劉歲豐 蹇在金 林伯庚 陳治卿

361000 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年科(劉歲豐、林伯庚、陳治卿)；410011 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年病科(蹇在金)

·臨床研究·

代謝綜合征與脂肪肝對(duì)老年人亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)指標(biāo)的影響

劉歲豐 蹇在金 林伯庚 陳治卿

361000 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年科(劉歲豐、林伯庚、陳治卿)；410011 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年病科(蹇在金)

目的 探討代謝綜合征(MS)和非酒精性脂肪肝(NAFLD)對(duì)老年患者頸動(dòng)脈中層厚度(CIMT)、肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)、踝臂指數(shù)(ABI)等亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)的影響。方法 針對(duì)235例住院非冠心病老年患者(年齡≥60歲)的橫斷面研究。設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化的問卷調(diào)查及體格檢查采集年齡、性別、身高、體重、腰圍、血壓和生活方式等指標(biāo)，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖(FBG)、血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C、尿酸等生化指標(biāo)，通過超聲檢測(cè)脂肪肝、CIMT，采用動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀測(cè)定baPWV、ABI。結(jié)果 患者年齡、性別、肝功能、吸煙、飲酒和運(yùn)動(dòng)情況等基線臨床資料的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 MS組與對(duì)照組比較，CIMT、baPWV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(1.10±0.02)mm比(0.99±0.01)mm，P<0.01；(1 630±34)cm/s比(1 480±23)cm/s，P<0.01]；NAFLD組與對(duì)照組比較，CIMT、baPWV及ABI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(1.10±0.02)mm比(1.00±0.01)mm，P<0.01；(1 665±40)cm/s比(1 475±20)cm/s，P<0.01；1.07±0.02比1.13±0.01，P<0.01]。相關(guān)分析顯示，CIMT與BMI、收縮壓(SBP)、FBG、Hcy、胱抑素C及尿酸等多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)，baPWV與BMI、SBP、FBG相關(guān)，而ABI僅與血脂指標(biāo)相關(guān)。多元Logistic回歸分析結(jié)果提示，校正混雜因素后，MS或NAFLD不是baPWV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而MS合并NAFLD既是CIMT的危險(xiǎn)因素(OR：3.72，95%CI：1.42～9.70)，又是baPWV的危險(xiǎn)因素(OR=3.43，95%CI：1.31～9.01)。結(jié)論 MS與NAFLD對(duì)非冠心病老年患者亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化有協(xié)同作用，MS合并NAFLD的老年患者需加強(qiáng)心血管疾病預(yù)防。

代謝綜合征； 非酒精性脂肪肝； 動(dòng)脈粥樣硬化； 危險(xiǎn)因素

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是一組以肥胖、高血糖、血脂異常及高血壓等聚集發(fā)病，嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床癥候群，直接促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的發(fā)生。非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈中層厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)被證實(shí)與冠脈造影所示的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，baPWV、ABI也被廣泛認(rèn)為是CVD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1-2]。已有的研究證實(shí)了MS各組分與CIMT、baPWV、ABI等亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)的相關(guān)性，但對(duì)MS作為一個(gè)整體的危險(xiǎn)程度評(píng)估尚未達(dá)成共識(shí)。盡管NAFLD早已被認(rèn)定為CVD的危險(xiǎn)因素，NAFLD與各亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。此外，MS合并NAFLD對(duì)老年患者CIMT、baPWV、ABI等指標(biāo)的影響少有報(bào)道。本研究擬對(duì)此進(jìn)行探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2015年7月至2016年6月在我院老年科住院的患者，年齡60～91歲，平均(71.20±0.96)歲，其中男性133例，女性102例。入選標(biāo)準(zhǔn)：能夠配合完成肢體動(dòng)脈硬化儀檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管疾病病史(心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、卒中或接受心血管血運(yùn)重建術(shù))、3期高血壓(休息時(shí)血壓≥180/110 mmHg)、急性重癥感染性疾病、飲酒量>20 g/d、6個(gè)月內(nèi)服用類固醇或非類固醇類抗炎藥物、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全。MS的診斷參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合以下3項(xiàng)或以上者即可診斷：(1)腹型肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；(2)高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L及已確診為糖尿病并治療者；(3)高血壓：血壓≥130/85 mmHg和(或)已確認(rèn)為高血壓治療者；(4)空腹三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L；(5)空腹高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L。NAFLD診斷按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010年制定的診療指南執(zhí)行[4]。本研究采用橫斷面研究方法，試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行，入選患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

記錄入選患者的年齡、性別、腰圍、血壓、病史、家族遺傳史、煙酒嗜好、日常鍛煉和半年內(nèi)用藥情況等基本臨床資料，測(cè)量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。入院第2天清晨所有患者均在空腹12 h后采血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖(FBG)、血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C、尿酸等生化指標(biāo)(型號(hào)：羅氏cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀，德國(guó))。分別由兩位固定、經(jīng)驗(yàn)豐富的彩超室醫(yī)生進(jìn)行超聲儀器的操作(型號(hào)：GE LOGIQ E9型彩超儀，美國(guó))：通過腹部彩超檢測(cè)NAFLD；采用10 MHz超聲波探頭測(cè)定CIMT，CIMT>0.9 mm界定為亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化。由專人負(fù)責(zé)，應(yīng)用肢體動(dòng)脈搏動(dòng)波硬化檢測(cè)儀檢測(cè)入選患者的baPWV和ABI(型號(hào)：歐姆龍全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀BP-203RPEⅢ，日本)，分別取左、右側(cè)的平均值。baPWV>1 400 cm/s或ABI≤0.9提示亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 入選患者的基線臨床資料特征

