柳 宏，張 臣，連樹(shù)華

（甘肅省人民醫(yī)院小兒外科，甘肅 蘭州 730000）

甲硝唑溶液沖洗在小兒化膿性性闌尾炎術(shù)中應(yīng)用的前瞻性研究

柳 宏，張 臣，連樹(shù)華

（甘肅省人民醫(yī)院小兒外科，甘肅 蘭州 730000）

評(píng)估術(shù)中應(yīng)用甲硝唑溶液腹腔沖洗對(duì)急性化膿性性闌尾炎兒童的臨床病程及血清炎性介質(zhì)水平的影響。分析從2013年5月到2016年7月，74例診斷為急性化膿性闌尾炎的兒童臨床病例資料。所有患兒均行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。隨機(jī)選擇39例患兒為治療組，應(yīng)用甲硝唑溶液行腹腔沖洗，其中男20例，女19例，平均年齡9歲10個(gè)月；隨機(jī)選擇35例患兒為對(duì)照組，應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗，其中男17例，女18例，平均年齡8歲6個(gè)月。取術(shù)前和術(shù)后1，3，5天的外周血標(biāo)本，分別檢測(cè)兩組患兒血清中C反應(yīng)蛋白（CRP），白細(xì)胞介素6（IL-6），腫瘤壞死因子α（TNF-α）和降鈣素原（PCT）的濃度。術(shù)后對(duì)照組中30例恢復(fù)順利，治療組中32例治愈。出現(xiàn)的并發(fā)癥，對(duì)照組有2例腹腔膿腫，2例切口感染，1例術(shù)后第5天出現(xiàn)腸梗阻，再次開(kāi)腹手術(shù)；治療組中有3例腹腔膿腫，2例切口感染，2例不完全性腸梗阻經(jīng)保守治療痊愈。兩組間炎癥介質(zhì)血清水平無(wú)顯著差異。 本研究中顯示甲硝唑沖洗即不能有效降低急性化膿性闌尾炎患兒血清各項(xiàng)炎性介質(zhì)的濃度水平，也不能降低急性化膿性闌尾炎患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及縮短住院時(shí)間。

闌尾炎；降鈣素原；白介素-6；甲硝唑 兒童

急性闌尾炎是小兒外科常見(jiàn)的急腹癥之一，可發(fā)生于任何年齡，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸增高，其致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌[1]，其病死率已降至很低，由于小兒訴說(shuō)病史不清，臨床癥狀不典型.早期診斷困難，誤診及穿孔率較高，穿孔引起的并發(fā)癥，常常造成嚴(yán)重的后果。本研究通過(guò)分析本院自2013年至2016年間74例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒治療結(jié)果，評(píng)估穿孔性闌尾炎患兒行甲硝唑腹腔沖洗對(duì)臨床病程及血清炎癥介質(zhì)的影響，探討術(shù)中行甲硝唑腹腔沖洗的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月至2016年5月本院收治小兒化膿性闌尾炎病例74例，年齡4～12歲，其中男43例，女31例，男女之比1.4∶1，年齡最小4歲，嬰幼兒闌尾炎18例，兒童闌尾炎56例。本研究設(shè)計(jì)采用了一個(gè)前瞻、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，術(shù)前獲得家長(zhǎng)知情同意書(shū)，并通過(guò)本院倫理委員會(huì)認(rèn)可，全組患兒術(shù)前均進(jìn)行靜脈輸液，應(yīng)用頭孢唑肟、氨芐青霉素等，均行并行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。單純性闌尾炎未行腹腔沖洗的病例未納入研究。

1.2 手術(shù)方法

患兒取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，于臍下緣作弧形5mm切口，插入Veress針建立人工CO2氣腹。于左側(cè)腹直肌外緣平臍做5mm輔操作孔，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做10mm主操作孔，探查腹腔，用吸引器分離網(wǎng)膜與腸管、腹壁之間的粘連，吸盡膿液，分離出闌尾。用可吸收hemo-lock夾閉闌尾系膜根部血管即闌尾根部并切斷，闌尾經(jīng)10mm戳孔處用抓鉗取出，若闌尾穿孔則放入標(biāo)本袋取出。電凝處理闌尾殘端。將腹腔膿性分泌物吸凈，清除粘附在腸管表面的膿苔，然后將術(shù)前隨機(jī)準(zhǔn)備好的0.1%甲硝唑液（治療組）或生理鹽水（對(duì)照組）由護(hù)士遞給不知情的醫(yī)生使用，邊沖邊洗腹腔，反復(fù)沖洗局部殘余膿腔，直到?jīng)_洗液清亮為止，盡量吸引干凈。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予禁食、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂及酸中毒等治療。所有患兒連用三天奧硝唑15mg/ kg/d，頭孢唑肟鈉100mg/kg/d靜滴。觀察記錄患兒的病情變化過(guò)程和化驗(yàn)結(jié)果，發(fā)生并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度。術(shù)后第1日、3日、5日采血，所有樣品立即速凍。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用標(biāo)準(zhǔn)的臨床技術(shù)和可商購(gòu)的試劑盒，所有的樣品進(jìn)行檢測(cè)分析全血細(xì)胞數(shù)，CRP，IL-6，TNF-α和PCT。分別比較計(jì)算兩組不同抽樣日所分析的參數(shù)的平均等級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)偏差，生成箱線圖，并使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行了測(cè)試，采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，設(shè)定顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為p＜0.05。

