肖露++++++蘇新娟++++++胡杰

[摘要]目的 探討食道超聲心動(dòng)圖聯(lián)合肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)心臟瓣膜病合并冠心病患者手術(shù)效果的影響。方法 選取2012年1月～2014年1月在我院行手術(shù)治療的30例心臟瓣膜病合并冠心病患者作為對(duì)照組，選取2014年2月～2015年1月在我院行手術(shù)治療的30例心臟瓣膜病合并冠心病患者作為試驗(yàn)組。試驗(yàn)組術(shù)前行食道超聲，放置漂浮導(dǎo)管，聯(lián)合評(píng)價(jià)瓣膜及心臟功能。對(duì)照組僅有術(shù)前的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，無其他特殊監(jiān)測(cè)手段。比較兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的循環(huán)波動(dòng)以及ICU停留時(shí)間和術(shù)后復(fù)查情況。結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)中、術(shù)后的平均動(dòng)脈壓（MAP）差值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后的ICU停留時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組的轉(zhuǎn)歸率為96.7%，高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 食道超聲聯(lián)合肺動(dòng)脈導(dǎo)管能夠加強(qiáng)瓣膜病合并冠心病患者的循環(huán)管理，減少術(shù)后ICU停留時(shí)間，有利于患者轉(zhuǎn)歸。

[關(guān)鍵詞]食道超聲；肺動(dòng)脈；瓣膜；冠心病

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（c）-0115-03

[Abstract]Objective To explore the influence of esophageal echocardiography combined with pulmonary artery catheter on surgery effect of the patients with heart valve disease complicated with coronary heart disease.Methods 30 patients with heart valve disease complicated with coronary heart disease underwent surgery in our hospital from January 2012 to January 2014 were selected as the control group，30 patients with heart valve disease complicated with coronary heart disease underwent surgery in our hospital from Februry 2014 to January 2015 were selected as the experimental group.The experimental group was given esophageal ultrasound before surgery，the floating catheter was placed，and the valve and cardiac function were evaluated.The control group was given preoperative echocardiography，no other special monitoring methods were given.Preoperative，intraoperative，postoperative circulation fluctuation and ICU residence time and postoperative review were compared between the two groups.Results The difference of mean arterial pressure （MAP） in the experimental group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The postoperative ICU residence time in the experimental group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The transformation rate of the experimental group was 96.7%，which was higher than 80.0% of the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Esophageal ultrasound combined with pulmonary artery catheter can enhance the circulation management of patients with heart valve disease complicated with coronary heart disease，reduce the postoperative ICU residence time，which is beneficial to the patient′s prognosis.

[Key words]Esophageal ultrasound；Pulmonary artery catheter；Valve；Coronary heart disease

心臟瓣膜病患者合并冠脈多支病變的心功能極差，病死率極高，以往這類患者的術(shù)前評(píng)估主要靠經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）[1]。TTE在使用過程中可能受胸部骨和臟器的影響，其觀測(cè)的窗口狹小，無法全面有效地觀察患者的心臟變化[2-3]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）可通過食管聲窗清晰地顯示心臟的結(jié)構(gòu)形態(tài)、運(yùn)轉(zhuǎn)情況、反流等血流動(dòng)力學(xué)特性，能夠準(zhǔn)確、直接地反映患者心臟的病變，為臨床的診斷和治療提供依據(jù)[4-6]。肺動(dòng)脈導(dǎo)管是公認(rèn)的心臟循環(huán)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，能夠直接監(jiān)測(cè)右房、右室、肺動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），間接反映左房壓力及功能，尤其是心排血量、心指數(shù)（CI），能夠更早地提示心臟功能的變化，對(duì)于心功能極差的患者尤為重要。本研究就我院采用TEE聯(lián)合漂浮導(dǎo)管對(duì)瓣膜病合并冠心病患者心功能的評(píng)估進(jìn)行總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2014年1月在我院心外科就診、診斷為心臟瓣膜病合并冠心病、行手術(shù)治療的30例患者作為對(duì)照組，其中男18例，女12例；年齡（58.1±8.0）歲；體重（59.9±9.2）kg；術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（EF）值為40%～64%；手術(shù)時(shí)間為（3.80±0.52）h；術(shù)中出血量為（635.0±65.0）ml。選取2014年2月～2015年1月在我院就診、診斷為心臟瓣膜病合并冠心病、行手術(shù)治療的30例患者作為試驗(yàn)組，其中男13例，女17例；年齡（61.3±7.2）歲；體重（61.5±8.3）kg；術(shù)前EF值42%～65%；手術(shù)時(shí)間為（3.70±0.49）h；術(shù)中出血量為（620.0±40.5）ml。兩組術(shù)前擬實(shí)施手術(shù)都為瓣膜置換加冠脈搭橋術(shù)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無肝、腎等重要器官功能不全，未見感染性疾病或過敏病史；②EF≥40%，且無左房血栓，近4周內(nèi)未發(fā)生心肌梗死，心電圖未見傳導(dǎo)阻滯；③心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④均無心臟手術(shù)史，無電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂。兩組的性別、體重、疾病種類、術(shù)中出血量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

