王磊，沈偉中，蔣忠，孫俊英，駱園*

(1.江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 太倉 215400；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

脛骨結(jié)節(jié)楔形截骨在復(fù)雜初次膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用

王磊1，沈偉中1，蔣忠1，孫俊英2，駱園1*

(1.江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 太倉 215400；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討脛骨結(jié)節(jié)楔形截骨技術(shù)在膝關(guān)節(jié)僵直患者行初次膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中的應(yīng)用，分析其臨床療效及手術(shù)技巧，為臨床手術(shù)方案選擇提供參考。方法 2005年5月至2014年10月太倉市第一人民醫(yī)院及蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院共采用膝關(guān)節(jié)表面置換治療膝關(guān)節(jié)僵直患者23 例23 膝，其中男8 例，女15 例；年齡52～75歲，平均62歲。從疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、膝關(guān)節(jié)功能評分(knee society score，KSS)及膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)方面進(jìn)行評價。結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，未發(fā)生感染、血管神經(jīng)損傷、骨折不愈合等并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～45個月，平均35個月，截骨處均于5個月內(nèi)愈合。VAS評分由術(shù)前平均(5.25±1.56)分(4～8分)降低至術(shù)后(1.26±0.64)分(0～4分)，KSS評分由術(shù)前平均(42.76±7.80)分(35～56分)提高到術(shù)后(90.05±17.24)分(67～92分)，膝關(guān)節(jié)活動度由術(shù)前(52.36±24.45)°(15°～80°)改善為末次隨訪(90.15±17.56)°(60°～110°)。結(jié)論 脛骨結(jié)節(jié)截骨技術(shù)是一種增加膝關(guān)節(jié)暴露安全有效的方法，楔形截骨可以分散螺釘承載的應(yīng)力，在截骨塊斷端間給予持續(xù)動力加壓，增加截骨塊愈合概率，糾正下肢力線，取得滿意的臨床療效。

膝關(guān)節(jié)僵直；人工膝關(guān)節(jié)置換；脛骨結(jié)節(jié)楔形截骨

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為膝關(guān)節(jié)終末期疾病的最佳選擇已獲得廣泛認(rèn)可，是有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的重要手段[1]。然而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎和既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者存在軟組織攣縮、股四頭肌纖維化或瘢痕，影響術(shù)野的暴露。此類患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動功能受限，常規(guī)顯露不但術(shù)野暴露不滿意，且容易造成髕韌帶撕脫甚至斷裂等災(zāi)難性并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后功能[2]。為了避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，增加膝關(guān)節(jié)的顯露，股四頭肌成形術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)截骨技術(shù)在膝關(guān)節(jié)僵直患者的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中獲得較為廣泛的應(yīng)用[3]。脛骨結(jié)節(jié)截骨破壞了脛骨近端的骨連續(xù)性，改變了正常的生物力學(xué)傳導(dǎo)，因此患者的手術(shù)處理、術(shù)后康復(fù)及臨床滿意度均與普通初次膝關(guān)節(jié)置換存在較大不同。筆者在近年的臨床工作中，設(shè)計(jì)應(yīng)用脛骨結(jié)節(jié)楔形截骨技術(shù)，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月至2014年10月，太倉市第一人民醫(yī)院及蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院共采用脛骨結(jié)節(jié)楔形截骨技術(shù)行膝關(guān)節(jié)表面置換治療膝關(guān)節(jié)僵直患者23 例(23 膝)，其中男8 例，女15 例；年齡52～75歲，平均62歲。原發(fā)疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11 例(11 膝)，骨關(guān)節(jié)炎9 例(9 膝)，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎2 例(2 膝)，血友病性關(guān)節(jié)炎1 例(1 膝)。所有患者均存在不同程度膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片可見關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。術(shù)前視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均(5.25±1.56)分(4～8分)，平均美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(knee society score，KSS)評分(42.76±7.80)分(32～56分)，平均膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)(52.36±24.45)°(15°～80°)，平均Q角(18.17±10.45)°(7°～35°)。

1.2 圍手術(shù)期處理 常規(guī)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除各項(xiàng)手術(shù)禁忌證；術(shù)前數(shù)日開始指導(dǎo)患者行手術(shù)部位皮膚局部熱敷及按摩以改善軟組織血供，避免術(shù)后可能出現(xiàn)的皮膚壞死及感染。術(shù)前半小時常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后追加使用抗生素24 h，常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓形成治療。手術(shù)當(dāng)日患者麻醉恢復(fù)后即囑進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)跖屈背伸鍛煉。術(shù)后第2天拔除鎮(zhèn)痛導(dǎo)管后即可開始持續(xù)被動活動器(CPM)被動鍛煉，患者可在保護(hù)下扶雙拐適當(dāng)下地部分負(fù)重行走。術(shù)后6周開始進(jìn)行主動直腿抬高練習(xí)。術(shù)后3個月根據(jù)門診復(fù)查攝片情況決定完全負(fù)重行走時間。

