丁明巖 朱芳 趙含章

110016 沈陽(yáng)，遼寧省人民醫(yī)院心功能科

·臨床研究·

原發(fā)性高血壓患者S狀室間隔性別差異分析

丁明巖 朱芳 趙含章

110016 沈陽(yáng)，遼寧省人民醫(yī)院心功能科

目的 利用超聲心動(dòng)圖的二維及彩色多普勒技術(shù)了解原發(fā)性高血壓患者男女不同性別之間室間隔形態(tài)的差異，探討S狀室間隔的發(fā)生率與性別是否存在相互關(guān)聯(lián)，并分析其對(duì)左心室流出道內(nèi)徑(LVOTD)及左心室流出道收縮期血流速度(LVOTS)的影響。方法 對(duì)2 510例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖像分析，測(cè)量室間隔厚度、形態(tài)、LVOTD及LVOTS，其中241例確診為S狀室間隔，并按性別分組。結(jié)果 在241例原發(fā)性高血壓合并S狀室間隔患者中，女性148例，占61.4%；男性93例，占38.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.56，P=0.000)；男女LVOTD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(26.3±3.6)mm 比(21.8±3.0)mm，t=0.092，P=0.008]；男女LVOTS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(136.0±37.3)cm/s 比 (140.5±40.1)cm/s，t=0.334，P=0.221]。結(jié)論 S狀室間隔的發(fā)生率存在明顯的性別差異，應(yīng)進(jìn)一步了解其原因，指導(dǎo)臨床合理預(yù)防及治療。

超聲心動(dòng)描記術(shù)； S狀室間隔； 左心室流出道

S狀室間隔(sigmoid-shaped ventricular septum，SS)于1969年由Goor等[1]首次提出，系指室間隔上部心肌局部增厚或向左室流出道突出，室間隔與主動(dòng)脈前壁夾角變小。目前隨著我國(guó)老齡人口數(shù)量的增多，S狀室間隔在臨床上已很常見，尤其在高血壓患者中較為多見，是慢性壓力或容量超負(fù)荷產(chǎn)生的靶器官反應(yīng)。本研究在高血壓患者中觀察室間隔的厚度及形態(tài)，探討S狀室間隔的臨床意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2014年11月至2016年3月在我院心臟中心就診的2 510例原發(fā)性高血壓患者，其中男性1 325例，占52.8%，年齡36～75歲，平均(52.7±7.3)歲；女性1 185例，占47.2%，年齡38～77歲，平均(51.6±8.2)歲。均行常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖及胸部X線片檢查排除肥厚型心肌病、心臟瓣膜病、心肌梗死及先天性心臟病。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用西門子SC2000彩色超聲診斷儀，配置4V1c 探頭頻率1～4 MHz。

1.2.2 檢查方法 受檢者取左側(cè)臥位，連接心電圖，采用胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面、心尖四腔心及五腔心切面，常規(guī)測(cè)量各房室大小，重點(diǎn)觀察室間隔形態(tài)、厚度、左心室流出道內(nèi)徑及左心室流出道收縮期血流速度。在胸骨旁左室長(zhǎng)軸觀，于舒張末期測(cè)量室間隔基底段厚度(thickness of interventricular septum basal segment at end-diastole，IVSdB)、中間段厚度(thickness of interventricular septum middle segment at end-diastole，IVSdM)、心尖段的厚度(thickness of interventricular septum apex segment at end-diastole，IVSdT)、左室后壁厚度(LV posterior wall thickness at end-diastole，LVPWd)及收縮期左心室流出道內(nèi)徑(left ventricular outflow tract dimension，LVOTD)。取心尖三腔心觀測(cè)舒張末期室間隔與主動(dòng)脈夾角。取心尖五腔心切面將脈沖多普勒取樣容積置于左心室流出道記錄左心室流出道收縮期血流速度(left ventricular outflow tract blood flow velocity in systole，LVOTS)，所有測(cè)量結(jié)果均由同一位醫(yī)師在不同時(shí)間測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

2 510例原發(fā)性高血壓患者中共確診241例合并S狀室間隔，其中女性148例，占61.4%；男性93例，占38.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.56，P=0.000)，男性和女性兩組間年齡、收縮壓、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見表1。

2.2 兩組間超聲心動(dòng)圖特征比較

伴有S狀室間隔的原發(fā)性高血壓患者中：男性組IVSdB為(13.1±2.0)mm，IVSdM為(11.6±1.2)mm，IVSdT為(10.3±0.8)mm，LVPWd(11.3±0.6)mm；女性組IVSdB為(14.1±1.9)mm，IVSdM為(11.4±1.6)mm，IVSdT為(9.0±1.8)mm，LVPWd為(10.4±0.7)mm。女性IVSdB測(cè)值大于男性(t=0.012，P=0.000)；女性IVSdT略薄于男性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