試驗(yàn)組采用飛利浦iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，術(shù)前TTE頻率1～5 MHz，術(shù)中TEE采用GE-vividq超聲，探頭3.5～7.0 MHz，食道超聲探頭于麻醉后、體外循環(huán)建立前置入食道，深達(dá)距門齒30～40 cm，通過中食道、下食道4腔面和5腔面分別觀察二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣各個(gè)瓣區(qū)的形態(tài)，評(píng)價(jià)其功能。肺動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入，漂至肺動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)術(shù)中肺動(dòng)脈壓（PA）、PCWP、CI等。通過兩者的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為最終的手術(shù)方式提供依據(jù)。術(shù)后心臟復(fù)跳，再次行TEE監(jiān)測(cè)各瓣膜形態(tài)和功能，通過漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心臟左房及射血功能，觀察有無反流、瓣周漏及術(shù)后心力衰竭等并發(fā)癥情況。超聲醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師均由同一組人員完成。對(duì)照組僅有術(shù)前的TTE，無其他特殊監(jiān)測(cè)手段。

1.3手術(shù)方法

①全身麻醉維持；②手術(shù)方法為胸正中切口，常規(guī)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流；③術(shù)后監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)復(fù)蘇。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)前（麻醉誘導(dǎo)后）、術(shù)中（心臟復(fù)跳停機(jī)后）、術(shù)后（ICU拔管前）循環(huán)波動(dòng)[即平均動(dòng)脈壓（MAP）與術(shù)前基礎(chǔ)值的差值]、ICU停留時(shí)間及手術(shù)方式的更改、術(shù)后患者復(fù)查情況及轉(zhuǎn)歸。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血壓及術(shù)后ICU停留時(shí)間的比較

試驗(yàn)組術(shù)中、術(shù)后的MAP差值（與術(shù)前基礎(chǔ)值的差值）顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的誘導(dǎo)后MAP差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后的ICU停留時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)中手術(shù)方式的更改及術(shù)后復(fù)查情況

試驗(yàn)組有6例更改為瓣膜成形加冠脈搭橋；有2例心臟復(fù)跳后發(fā)現(xiàn)瓣周漏或中量以上反流，重新更換縫合瓣膜，術(shù)后復(fù)查無一例瓣周漏和中量以上反流。對(duì)照組有1例更改為瓣膜成形，術(shù)后復(fù)查有1例瓣周漏，4例中量反流。

2.3 兩組的轉(zhuǎn)歸情況

對(duì)照組正常出院24例，死亡1例，因腦梗死、腎功能障礙等轉(zhuǎn)入其他科室4例。試驗(yàn)組正常出院29例，死亡0例，因其他器官功能障礙轉(zhuǎn)科1例。試驗(yàn)組的轉(zhuǎn)歸率為96.7%，高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

TEE在心血管手術(shù)中的應(yīng)用，尤其是在冠狀動(dòng)脈移植術(shù)和瓣膜手術(shù)中，可補(bǔ)充診斷指數(shù)，引導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)處理，同時(shí)也可以對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估，讓不完整的手術(shù)在短時(shí)間內(nèi)就能得到矯治[4]。臨床上肺動(dòng)脈導(dǎo)管和TEE為術(shù)中常用的兩種監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)及容量反應(yīng)的方法[8]。有研究證實(shí)，TEE對(duì)液體變化十分敏感，能預(yù)測(cè)容量填充對(duì)心排血量的影響[9]。心臟病患者在接受瓣膜矯治加冠脈旁路移植手術(shù)時(shí)，TEE能夠準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)瓣膜的形態(tài)功能，為手術(shù)方式提供精準(zhǔn)的依據(jù)，對(duì)于體外循環(huán)后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)矯治后的瓣膜功能及移植后的冠脈、心臟功能極其重要，若術(shù)中出現(xiàn)瓣膜不合適、瓣周漏以及術(shù)后再發(fā)的急性心肌梗死，都要及時(shí)處理，否則會(huì)危及患者生命[5]。在手術(shù)中出現(xiàn)心肌缺血的患者多數(shù)在手術(shù)后會(huì)發(fā)生心肌梗死，手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的改變不能有效預(yù)測(cè)心肌缺血，TEE診斷心肌缺血較其他檢測(cè)方法都敏感，對(duì)心肌梗死的預(yù)測(cè)非常準(zhǔn)確[10]。

