吳翠平，曾春梅，黃家麗，江海娟，張艷娣

跨理論模型在缺血性腦卒中二級預(yù)防中的應(yīng)用

吳翠平，曾春梅，黃家麗，江海娟，張艷娣

[目的]探討跨理論模型分階段護(hù)理干預(yù)對缺血性腦卒中病人二級預(yù)防的作用。[方法]將157例缺血性腦卒中病人隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組實施常規(guī)健康教育及出院隨訪，觀察組依據(jù)跨理論模型進(jìn)行分階段護(hù)理干預(yù)，干預(yù)隨訪10個月，比較兩組病人二級預(yù)防行為改變及復(fù)發(fā)情況。[結(jié)果]觀察組病人護(hù)理干預(yù)后在生活方式(吸煙、酗酒、適度運(yùn)動、合理膳食)及遵醫(yī)行為(堅持服藥、堅持復(fù)診及自我監(jiān)測)兩大方面的改變情況均優(yōu)于對照組(均P<0.05)；觀察組疾病復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P=0.040)。[結(jié)論]以跨理論模型為理論基礎(chǔ)的分階段護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)缺血性腦卒中病人落實二級預(yù)防的措施，提高腦卒中后自我護(hù)理能力，降低病人的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

跨理論模型；缺血性腦卒中；二級預(yù)防；生活方式；復(fù)發(fā)率；遵醫(yī)行為

腦卒中是全球嚴(yán)重的公共健康問題，缺血性腦卒中占其中的70%左右[1]。缺血性腦卒中是一類高致殘、易復(fù)發(fā)的疾病。近期國外研究顯示：缺血性腦卒中事件后第1年卒中的復(fù)發(fā)率為4%～12%，第2年雖然下降,但心血管事件和血管性死亡的比例卻逐年增高[2-3]。為了減少腦卒中復(fù)發(fā)所帶來的危害，二級預(yù)防措施的有效落實尤為重要，二級預(yù)防護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)在于改變病人不良生活方式及提高病人的遵醫(yī)行為，促進(jìn)其良好行為的形成并長期保持。跨理論模型(The Transtheoretical Model of Change，TTM)是美國羅德島大學(xué)心理學(xué)教授Prochaska博士等[4]于1997年首次提出。該模式根據(jù)病人行為改變的意愿和時間將整個行為變化過程分為5個階段，對所處不同階段的個體采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促進(jìn)行為改變的發(fā)生[5]。本研究旨在以跨理論模型為基礎(chǔ)，幫助缺血性腦卒中病人關(guān)注自身存在的危險因素，并采取相應(yīng)的干預(yù)策略，促使病人改變不良行為并維持良性行為最佳狀態(tài)，提高病人的遵醫(yī)依從性及自我效能，最后達(dá)到二級預(yù)防的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2013年8月—2014年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人根據(jù)入院時間的先后順序排序，再隨機(jī)將病人分為對照組和觀察組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國第四屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI確診為缺血性腦卒中；②年齡30歲～70歲，具有交流能力且能配合訪談，生活可自理；③經(jīng)病人知情同意參加本研究；④有1種以上可護(hù)理干預(yù)的腦卒中危險因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙或精神疾病病人；②合并重要器官功能的損害或其他嚴(yán)重疾病(如惡性腫瘤等)者；③共同生活的夫妻等直系親屬同時入組者。除去失訪及死亡病例，對照組79例，觀察組78例。兩組病人性別、年齡、Essen卒中風(fēng)險評分等一般資料比較見表1，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行入院健康宣教，住院期間根據(jù)疾病情況給予健康指導(dǎo)，出院前給予出院指導(dǎo)及出院后隨訪2次(出院后1周內(nèi)及出院后10個月)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的同時實施跨理論模型的護(hù)理干預(yù)。病人確診后由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士開始動機(jī)性訪談，評估病人所處的行為階段。評估項目包括：①您知道多少腦卒中知識？②您認(rèn)為自己存在的危險因素有哪些(如肥胖、高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒、缺少運(yùn)動、飲食不合理等)？③如果腦卒中復(fù)發(fā)對您的生活會產(chǎn)生怎樣的影響？④您打算為您的健康做些什么？分別在病人住院期間、出院時、出院后根據(jù)病人所處的行為階段給予護(hù)理干預(yù)，干預(yù)次數(shù)視個人情況而定，一般每月1次或2次，每次10 min～30 min。干預(yù)方法包括個體訪談、電話回訪、門診隨訪、家庭訪視等。干預(yù)策略包括意識覺醒、情感喚起、自我及環(huán)境再評價、自我及社會解放、幫助關(guān)系、情景替代、增強(qiáng)管理、控制刺激。

