陳 璐，王 芳，陳 雁，傅巧美

兩種口腔護(hù)理方法在神經(jīng)外科機(jī)械通氣病人護(hù)理中的應(yīng)用

陳 璐，王 芳，陳 雁，傅巧美

[目的]探討兩種口腔護(hù)理方法對神經(jīng)外科機(jī)械通氣病人的臨床護(hù)理效果。[方法]選取南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室2015年6月—12月機(jī)械通氣病人80例，隨機(jī)分為兩組，每組40例，對照組采用生理鹽水沖洗和氯己定棉球擦洗；觀察組采用生理鹽水沖洗和氯己定紗布擦洗，最后用口腔用生物膠體分散劑進(jìn)行口腔噴霧。兩組病人口腔護(hù)理的頻率均為4 h護(hù)理1次，于口腔護(hù)理第3天、第7天口腔護(hù)理前進(jìn)行口腔清潔度、口腔pH值、臨床肺部感染評分測試。[結(jié)果]兩組病人口腔pH值比較無差異，機(jī)械通氣第7天觀察組口腔清潔度評分和臨床肺部感染評分均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]采用生理鹽水沖洗和氯己定紗布擦洗，最后用口腔用生物膠體分散劑進(jìn)行口腔噴霧，能有效地提高神經(jīng)外科機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的效果。

口腔護(hù)理；神經(jīng)外科；機(jī)械通氣；口腔清潔度；臨床肺部感染評分；口腔pH值

口腔護(hù)理是神經(jīng)外科機(jī)械通氣病人最基本的護(hù)理措施之一，神經(jīng)外科病人由于病情危重、病程長、機(jī)體抵抗力差、多種抗生素治療、意識障礙、臥床時間長、吞咽功能障礙、留置腸內(nèi)營養(yǎng)管道等原因，導(dǎo)致口腔內(nèi)各種微生物平衡極易破壞，發(fā)生口腔酸堿度失衡，是口腔感染的高危人群[1]。口腔感染是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的重要因素，約有28.7%的機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP[2]，維持良好的口腔衛(wèi)生狀況是預(yù)防VAP的重要環(huán)節(jié)之一[3]。本研究觀察對比兩種口腔護(hù)理方法的效果，從而更好地保持病人口腔衛(wèi)生狀況，降低神經(jīng)外科機(jī)械通氣危重病人并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2015年6月—2015年12月在南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室行機(jī)械通氣的危重病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)口氣管插管或者氣管切開；③行機(jī)械通氣>48 h；④入住神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室；⑤家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②入住神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室前已有口腔炎癥或者肺部感染性疾??；③血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的80例病人，男43例，女37例；年齡25歲～81歲；格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分～10分。將80例病人按隨機(jī)數(shù)字表依病人入住監(jiān)護(hù)室的先后順序分為兩組，分別采取兩種口腔護(hù)理方法。

1.2 口腔護(hù)理方法1.2.1 觀察組口腔護(hù)理方法 ①口腔護(hù)理前床頭抬高15°～30°，監(jiān)測氣囊壓力，保持在30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。由一名護(hù)士用50 mL注射器(去掉針頭)抽取40 mL生理鹽水，外接15 cm延長管，沿病人高側(cè)嘴角緩慢注入，從不同方位對病人牙齒、頰部、舌面、咽部、硬腭進(jìn)行沖洗，同時另一名護(hù)士連接吸痰管在病人低側(cè)嘴角吸凈沖洗液體，吸引負(fù)壓為-0.03MPa～-0.04 MPa,密切觀察病人生命體征、血氧飽和度及有無嗆咳、嘔吐等情況，確保血氧飽和度>90%，一側(cè)沖洗后同法沖洗對側(cè)；②準(zhǔn)備5 cm×5 cm正方形的單層紗布16塊，沖洗結(jié)束后護(hù)士用血管鉗夾將紗布折兩折后成2.5cm×2.5 cm的4層紗布，蘸取氯己定，止血鉗鉗端包裹在紗塊內(nèi)，對口腔進(jìn)行擦拭，擦拭順序按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中口腔護(hù)理流程進(jìn)行；③擦拭結(jié)束后，再用吸痰管吸凈口腔內(nèi)殘留液體，最后用口腔用生物膠體分散劑進(jìn)行口腔噴霧。4 h護(hù)理1次。