肺動(dòng)脈導(dǎo)管能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)PA、PCWP、CI，間接反映左房的功能，且這些指標(biāo)要比血壓、心率更敏感，能夠提前指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期進(jìn)行合理的擴(kuò)容、補(bǔ)液以及血管活性藥物的提前應(yīng)用，預(yù)防患者圍術(shù)期的循環(huán)大幅波動(dòng)，避免圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[11]。TEE經(jīng)二尖瓣和主動(dòng)脈測(cè)量的CI具有較好的一致性[12]，TEE對(duì)即時(shí)的心功能數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)有優(yōu)勢(shì)，但不能對(duì)圍術(shù)期患者進(jìn)行全程連續(xù)監(jiān)測(cè)，而肺動(dòng)脈導(dǎo)管能夠?qū)g(shù)期患者的心功能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠互補(bǔ)。

本研究結(jié)果顯示中，試驗(yàn)組在心臟復(fù)跳后的MAP差值波動(dòng)小于對(duì)照組，而且在ICU停留的治療時(shí)間也明顯短于對(duì)照組，說明通過TEE聯(lián)合肺動(dòng)脈導(dǎo)管不僅能為手術(shù)提供更加精確的依據(jù)，使部分患者更改手術(shù)方式（瓣膜置換更改為瓣膜成形），減少了創(chuàng)傷和術(shù)后的負(fù)擔(dān)，還可以避免術(shù)中的并發(fā)癥（瓣膜不適，瓣周漏等），同時(shí)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的左心功能及CI，在術(shù)中和術(shù)后能夠提前指導(dǎo)臨床容量和血管活性藥物治療，使得患者術(shù)后的循環(huán)波動(dòng)更小，趨于平穩(wěn)，既避免了循環(huán)容量和壓力過高過低導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥[13]，減少了患者的ICU停留時(shí)間，加快了患者恢復(fù)的進(jìn)程，有利于患者轉(zhuǎn)歸，同時(shí)也避免了單純TEE不能連續(xù)監(jiān)測(cè)的弊端，為臨床治療提供了更可靠的治療手段。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心就是有一個(gè)安全、便捷、有效和快速的醫(yī)療工作[14]。利用TEE可以清晰地對(duì)患者的心臟瓣膜疾患及心功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，然后結(jié)合心臟手術(shù)術(shù)中情況進(jìn)行分析，能夠有效減少手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的成功率[15]，因此對(duì)于危重的心血管手術(shù)患者，更應(yīng)該加強(qiáng)圍術(shù)期的檢查、診斷和監(jiān)測(cè)。

綜上所述，TEE聯(lián)合肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)心臟瓣膜病合并冠心病患者心功能的評(píng)估是有必要的，能夠指導(dǎo)患者圍術(shù)期的治療，避免患者循環(huán)的大幅波動(dòng)，有利于患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Arifputera A，Loo G，Chang P，et al.An unusual case of dysphonia and dysphagia[J].Singapore Med J，2014，55（2）：31-33.

[2]趙春曉，周愛云.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012， 23（10）：738-740.

[3]王冰，呂冬梅.實(shí)時(shí)三維經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在二尖瓣成形術(shù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（15）：3350-3352.

[4]王冰，呂冬梅.實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)心血管病研究，2016，14（3）：268-271，285.

[5]張衛(wèi)，方亮，葉偉，等.應(yīng)用三種二尖瓣前葉成形技術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的對(duì)照研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，33（3）：327-330.

[6]林淑霞.224例心血管手術(shù)應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的回顧性分析[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（1）：50-52.

[7]王振紅，史宏偉，魏海燕，等.經(jīng)二尖瓣超聲多普勒法與經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管熱稀釋法測(cè)定心臟指數(shù)的一致性研究[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2014，18（5）：448-453.

[8]繆娟娟，史宏偉，趙雅梅，等.心臟術(shù)中肺動(dòng)脈導(dǎo)管和食道超聲監(jiān)測(cè)對(duì)容量反應(yīng)的敏感性及特異性分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（7）：629-633.

[9]Gripari P，Tamborini G，Barbier P，et al.Real-time three dimensional transoe sophageal echocardiography：a new intraoperative feasible and useful technology in cardiac surgery[J].Int J Cardiovasc Imaging，2010，26（6）：651-660.

[10]唐耀平，劉鷹，梁萍，等.益心脈顆粒干預(yù)非瓣膜性房顫合并血栓形成臨床研究[J].新中醫(yī)，2012，44（8）：16-18.

[11]廖億舜，林躍華，曾志文.肺動(dòng)脈導(dǎo)管在危重心血管術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18（6）：770-772.

[12]胡小菊，史宏偉，嚴(yán)金燕，等.食道超聲心動(dòng)圖經(jīng)二尖瓣和升主動(dòng)脈測(cè)定二尖瓣置換術(shù)患者心臟指數(shù)的一致性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（11）：1376-1378.

[13]孫杰，楊建軍，徐建國(guó).圍術(shù)期液體容量的評(píng)估[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（9）：923-925.

[14]于志強(qiáng)，余劍波.超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33（2）：115-116.

[15]吳安石.超聲在麻醉領(lǐng)域的現(xiàn)狀與未來[J].北京醫(yī)學(xué)，2014，36（8）：617-618.