1.3 手術(shù)操作 手術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前半小時給予預(yù)防性抗生素靜脈滴注。取膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。以骨刀于髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)以遠(yuǎn)約5 cm左右處垂直脛骨作橫行截斷，再以擺鋸于脛骨結(jié)節(jié)切線內(nèi)外側(cè)做冠狀面楔形截骨(見圖1)，截骨厚度需大于1 cm，將骨塊連同髕韌帶向外翻開即可獲得整個膝關(guān)節(jié)的滿意暴露，余手術(shù)步驟同常規(guī)膝關(guān)節(jié)表面置換。術(shù)畢于關(guān)節(jié)周圍局部注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛，并留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管[4]。根據(jù)需要調(diào)整復(fù)位截骨塊，屈膝60°位螺釘固定，截骨線處以骨蠟封閉，減少骨面滲血，患肢切口部位予以適當(dāng)加壓包扎。

注：虛線代表截骨線

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析；計(jì)量資料采用配對資料樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組無一例發(fā)生感染、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者膝關(guān)節(jié)活動度均得到明顯改善。出院時所有23 例膝關(guān)節(jié)被動屈曲均大于90°。術(shù)后平均隨訪35個月(12～45個月)，所有患者截骨處均于5個月內(nèi)愈合。臨床療效評估：VAS評分由術(shù)前平均(5.25±1.56)分(4～8分)降低至術(shù)后1年(1.26±0.64)分(0～4分)，KSS評分由術(shù)前平均(42.76±7.80)分(35～56分)提高到術(shù)后1年(90.05±17.24)分(67～92分)，膝關(guān)節(jié)活動度由術(shù)前的(52.36±24.45)°(15°～80°)改善為術(shù)后1年的(90.15±17.56)°(60°～110°)。影像學(xué)評估：患者末次隨訪X線片顯示所有膝關(guān)節(jié)假體在位、力線良好，股骨、脛骨假體周圍無透亮線，假體無松動跡象。手術(shù)并發(fā)癥：本組有2 例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，由于術(shù)后不能配合功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)活動度在術(shù)后3個月時分別丟失為60°和65°，患者報告輕度疼痛，無需特殊處理。

表1 患者臨床資料對比

典型病例為一47歲男性患者，車禍傷致左脛骨平臺骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后3年發(fā)生膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。

圖2 內(nèi)固定取出術(shù)后X線片示創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎

圖3 左側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周X線片示假體位置滿意，截骨塊位置復(fù)位及固定可靠

圖4 左側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個月X線片示假體無松動下沉表現(xiàn)，截骨塊愈合良好

3 討 論

人工膝關(guān)節(jié)置換作為20世紀(jì)最成功的手術(shù)之一，可以明顯緩解患者的疼痛、重建膝關(guān)節(jié)的功能[1]。然而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎和既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者存在軟組織攣縮、股四頭肌纖維化或瘢痕，影響術(shù)野的暴露，如果按常規(guī)手術(shù)入路不但顯露困難而且容易造成髕韌帶撕脫甚至斷裂等災(zāi)難性的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后功能[5]。

目前臨床上常用的增加關(guān)節(jié)顯露的方法包括股四頭肌肌腱成形術(shù)以及脛骨結(jié)節(jié)截骨。股四頭肌肌腱V-Y成形術(shù)作為僵直膝關(guān)節(jié)暴露的一種有效手段，已獲得了廣泛應(yīng)用。張洪美等[6]報道采用股四頭肌肌腱成形術(shù)治療復(fù)雜膝關(guān)節(jié)置換，取得了滿意的療效。然而由于該術(shù)式破壞了伸膝裝置的完整性，常導(dǎo)致患者疼痛以及術(shù)后康復(fù)鍛煉延遲，患者滿意度下降。Bruni等[7]比較采用股四頭肌V-Y成形術(shù)和脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)行膝關(guān)節(jié)翻修，脛骨結(jié)節(jié)截骨組膝關(guān)節(jié)評分較高，且不損害伸膝裝置功能。脛骨結(jié)節(jié)截骨技術(shù)作為一種安全可靠并且效果滿意的增加膝關(guān)節(jié)顯露的方法，很大程度減輕了僵直膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的難度。張明超等[8]報道，采用脛骨結(jié)節(jié)截骨鋼絲固定方式治療復(fù)雜膝關(guān)節(jié)置換，出現(xiàn)鋼絲斷裂、截骨塊移位等并發(fā)癥。陳云蘇等[9]報道采用延長脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)同時保留骨膜行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)，取得滿意療效。然而Wolf等[10]也通過研究認(rèn)為，截骨長度小于3cm的骨塊容易出現(xiàn)骨折不愈合，且螺釘固定容易產(chǎn)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致骨塊松動。沈明娟等[11]報道采用脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)行初次膝關(guān)節(jié)置換，患者膝關(guān)節(jié)功能獲得滿意改善。