1.2.2 對照組口腔護(hù)理方法 應(yīng)用40 mL生理鹽水沖洗兩側(cè)口腔，棉球蘸取氯己定進(jìn)行擦拭，最后用吸痰管吸凈口腔內(nèi)殘留液體。操作方法同觀察組。4 h護(hù)理1次。

1.3 評價方法 持續(xù)實施不同口腔護(hù)理方法后第3天、第7天評價兩組病人口腔清潔度、口腔pH值、肺部感染情況。

1.3.1 口腔清潔度[4]按照口腔護(hù)理清潔度調(diào)查表，從黏膜、牙床、舌、牙、唇、腭、氣味、有無損傷8個方面，于機(jī)械通氣第3天、第7天口腔護(hù)理前評價兩組病人的口腔狀況。每個方面分3個等級，1分屬優(yōu)等，2分屬于中等，3分屬劣等，所有項目均需要計分，總分8分～24分，分?jǐn)?shù)越高，口腔清潔度越差。8分口腔情況正常，9分～16分口腔情況輕度缺陷，17分～24分口腔情況中度缺陷。

1.3.2 口腔pH值 口腔護(hù)理前后將pH試紙放入病人的唾液中10 s,浸潤后取出與pH試紙色塊比較。

1.3.3 臨床肺部感染評分(CPIS)[5]記錄兩組病人機(jī)械通氣后第3天、第7天CPIS，包括體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合、X線胸片、肺部浸潤影進(jìn)展情況、氣管吸取物培養(yǎng)7項指標(biāo)，最高評分為12分，評分越高，病情越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用t檢驗、計量資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 兩組病人入組時年齡、性別、GCS評分、氣管插管時間、氣管切開時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 機(jī)械通氣第3天、第7天兩組病人口腔護(hù)理前口腔清潔度比較 機(jī)械通氣第3天兩組口腔清潔度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，機(jī)械通氣第7天觀察組口腔清潔度評分低于對照組口腔清潔度評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人機(jī)械通氣第3天、第7天口腔 護(hù)理前口腔清潔度比較 分

2.3 應(yīng)用兩種口腔護(hù)理方法前、后口腔pH值比較(見表3)

表3 兩組病人口腔護(hù)理前、后口腔pH值比較

2.4 兩組病人機(jī)械通氣第3天、第7天CPIS評分比較 機(jī)械通氣第3天兩組CPIS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),機(jī)械通氣第7天觀察組CPIS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人機(jī)械通氣第3天、第7天CPIS評分比較

3 討論

3.1 神經(jīng)外科機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的重要性 神經(jīng)外科病人為了控制腦水腫,反復(fù)使用脫水劑使痰液黏稠度增加,不易排出；機(jī)械通氣改變了氣道原有的生理結(jié)構(gòu),空氣未經(jīng)鼻咽部過濾,增加了感染機(jī)會；氣管插管病人口腔長期處于持續(xù)性開放狀態(tài)，口腔黏膜變干燥，失去正常的潤滑和清潔作用，存留在口腔的分泌物順著氣管插管，通過插管氣囊皺褶進(jìn)入下呼吸道；氣管切開處長期使用紗布覆蓋造成無氧環(huán)境,有利于厭氧菌生長繁殖；意識障礙、全身麻醉手術(shù)使病人吞咽、咳嗽發(fā)射減弱或消失,加上胃內(nèi)容物反流進(jìn)入氣道,產(chǎn)生炎癥反應(yīng),使氣道分泌物增加,長期臥床造成分泌物不易及時排出；為了預(yù)防危重病人應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生而使用制酸劑,使胃內(nèi)pH值增高,有利于胃內(nèi)定植細(xì)菌(革蘭陰性桿菌等) 的過度繁殖；長期廣譜抗菌藥的應(yīng)用,促使口腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，增加了口腔細(xì)菌感染的風(fēng)險[6-7]。因此，做好此類病人的口腔護(hù)理對預(yù)防VAP的發(fā)生十分重要。