按照跨理論模型分階段干預(yù)的重點(diǎn)為：①潛意識階段，發(fā)放腦卒中二級預(yù)防的知識手冊，使病人認(rèn)識疾病，了解疾病相關(guān)知識，強(qiáng)調(diào)腦卒中復(fù)發(fā)的嚴(yán)重后果，參加卒中知識健康講座；②意識階段，強(qiáng)調(diào)腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素，使病人識別自身存在的不良生活習(xí)慣，認(rèn)識遵醫(yī)行為(服藥、復(fù)診、自我監(jiān)測)的重要性，形成行動改變的動機(jī)；③準(zhǔn)備階段，認(rèn)可病人試圖改變做出的努力，同病人、家屬共同制定近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)及詳細(xì)行動進(jìn)度表，強(qiáng)化病人面對疾病的積極信念；④行動和維持階段，側(cè)重肯定行為改變的動機(jī)及行動，共同見證改變的效果，糾正不適宜的方式方法，減少社會環(huán)境的不良刺激，避免行為改變的中斷，促進(jìn)群體交流經(jīng)驗，增強(qiáng)正反饋信息，長期跟蹤、督導(dǎo)、鼓勵。當(dāng)病人存在多個危險因素，如吸煙、久坐且合并高血壓病、糖尿病，需要綜合進(jìn)行生活習(xí)慣及自我護(hù)理兩大方面的健康指導(dǎo)。當(dāng)病人出現(xiàn)行為退步時或停滯不前時，立即調(diào)整干預(yù)策略，鼓勵病人繼續(xù)行為改變，強(qiáng)調(diào)努力付出的遠(yuǎn)期健康意義，結(jié)合社會支持系統(tǒng)共同給予幫助，促進(jìn)病人繼續(xù)進(jìn)行行為改變。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組病人不良生活方式及遵醫(yī)行為改變情況。將吸煙、酗酒分為“有”或“無”，酗酒定義為：一次喝5瓶或5瓶以上啤酒，或者血液中的乙醇含量達(dá)到或高于0.08 g/dL。重度飲酒往往根據(jù)超出一定的日飲酒量(如每天3標(biāo)準(zhǔn)杯)或每次飲酒量(如一次5標(biāo)準(zhǔn)杯，每周至少1次)加以確定。適度運(yùn)動指每次運(yùn)動30 min～60 min，以心率變化等自身身體狀態(tài)衡量，有氧運(yùn)動為主，如快走、游泳、跑步、太極等，按照頻率劃分為“從不運(yùn)動或偶爾”“每周<5 d”(每天1次)“每周≥5 d”3個水平。合理膳食按照中國居民平衡膳食寶塔的要求根據(jù)病人自身疾病特點(diǎn)合并低鹽低脂、糖尿病飲食，按照頻率分為“不注意或偶爾”“每周<5 d(每天3餐)”“每周≥5 d”3個水平。遵醫(yī)行為中堅持服藥、堅持復(fù)診及自我監(jiān)測分為“不堅持或偶爾”“堅持”兩個水平。在病人入組時通過訪談收集病人干預(yù)前生活方式及遵醫(yī)行為資料，出院后10個月再次收集干預(yù)后的行為變化情況，并記錄腦卒中復(fù)發(fā)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 資料應(yīng)用Excel 建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)10個月后不良生活方式及遵醫(yī)行為變化比較(見表2、表3) 兩組干預(yù)前不良生活方式及遵醫(yī)行為比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人干預(yù)前后不良生活方式變化比較 例(%)

表3 兩組病人干預(yù)前后遵醫(yī)行為變化比較 例(%)

2.2 兩組病人干預(yù)隨訪期間復(fù)發(fā)情況比較 觀察組和對照組病人在出院10個月內(nèi)分別復(fù)發(fā)4例(5.1%)和12例(15.2%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.232，P=0.040)。