男性LVOTD大于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(26.3±3.6)mm 比 (21.8±3.0)mm，t=0.092，P=0.008]；男性和女性的LVOTS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(136.0±37.5)cm/s 比 (140.5±40.1)cm/s，t=0.334，P=0.221]。

男性與女性的室間隔與主動(dòng)脈夾角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(127.5°±9.6°比108.7°±11.8°，P<0.05)，見表2。

3 討論

本研究首次在我國(guó)高血壓人群中探討了S狀室間隔的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)其在高血壓人群中為較常見征象，而且存在男女性別之間的差異。

以往研究發(fā)現(xiàn)，S狀室間隔與高血壓存在密切關(guān)系[2-5]，其在高血壓患者中發(fā)生率更高、隨降壓治療可逆轉(zhuǎn)，提示后負(fù)荷增加可能是引發(fā)S狀室間隔的原因之一。2003年，日本學(xué)者進(jìn)行了高血壓與S狀室間隔的相關(guān)性研究[6]，顯示高血壓組患者較血壓正常組S狀室間隔發(fā)生的時(shí)間早，提示S狀室間隔的形成是心臟衰老的客觀證據(jù)，其與年齡的增長(zhǎng)關(guān)系密切。Gentille-Lorente D也認(rèn)為，S狀室間隔與高血壓及年齡密切相關(guān)[7]。高血壓增加心臟的后負(fù)荷，加速了心臟衰老的進(jìn)程，從而導(dǎo)致室間隔S狀改變出現(xiàn)時(shí)間提前。

表1 兩組臨床資料比較(n=241)

表2 兩組超聲心動(dòng)圖特征比較

長(zhǎng)期以來學(xué)者們普遍認(rèn)為S狀室間隔僅是心臟衰老的臨床表現(xiàn)，室間隔基底部增厚，并不伴有左心室流出道梗阻，不會(huì)引起相關(guān)的臨床癥狀，因此無須特殊的治療，僅應(yīng)該與肥厚型心肌病相鑒別。而高血壓合并S狀室間隔患者是由于心臟長(zhǎng)期克服外周血管阻力，使得其高負(fù)荷做功，導(dǎo)致心肌肥厚，且左心室流出道血流速度相應(yīng)增快，容易造成該處室間隔心內(nèi)膜纖維組織增厚，輕度心肌間質(zhì)纖維化而無心肌細(xì)胞排列紊亂[8]，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為室間隔基底部輕度增厚，心肌同聲均勻，無明顯回聲顆粒增粗，室間隔突入左室流出道，增厚的室間隔使室間隔與主動(dòng)脈間角度變小，與增厚的室間隔基底部共同作用，在某些情況下(劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽等)容易造成左室流出道梗阻。而肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為：(1)左心室壁和(或)室間隔增厚；(2)心肌回聲呈粗顆粒樣回聲；心肌病理檢查表現(xiàn)為心肌細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞核畸形，心肌細(xì)胞極度肥大，可有間質(zhì)纖維增生。2012年，Amano等[9]通過磁共振成像對(duì)肥厚型心肌病按照非對(duì)稱性肥厚的室間隔進(jìn)行分型，室間隔增厚的同時(shí)可伴有S狀改變。肥厚型心肌病主要由基因突變導(dǎo)致，而S狀室間隔是心臟衰老導(dǎo)致的室間隔的形態(tài)學(xué)改變，因此兩者可以相伴發(fā)生。