本組采用脛骨結(jié)節(jié)楔形截骨術(shù)，通過截骨幾何形狀的設(shè)計(jì)避免截骨塊向近端移位，取得了滿意療效。因此我們認(rèn)為脛骨結(jié)節(jié)楔形截骨術(shù)安全有效，可以達(dá)到膝關(guān)節(jié)的滿意暴露，同時不增加截骨塊移位或不愈合風(fēng)險。另外，由于脛骨結(jié)節(jié)截骨為骨性組織手術(shù)，不涉及伸膝軟組織裝置，不形成股四頭肌瘢痕，不會造成術(shù)后伸膝異常。同時由于楔形截骨設(shè)計(jì)，伸膝裝置的牽拉會進(jìn)一步給予骨面動力加壓，楔形面可以起到對抗保護(hù)作用，分散螺釘負(fù)載的應(yīng)力，避免螺釘松動且增加骨折愈合機(jī)會，不影響術(shù)后功能鍛煉。本組所有患者均未采用任何制動措施，且在術(shù)后即刻開始功能鍛煉，無一例截骨塊移位或不愈合發(fā)生。

嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎伴缺損、血友病性關(guān)節(jié)炎以及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)僵直患者常合并骨性畸形甚至下肢力線改變，髕骨運(yùn)動軌跡存在異常[12]。對于存在下肢力線異常的患者，良好的力線糾正是取得滿意手術(shù)療效的保證[13]。脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)還可以在完成膝關(guān)節(jié)置換的同時通過調(diào)整截骨方向和固定位置進(jìn)行髕骨遠(yuǎn)端重排，改善Q角，調(diào)整髕骨軌跡，糾正下肢力線，緩解髕股關(guān)節(jié)癥狀，降低術(shù)后膝前痛發(fā)生率。

綜上所述，脛骨結(jié)節(jié)截骨技術(shù)是一種安全有效的增加膝關(guān)節(jié)暴露的方法，不破壞伸膝裝置的完整性，不影響患者術(shù)后功能鍛煉。筆者設(shè)計(jì)的楔形截骨可以分散螺釘承載的應(yīng)力，避免出現(xiàn)術(shù)后螺釘斷裂及截骨塊移位。同時髕韌帶的牽拉可在截骨塊斷端間給予持續(xù)動力加壓，增加截骨塊愈合概率。對于合并下肢力線異常的患者，脛骨結(jié)節(jié)截骨技術(shù)可以通過調(diào)整截骨方向及固定位置來糾正下肢力線，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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Evaluation of Tibial Tubercle Wedge Osteotomy in Treatment of Severe Stiff Knee with Total Knee Arthroplasty

Wang Lei，Shen Weizhong，Jiang Zhong

(Department of Orthopedics，1st Hospital of Taicang，Taicang 215400，China)

Objective To investigate the application of tibial tubercle wedge osteotomy in treatment of severe stiff knee with total knee arthroplasty，analyze the clinical result and surgical technique，and provide reference for the selection of clinical operation.Methods 23 cases diagnosed as stiff knee since May 2005 to October 2014 underwent total knee arthroplasty.All patients were followed up，mainly evaluated from the visual analog scale (VAS)，the function of the knee score (KSS) and range of motion (ROM).Results All the patients were successfully performed without any severe complications.All patients with osteotomy healed within 5 months，VAS score reduced by preoperative (5.25± 1.56) points (range 4～8 points) to postoperative (1.26±0.64) points (range 0～4 points)，KSS score improved from preoperative (42.76±7.80) points (range 35～56 points) to postoperative (90.05±17.24) points (range 67～92 points).Knee range of move improved from preoperative (52.36±24.45)° (range 15°～80°) to (90.15±17.56)°(range 60°～ 110°) at the time of last follow-up.Conclusion Tibial tubercle wedge osteotomy technique is an effective and safe approach to increase the exposure of the knee joint，wedge osteotomy can disperse the stress loaded on screws，and give continuous dynamic compression between fractures to increase the healing rate.Wedge osteotomy also can correct alignment of the lower limbs to obtain good clinical results.

stiff knee joint；total knee arthroplasty；tibial tubercle wedge osteotomy

1008-5572(2016)12-1077-04

R687.4+2

B

2016-04-08

王磊(1978- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院骨科，215400。

*本文通訊作者：駱園