3 討論

腦卒中因其高發(fā)病率、高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率等特點(diǎn)，不僅嚴(yán)重威脅著人類的生命和健康，而且也給家庭和社會帶來了巨大的負(fù)擔(dān)[6]。近年來，腦卒中的發(fā)生呈現(xiàn)年輕化趨勢[7]，因此,有效落實二級預(yù)防措施對于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、減輕家庭負(fù)擔(dān)尤為重要。眾多臨床試驗肯定了某項干預(yù)措施在腦卒中二級預(yù)防中的作用，二級預(yù)防的護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)是改變不良生活習(xí)慣及提高遵醫(yī)依從性[8-10]。跨理論模型更注重病人的主觀意愿，從動機(jī)性訪談開始了解病人的內(nèi)心矛盾，通過評估了解病人的不同特點(diǎn)，講解疾病知識，同時強(qiáng)化病人認(rèn)識導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素，建立起和諧的幫助關(guān)系，針對病人的特點(diǎn)激發(fā)行為改變的信念。此模型是一個有目的的行為改變模型，強(qiáng)調(diào)個體的行為變化是一個連續(xù)的過程，人們在真正做到行為改變之前是朝向一系列動態(tài)的循環(huán)變化階段發(fā)展，對所處不同階段的個體，應(yīng)采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促使其向行動和維持階段轉(zhuǎn)換[5]。有研究表明：以跨理論模型為理論依據(jù)制訂的干預(yù)方案對改善病人的不良行為，如控?zé)?、糖尿病、高血壓等的健康教育中有顯著作用[11-13]。

在本研究中，護(hù)理人員通過實例增強(qiáng)病人預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的信心，引導(dǎo)病人逐步克服困難,調(diào)動其改變不良生活方式的主觀積極性，強(qiáng)調(diào)出院后遵醫(yī)依從性的重要意義，應(yīng)用干預(yù)策略及自我護(hù)理方法鼓勵病人及家屬共同參與二級預(yù)防過程，利用健康日記、監(jiān)測用具(血壓計、血糖儀、控鹽勺等)記錄自我護(hù)理的進(jìn)步。在干預(yù)早期注重主觀意識改變，推動病人進(jìn)入行為改變的行動階段，干預(yù)中病人所處的行為改變階段處于動態(tài)的變化，戒煙、合理膳食、運(yùn)動量的護(hù)理干預(yù)過程需要護(hù)患的嚴(yán)密配合才能取得預(yù)期的效果。量化病人的努力結(jié)果，制定新的近期目標(biāo)，將環(huán)環(huán)相扣的干預(yù)策略貫穿在整個干預(yù)過程中，后期更側(cè)重于強(qiáng)化取得健康收益，排除干擾，維持自我效能在高水平發(fā)揮作用。本研究中，觀察組病人10個月后吸煙、酗酒比例明顯下降，適度運(yùn)動、合理膳食比例明顯增加，出院后堅持服藥、堅持復(fù)診、自我監(jiān)測例數(shù)較出院時增加。說明病人通過自己的努力戒煙、增加運(yùn)動量、積極按醫(yī)囑服藥，堅持自我監(jiān)測血壓、血糖，堅持有規(guī)律的運(yùn)動，主動復(fù)診，使個體不斷地進(jìn)行自我調(diào)整，促進(jìn)行為改變的階段不斷前移。說明跨理論模型優(yōu)于傳統(tǒng)的健康教育，更注重病人行為的動態(tài)過程，與病人以幫助關(guān)系共同面對困難，認(rèn)可病人行為改變各階段不斷存在的矛盾，指導(dǎo)病人選擇適宜的自我管理模式，鼓勵病人采取技巧面對外界阻力，從認(rèn)知、情感、動機(jī)等方面進(jìn)行自我管理，見證了努力給自己的健康帶來的好處，更能夠堅定行為繼續(xù)改變。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示：跨理論模型分階段護(hù)理干預(yù)在缺血性腦卒中病人二級預(yù)防中起到了積極的作用。由于干預(yù)隨訪時間較短，護(hù)理人力有限，有吸煙病人在戒煙過程中受到外界干擾導(dǎo)致部分病人戒斷后復(fù)吸，使干預(yù)失效；觀察組病人二級預(yù)防行為雖然有所改變，但是適度運(yùn)動和合理膳食程度上仍以中低水平占多數(shù)(78.2%、76.9%)，與保持健康生活方式的目標(biāo)存在距離，在以后的研究中需更關(guān)注腦卒中群體的社區(qū)護(hù)理干預(yù)的延續(xù)，以降低腦卒中復(fù)發(fā)率。

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(本文編輯李亞琴)

Application of cross-theoretical model in the second grade prevention for patients with ischemia stroke

Wu Cuiping,Zeng Chunmei,Huang Jiali,etal

(Affiliated Xiaolan Hospital of Southern Medical University,Guangdong 528415 China)

中山市醫(yī)學(xué)科研項目，編號：2014A020191。

吳翠平，主管護(hù)師，本科，單位：528415，南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院；曾春梅、黃家麗、江海娟、張艷娣單位：528415，南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.022

1009-6493(2017)01-0087-04

2016-03-24；

2016-12-13)

引用信息 吳翠平，曾春梅，黃家麗，等.跨理論模型在缺血性腦卒中二級預(yù)防中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(1)：87-90.