本研究共入選患者235例，其中91例(38.7%)符合MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MS組與非MS組間，患者年齡、性別、肝功能、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)情況等基線臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。MS組與非MS組比較，Hcy、胱抑素C、尿酸等腎功能指標(biāo)顯著升高(均為P<0.05)。此外，兩組間CIMT[(1.10±0.02)mm比(0.99±0.01)mm，P<0.01]、baPWV[(1 630±34)cm/s比(1 480±23)cm/s，P<0.01]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

入選患者中，78例(33.2%)符合NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。NAFLD組與非NAFLD組間，患者年齡、性別、肝功能、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)情況等基線臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NAFLD組與非NAFLD組比較，腰圍、BMI、血壓、TG、FBG、Hcy等生化指標(biāo)顯著升高，HDL-C水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，兩組間CIMT[(1.10±0.02)mm比(1.00±0.01)mm，P<0.01]、baPWV[(1 665±40)cm/s比(1 475±20)cm/s，P<0.01]及ABI(1.07±0.02比1.13±0.01，P<0.01)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表 2)。

2.2 CIMT、baPWV、ABI和各心血管代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示，CIMT與腰圍、BMI、SBP、FBG、Hcy、胱抑素C、尿酸等多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)，baPWV與BMI、SBP、FBG相關(guān)，而ABI僅與TC、LDL-C血脂指標(biāo)相關(guān)(見表 3)。

2.3 亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的多元Logistic回歸分析

將亞臨床動(dòng)脈硬化指標(biāo)CIMT、baPWV設(shè)為因變量，分別計(jì)算MS和(或)NAFLD的OR值和95%可信區(qū)間(95%CI)。未校正時(shí)，MS(OR：2.50，95%CI：1.41～4.42)或NAFLD(OR：2.46，95%CI：1.35～4.46)是CIMT的危險(xiǎn)因素。同樣，MS(OR：1.63，95%CI：0.92～2.89)或NAFLD(OR：2.41，95%CI：1.29～4.49)也是baPWV的危險(xiǎn)因素。校正了年齡、性別、BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FBG、Hcy、胱抑素C和尿酸等因素，MS和NAFLD均不再是baPWV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而MS合并NAFLD，在校正了混雜因素后，仍既是CIMT的危險(xiǎn)因素(OR：3.72，95%CI：1.42～9.70)，又是baPWV的危險(xiǎn)因素(OR：3.43，95%CI：1.31～9.01)(見表4)。

表1 MS組與非MS組入選患者的臨床資料比較

表2 NAFLD組與非NAFLD組入選患者的臨床資料比較

表3 CIMT、baPWV、ABI和各心血管代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析

表4 分別用CIMT、baPWV定義亞臨床動(dòng)脈硬化的OR和95%CI

3 討論

MS在全球范圍內(nèi)廣泛流行，受到了日益廣泛的關(guān)注。現(xiàn)有的研究中，大多數(shù)把MS的組分作為危險(xiǎn)因素，MS單獨(dú)作為一個(gè)危險(xiǎn)因素納入風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估者相對(duì)較少。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)認(rèn)為MS在預(yù)測(cè)CVD危險(xiǎn)性方面，并不顯著高于其每一組分的預(yù)測(cè)作用[5]。本研究中，MS組與非MS組比較，CIMT、baPWV均明顯升高，MS多個(gè)組分與CIMT、baPWV均有顯著相關(guān)性。進(jìn)一步校正了其他心血管危險(xiǎn)因素后，MS并非亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)baPWV的危險(xiǎn)因素。也就是說，以baPWV定義，MS老年患者無其他CVD危險(xiǎn)因素時(shí)，亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)可能并未增加。

NAFLD已成為我國(guó)第一大肝病，也是歐美國(guó)家慢性肝病和肝酶異常的首要原因。 NAFLD不但與肝硬化、肝癌密切相關(guān)，而且顯著增加糖尿病、ASCVD的發(fā)病率。目前，NAFLD與各亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。Ozturk等[6]報(bào)道，NAFLD與CIMT密切相關(guān)，獨(dú)立于傳統(tǒng)的CVD危險(xiǎn)因素。另有研究表明，NAFLD未伴隨胰島素抵抗時(shí)，與CIMT無明顯相關(guān)性[7]。本研究中，NAFLD組與非MAFLD組比較，CIMT、baPWV、ABI均明顯升高。相關(guān)性分析提示，ABI作為MS、NAFLD的CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子作用有限，CIMT、baPWV可能是更佳的預(yù)測(cè)因子。而校正了混雜因素后，NAFLD并非baPWV的危險(xiǎn)因素。換句話說，以baPWV定義，NAFLD老年患者無其他CVD危險(xiǎn)因素時(shí)，亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)可能并未增加。

