者均存在發(fā)熱情況，主要為午后高熱，高熱退后往往大汗淋漓，熱型多表現(xiàn)為弛張熱，體溫均在38.5℃以上，部分患者高熱可自行緩解，受腰痛或頸背部疼痛影響患者脊柱活動(dòng)度減低，體征方面主要表現(xiàn)為病變部位的深叩擊痛及脊柱活動(dòng)受限，若存在脊髓受壓表現(xiàn)，會(huì)出現(xiàn)四肢感覺(jué)、肌力及反射等的異常，本組患者中2 例存在脊髓受壓等表現(xiàn)，其中胸椎1 例，腰椎1 例，術(shù)前Frankle分級(jí)分別為C級(jí)和D級(jí)。

3.2 布魯氏桿菌性脊柱炎的影像學(xué)表現(xiàn) Bozgeyik等[5]通過(guò)對(duì)布魯氏桿菌性脊柱炎患者的MRI觀察并與X線、CT結(jié)果對(duì)比，認(rèn)為MRI是首選的影像學(xué)檢測(cè)方法，本組患者中5 例患者早期因腰痛及高熱等在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線檢查，報(bào)告顯示未見(jiàn)明顯異常，來(lái)我院后行MRI檢查顯示椎體及椎間隙已經(jīng)存在信號(hào)異常，一方面說(shuō)明部分醫(yī)生對(duì)于該類疾病認(rèn)識(shí)不足，另一方面說(shuō)明在急性期，X線檢查可能并不敏感。急性期MRI表現(xiàn)為病變椎體、終板、椎間盤在T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；亞急性期和慢性期，受侵椎體和椎間盤在T1WI和T2WI上表現(xiàn)為不均一信號(hào)。雖然Akman等[6]認(rèn)為布魯氏桿菌性脊柱炎不存在椎旁軟組織膿腫，然而近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者不同意該觀點(diǎn)。本組2 例手術(shù)患者中其MRI上顯示脊柱旁有薄而不規(guī)則增強(qiáng)的膿腫壁以及界限不清軟組織水腫信號(hào)，只是該類患者的膿腫并不像結(jié)核的寒性膿腫表現(xiàn)那樣典型。在急性期X線或CT可能無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，但在慢性期，因骨質(zhì)破壞與增生同時(shí)存在，故?？梢?jiàn)椎骨骨質(zhì)增生，骨質(zhì)破壞病灶周圍硬化等表現(xiàn)，但死骨少見(jiàn)。本組中僅1例可見(jiàn)死骨。

3.3 布魯氏桿菌性脊柱炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 大部分學(xué)者認(rèn)為血培養(yǎng)為診斷布魯氏桿菌性脊柱炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床中布氏桿菌培養(yǎng)周期長(zhǎng)，要求條件高，作為常規(guī)檢測(cè)方法比較困難，且不一定能夠培養(yǎng)出細(xì)菌。本組16 例患者中，僅8 例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，故我們認(rèn)為對(duì)于疑似患者，通過(guò)其畜牧接觸史，臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特征及前期的實(shí)驗(yàn)室檢查如：布氏菌血清凝集試驗(yàn)、虎平板試驗(yàn)等即可以進(jìn)行初步的確診，當(dāng)然病理活檢也不失為一種方法。該類患者均會(huì)出現(xiàn)血沉及C反應(yīng)蛋白升高，本組中血沉28～94 mm/h，平均44 mm/h，C反應(yīng)蛋白7.4～21 mg/dL，平均19 mg/dL，但這兩項(xiàng)指標(biāo)不具有特異性。

3.4 鑒別診斷 布魯氏桿菌性脊柱炎常需和普通椎間盤炎、椎骨骨髓炎、腫瘤、脊柱結(jié)核等進(jìn)行鑒別，其中最主要需與脊柱結(jié)核相鑒別。脊柱結(jié)核往往腰背痛較輕，少見(jiàn)高熱，以椎體破壞為主，少見(jiàn)硬化，常見(jiàn)死骨，同時(shí)可見(jiàn)椎旁“寒性膿腫”等表現(xiàn)，當(dāng)然最終可能還需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及病理等證實(shí)。

3.5 布魯氏桿菌性脊柱炎的治療 對(duì)于急性期沒(méi)有明顯椎體破壞、脊髓神經(jīng)損害及膿腫的患者藥物治療可達(dá)到較好的治療目的。我們的14 例保守患者均對(duì)藥物治療敏感，具體用藥為：利福平600～900 mg/d，鹽酸多西環(huán)素200 mg/d，晨起頓服，部分文獻(xiàn)報(bào)道可加用鏈霉素或四環(huán)素等[7]。文獻(xiàn)報(bào)道布魯氏桿菌屬于細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌，故復(fù)發(fā)率較高[7]，但在我們隨訪的12個(gè)月尚中未見(jiàn)復(fù)發(fā)情況，這可能與我們隨訪時(shí)間較短有關(guān)。少數(shù)患者可能需要手術(shù)進(jìn)行治療，具體的手術(shù)適應(yīng)證各報(bào)道不完全相同，我們認(rèn)為：對(duì)于脊柱失穩(wěn)，存在脊髓神經(jīng)癥狀及椎旁膿腫者可進(jìn)行手術(shù)治療。具體手術(shù)方案可根據(jù)病灶部位，脊髓神經(jīng)受壓的方向等選擇前路或后路手術(shù)，本組2 例患者均采用后路手術(shù)的方法，均取得較好的手術(shù)效果，術(shù)后1 例由術(shù)前的Frankle分級(jí)D級(jí)上升為術(shù)后2個(gè)月的E級(jí)，另外1 例由術(shù)前的Frankle分級(jí)C級(jí)上升為術(shù)2個(gè)月的E級(jí)。

總之，該類患者發(fā)病率較低，同時(shí)缺乏統(tǒng)一的診治方案，而且?guī)в忻黠@的區(qū)域性，故部分醫(yī)師可能對(duì)于該類疾病認(rèn)識(shí)不足，以至于延誤治療等，故對(duì)于疑似患者需有充分的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)追問(wèn)病史，仔細(xì)查體，配合必要的影像及實(shí)驗(yàn)室檢查盡快明確診斷，針對(duì)性治療，可達(dá)到良好的治療效果。

[1]Lee HJ，Hur JW，Lee JW，etal.Brucellar spondylitis[J].J Korean Neurosurg，2008，44(4)：277-279.

[2]Merih IS，F(xiàn)erruh Gezen.Brucellar lumbar epidural abscess：case report and review[J].Neurosurg，2006，16(2)：100- 103.

[3]Solera J，Lozano E，Alfaro EM，etal.Brucellar spondylitis：review of 35 cases and literature survey[J].Clin Infect Dis，1999，29(4)：1440-1449.

[4]趙廣民，李放，孫天勝，等.布魯氏菌性脊柱炎的診斷和治療[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17(6)：437-439.

[5]Bozgeyik Z，Ozdemir H，Demirdag K，etal.Clinical and MRI findings of brucellar spondylodiscitis[J].Eur J Radiol，2008，67(1)：153-158.

[6]Akmam S，Sirvanci M，Talu U，etal.Magnetic resonance imaging of tuberculous spondylitis[J].Orthopedics，2003，26(1)：69-73.

[7]馬小民，王自立.布魯氏菌性脊柱炎的診斷及外科綜合治療[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2009，24(11)：37-38

1008-5572(2016)12-1115-04

R681.5+5

B

2015-10-26

楊保輝(1979- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科，710004。

*本文通訊作者：李浩鵬