當(dāng)高血壓合并S狀室間隔患者心臟處于高收縮狀態(tài)時(shí)，可能發(fā)生左心室流出道梗阻，所以S狀室間隔僅存在室間隔基底部增厚，不存在左心室流出道梗阻的觀點(diǎn)并不確切。1984年，F(xiàn)ukuda等[10]入選21例S狀室間隔患者，通過吸入亞硝酸戊酯及二維超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心室流出道梗阻可發(fā)生在心臟高收縮狀態(tài)。Ranasinghe等[11]研究表明，約3.3%的S狀室間隔患者可合并左室流出道梗阻，這些患者出現(xiàn)了SAM現(xiàn)象。在某些情況下，一些因素促使S狀室間隔患者的心肌處于高收縮狀態(tài)時(shí)，可誘發(fā)左心室流出道梗阻，造成心血管不良事件，可引起與肥厚型梗阻性心肌病相似的臨床癥狀，因此其治療應(yīng)得到臨床重視。對(duì)于造成臨床癥狀的S狀室間隔可應(yīng)用負(fù)性肌力藥物，效果不佳時(shí)可考慮進(jìn)一步行化學(xué)消融術(shù)。2003年，Vieira等[12]報(bào)道1例S狀室間隔的老年女性患者，飯后出現(xiàn)呼吸困難，藥物效果不佳，超聲引導(dǎo)下行室間隔化學(xué)消融術(shù)取得了療效。2008年，Ozaki等[13]報(bào)道2例由S狀室間隔引起左心室流出道梗阻的患者，主要表現(xiàn)為用力或活動(dòng)后呼吸困難，經(jīng)過藥物治療后取得了良好的治療效果。我院近兩年收治2例S狀室間隔伴有左心室流出道狹窄的女性患者，進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下室間隔化學(xué)消融術(shù)，也取得了良好的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者中女性室間隔基底段厚度增加顯著，室間隔形態(tài)呈S狀彎曲較男性患者顯著增多，男女性別之間存在很大差異，女性發(fā)病率明顯高于男性。Sun等[14]認(rèn)為，如果年齡大于65歲，女性這個(gè)性別因素，將從動(dòng)脈硬化保護(hù)因素轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為女性高血壓患者隨著年齡增長(zhǎng)，雌激素對(duì)心血管的保護(hù)能力急劇降低，心血管系統(tǒng)衰老加速，心肌逐漸增厚，表現(xiàn)在結(jié)構(gòu)和功能慢性進(jìn)行性、退行性變化，導(dǎo)致心臟的適應(yīng)及儲(chǔ)備能力逐漸下降。其中室間隔的老化主要發(fā)生形態(tài)學(xué)的改變，室間隔與主動(dòng)脈連續(xù)形成了反“S”狀，且左心室長(zhǎng)軸與主動(dòng)脈之間所形成的角度變小，與室間隔長(zhǎng)期被血流沖擊、擴(kuò)張和伸長(zhǎng)的主動(dòng)脈向下推壓有關(guān)；此外由于女性的平均身高、體重均低于男性，左心室內(nèi)徑也相對(duì)較男性小，導(dǎo)致女性流出道內(nèi)徑相對(duì)小于男性，從而更易引發(fā)流出道梗阻的發(fā)生。如我院收治的2例S狀室間隔導(dǎo)致左心室流出道梗阻的患者均為女性高血壓患者。室間隔這種改變可延長(zhǎng)并改變左心室射血血流的軌跡，從而增加內(nèi)摩擦力和射血阻力，同時(shí)降低左心室射血效率。S狀室間隔導(dǎo)致的左心室流出道梗阻所引起的相關(guān)臨床癥狀的治療類似于肥厚型梗阻性心肌病的治療?？蓱?yīng)用負(fù)性肌力藥物，效果不佳時(shí)可考慮進(jìn)一步行化學(xué)消融術(shù)以緩解左室流出道梗阻[15-16]。

本研究收集到的病例中S狀室間隔總體發(fā)病率為241/2 510，較以往文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率高，原因可能為本次收集的病例數(shù)量偏少，患者年齡偏大，高血壓病史較長(zhǎng)有關(guān)。此外由于本次研究重點(diǎn)放在原發(fā)性高血壓患者伴有S狀室間隔性別差異分析上，而未增加原發(fā)性高血壓中S型室間隔與無S型室間隔患者的比較，待在今后的研究工作中加以總結(jié)和完善，得出更加全面、精準(zhǔn)的結(jié)論。

綜上所述，在日常醫(yī)療工作中針對(duì)女性患者，尤其是合并高血壓的女性，如出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶不適、頭暈乏力等癥狀應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心臟超聲檢查觀察其室間隔的形態(tài)及左心室流出道的流速，必要時(shí)進(jìn)行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查，更加明確其是否存在左心室流出道梗阻，指導(dǎo)臨床合理治療，減少患者的痛苦及心血管不良事件的發(fā)生。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

Gender difference in essential hypertensive patients with sigmoid-shaped ventricular septum

DingMingyan，ZhuFang，ZhaoHanzhang

DepartmentofCardiovascularFunction，LiaoningProvincialHospital，Shenyang110016，China

ZhuFang，Email：zfmoon@126.com

Objective To study the relationship between the occurrence of sigmoid-shaped ventricular septum and the gender of the patients with essential hypertension，and its influence on left ventricular outflow tract diameter(LVOTD)and left ventricular outflow tract blood flow velocity in systole(LVOTS)using two-dimensional echocardiography and color doppler technology. Methods We enrolled 2 510 patients with essential hypertension and measured the thickness and morphology of ventricular septum，LVOTD and LVOTS for all patients.The 241 patients were diagnosed as sigmoid-shaped ventricular septum，and categorized according to gender. Results In 241 patients with sigmoid-shaped ventricular septum，148 were females(61.4%)and 93 were males(38.6%)，difference was statistically significant(χ2=12.56，P=0.000)；LVOTD between genders was statistically significant [(26.3±3.6)mmvs.(21.8±3.0)mm，t=0.092，P=0.008]，LVOTS between genders had no significant difference [(136.0±37.3)cm/svs.(140.5±40.1)cm/s，t=0.334，P=0.221]. Conclusions The incidence of sigmoid-shaped ventricular septum has significant difference between genders.We should further explore the cause of the difference to guide the clinical rational prevention and treatment.

Echocardiography； Sigmoid-shaped ventricular septum； Left ventricular outflow tract

朱芳，電子信箱：zfmoon@126.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.06.008

2016-06-16)