2 結(jié)果

對(duì)照組35例，其中男17例，女18例,平均年齡8歲6個(gè)月。治療組39例，其中男20例，女19例，平均年齡9歲10個(gè)月，兩組患兒在年齡和性別相似，臨床治療過(guò)程也沒(méi)有顯著不同，術(shù)后對(duì)照組30例恢復(fù)順利，治療組32例治愈。出現(xiàn)的并發(fā)癥，對(duì)照組有2例腹腔膿腫，2例切口感染，1例術(shù)后第5天出現(xiàn)腸梗阻，再次開(kāi)腹手術(shù)；治療組中有3例腹腔膿腫，2例切口感染，2例不完全性腸梗阻保守治療痊愈。

腹腔鏡下進(jìn)行闌尾切除、腹腔沖洗的技術(shù)應(yīng)用，更加方便，快捷，安全。我們觀察到治療組甲硝唑中無(wú)不良副作用。兩組無(wú)論住院時(shí)間還是并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組急性闌尾炎患兒臨床資料

術(shù)前兩組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異，所有患兒都有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。CRP水平的平均手術(shù)后第1天達(dá)到了最大，對(duì)照組14.5±7.2mg/dl與治療組13.8± 6.4mg/dl。PCT及IL-6血清平均水平在治療組中沒(méi)有顯著升高（圖1，圖2）。IL-6的平均血清水平進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后升高，但兩組之間沒(méi)有差異。相比之下，TNF-α在大多數(shù)兒童仍然在正常血清濃度。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組急性闌尾炎患兒炎性介質(zhì)血清水平比較

圖1 兩組急性闌尾炎患兒術(shù)前術(shù)后PCT血清水平

圖2 兩組急性闌尾炎患兒術(shù)前術(shù)后IL-6血清水平

3 討論

急性闌尾炎是腹部手術(shù)兒童中最常見(jiàn)的原因之一，嬰幼兒發(fā)病率僅占3.5%～9.6%，7歲以上小兒占全部病例的2／3以上。男性多于女性。臨床要重視小兒闌尾炎及其切除術(shù)，處理要得當(dāng)[2-5]。即使隨著在現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高，術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染仍然是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。因此，闌尾炎穿孔合并腹膜炎的能否有效的治療更加突出其重要性。腹腔沖洗是解決術(shù)后腹腔膿腫的有效手段之一，然而有沒(méi)有必要進(jìn)行沖洗及使用何種液體沖洗一直頗具爭(zhēng)議[6]。

機(jī)體感染細(xì)菌后，內(nèi)毒素能夠激活巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、白細(xì)胞等，釋放包括TNF-α、IL-6等促炎癥介質(zhì)，這些促炎癥介質(zhì)參與構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜的、相互迭加、相互作用的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并產(chǎn)生級(jí)聯(lián)效應(yīng)的連鎖反應(yīng)，形成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，細(xì)菌感染后，細(xì)菌內(nèi)毒素和炎性細(xì)胞因子(如TNF-α、IL-6)均可誘導(dǎo)產(chǎn)生PCT[7]。PCT與內(nèi)毒素存在一定相關(guān)性，可作為SIRS感染的特異性指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白也是炎癥的一項(xiàng)敏感性指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體有發(fā)熱性疾病、各種炎癥及創(chuàng)傷時(shí)會(huì)顯著升高。IL-6是一種具有多種生物學(xué)活性的細(xì)胞因子，主要有促進(jìn)炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫的作用，是導(dǎo)致各種急癥發(fā)生損傷的誘導(dǎo)物和炎性反應(yīng)的促發(fā)劑。在兒童急性闌尾炎發(fā)病過(guò)程中，血清PCT和IL-6水平均能反映病情的嚴(yán)重程度[8]。

甲硝唑是一個(gè)抗菌譜廣、具有強(qiáng)烈的抗厭氧菌性、穿透性好、毒性低、副作用少、價(jià)格便宜的藥物，是目前預(yù)防和治療厭氧菌感染的首選藥物。有報(bào)道[9]，闌尾感染的80%～90%為無(wú)芽孢厭氧菌或厭氧菌和需氧菌的混合感染。臨床上采取抗厭氧菌感染的治療措施后，外科感染率有了明顯的減少，如切口感染率由過(guò)去的20%降到10%以下，甚至出現(xiàn)零感染。本研究采用隨機(jī)對(duì)照前瞻性方法，分析比較生理鹽水和甲硝唑術(shù)中沖洗急性闌尾炎患兒，測(cè)定有關(guān)血清炎性介質(zhì)水平，觀察病情及預(yù)后情況，結(jié)果表明甲硝唑沖洗并不能有效降低血清各項(xiàng)炎性介質(zhì)的濃度水平，也不能降低并發(fā)癥的發(fā)生率及縮短住院時(shí)間。

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