3.2 兩種口腔護(hù)理效果對比

3.2.1 應(yīng)用紗布擦拭進(jìn)行口腔護(hù)理有利于清除口腔內(nèi)的污垢 不同的口腔護(hù)理方式是影響口腔細(xì)菌定植的重要因素之一[8]，CPIS有助于診斷VAP[9]。觀察組采用氯己定紗布擦洗，紗布表面較棉球粗糙，摩擦力、接觸面積大，能更好地清除口腔頰部、氣管插管、上顎、舌面、齒縫中的污垢，紗布包繞止血鉗鉗端，減少對黏膜的損傷，與宋秀嬋等[10-12]研究結(jié)果相一致。對照組采用氯己定棉球擦洗，棉球浸潤后表面光滑，擦洗時摩擦力減小，污垢難以脫落，殘留于口腔中。結(jié)果兩組病人機(jī)械通氣第3天CPIS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，機(jī)械通氣第7天觀察組CPIS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能是隨著機(jī)械通氣時間延長，與使用紗布擦洗相比，使用棉球擦洗后殘留的污垢逐漸累積，且棉絮容易蓄積，感染發(fā)生的風(fēng)險增高，發(fā)生VAP的風(fēng)險也隨之增加。

3.2.2 使用口腔用生物膠體分散劑噴霧有利于殺菌和保濕 口腔用生物膠體分散劑由銀離子、海藻酸鈉和去離子水組成。銀離子可以強(qiáng)烈地吸引細(xì)菌體中蛋白酶上的巰基(-SH)，使蛋白酶喪失活性，導(dǎo)致細(xì)菌死亡；當(dāng)細(xì)菌被殺死后，銀離子又由細(xì)菌尸體中游離出來，再與其他菌落接觸，周而復(fù)始地進(jìn)行上述過程，起到持久殺菌的作用。海藻酸鈉具有濃縮溶液、形成凝膠和成膜能力。去離子水起到濕潤和凈化的作用。由于氣管插管和牙墊的阻擋，對口腔底部和牙齒內(nèi)面等死角難以進(jìn)行清潔[13]。觀察組擦洗完畢后將生物膠體分散劑在口腔內(nèi)全方位噴霧形成薄膜，特別是死角部位，有利于保持口腔的清潔、濕潤，發(fā)揮作用持久。本研究結(jié)果顯示：機(jī)械通氣第7天觀察組口腔清潔度評分低于對照組口腔清潔度評分，說明對于長時間機(jī)械通氣的病人，使用生物膠體分散劑噴霧對保持口腔清潔、防止口腔感染有明顯效果。

3.3 存在問題和改進(jìn)之處 由于紗布較棉球粗糙,摩擦力大，容易對口腔黏膜造成損傷，口腔護(hù)理時動作要輕柔，每次操作結(jié)束后仔細(xì)檢查口腔黏膜的完整性，在清潔口腔的同時，盡量減輕對口腔黏膜的損傷，提高病人的舒適度和滿意度。

4 小結(jié)

VAP的發(fā)生不僅導(dǎo)致病人住院治療時間延長、治療費用增加，而且導(dǎo)致病情加重，甚至死亡[14]。VAP的發(fā)生，70%的致病菌來源于口腔[15]，高質(zhì)量的口腔護(hù)理可以降低口咽部致病菌的聚集[16]。本研究顯示：采用生理鹽水沖洗和氯己定紗布擦洗，最后用口腔用生物膠體分散劑進(jìn)行口腔噴霧，能有效地提高神經(jīng)外科機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理效果，值得在臨床繼續(xù)觀察。

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(本文編輯李亞琴)

Application of two kinds of oral nursing methods in patients with mechanical ventilation in the department of neurosurgery

Chen Lu,Wang Fang,Chen Yan,etal

(Affiliated Nanjing Drum Tower Hospital of Medical School of Nanjing University,Jiangsu 210008 China)

陳璐,主管護(hù)師,碩士研究生，單位：210008，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院；王芳、陳雁、傅巧美單位:210008，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院。

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.033

1009-6493(2017)01-0112-03

2016-02-23；

2016-12-13)

引用信息 陳璐，王芳，陳雁，等.兩種口腔護(hù)理方法在神經(jīng)外科機(jī)械通氣病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(1)：112-114.