MS和NAFLD常互為因果，共同促進(jìn)肝病和肝外并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。近期的研究表明[8]，即便有效控制MS組分及其他傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素，NAFLD合并MS患者的CVD發(fā)病率仍然較單獨(dú)NAFLD患者顯著增加。本研究中，在校正其他心血管危險(xiǎn)因素后，MS合并NAFLD仍是CIMT和baPWV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示MS和NAFLD對(duì)非冠心病老年患者亞臨床動(dòng)脈硬化有協(xié)同作用。MS合并NAFLD的老年患者，不管是否伴隨其他的CVD危險(xiǎn)因素，亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)都顯著增大，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并切實(shí)加強(qiáng)CVD的預(yù)防。

目前，MS及其致動(dòng)脈粥樣硬化的確切機(jī)制尚未完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為胰島素抵抗在其中發(fā)揮了重要作用。NAFLD和胰島素抵抗關(guān)系密切，被普遍認(rèn)為是MS的肝臟局部表現(xiàn)。代謝失調(diào)所致的產(chǎn)物，如游離脂肪酸、脂多糖等常常誘發(fā)慢性低度炎癥，后者參與并導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、2型糖尿病、MS及NAFLD等代謝性疾病的發(fā)生[9]。從慢性低度炎癥的角度探討MS和NAFLD致亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的作用，可能是防治CVD的新思路。

本研究具有一定的局限性。首先，吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)等臨床資料由入選患者自述，可能存在一定的回憶偏倚；其次，本研究?jī)H是小樣本量單中心研究，不能進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析。未來的研究將擴(kuò)大樣本量，增加隨訪數(shù)據(jù)，以更深入進(jìn)行探討。

利益沖突：無

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(本文編輯：周白瑜)

Effects of metabolic syndrome with non-alcoholic fatty liver disease on subclinical atherosclerosis in elderly patients

LiuSuifeng，JianZaijin，LinBogeng，ChenZhiqing

DepartmentofGeriatrics，ZhongshanHospital，XiamenUniversity，Xiamen361000，China(LiuSF，LinBG，ChenZQ) ；DepartmentofGeriatrics，XiangyaHospital，ZhongnanUniversity，Changsha410011，China(JianZJ)

JianZaijin，Email：jianzaijin@126.com

Objective To explore the relationship between metabolic syndrome(MS)with non-alcoholic fatty liver disease(NAFLD)and markers of subclinical atherosclerosis in elderly patients，including carotid intima-media thickness(CIMT)，brachial-ankle pulse wave velocity(baPWV)and ankle-brachial pressure index(ABI). Methods A total of 235 elderly participants without coronary artery disease were enrolled in this cross-sectional study.The indexes such as age，gender，height，weight，body mass index(BMI)，waist circumference and blood pressure were collected through standardized questionnaire and physical examination.The biochemical indicators including serum fasting blood glucose(FBG)，blood lipids，homocysteine(Hcy)，cystatin C and uric acid were measured by biochemical analyzer.CIMT and NAFLD were detected by ultrasound and baPWV，and ABI was determined by automatic arteriosclerosis measurement system.The association between MS，NAFLD and markers of subclinical atherosclerosis was assessed using multiple logistic regression analysis after adjusting for multiple cardiometabolic risk variables. Results There were no significant differences in baseline clinical data including age，gender，lifestyle information(smoking and alcohol consumption)，physical activity etc.between groups.The differences in CIMT and baPWV were statistically significant between MS group and control group [(1.10±0.02)mmvs.(0.99±0.01)mm，(1 630±34)cm/svs.(1 480±23)cm/s，bothP<0.01].The differences in CIMT，baPWV and ABI were statistically significant between NAFLD group and control group [(1.10±0.02)mmvs.(1.00±0.01)mm，(1 665±40)cm/svs.(1 475±20)cm/s，1.07±0.02vs. 1.13±0.01，bothP<0.01].CIMT and baPWV were found to be significantly correlated with multiple cardiometabolic risk variables，whereas ABI was only associated with blood lipids parameters.Multivariate logistic regression analysis suggested that after adjusting for potential confounding factors，MS or NAFLD was not associated with subclinical atherosclerosis as defined by baPWV.However，individuals with both MS and NAFLD had a significantly higher risk of subclinical atherosclerosis as defined by CIMT(OR：3.72，95%CI：1.42-9.70)or baPWV(OR：3.43，95%CI：1.31-9.01)compared to normal subjects，even after adjusting for potential confounders. Conclusions The results show that MS and NAFLD have a synergistic impact on the subclinical atherosclerosis.Cardiovascular disease prevention should be strengthened in elderly patients with MS combined with NAFLD.

Metabolic syndrome； Non-alcoholic fatty liver disease； Arteriosclerosis； Risk factors

蹇在金，電子信箱：jianzaijin@126.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.06.006

2016-10-10)