楊麗紅，徐春艷，張翠萍

肝癌圍術(shù)期病人護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)類目的構(gòu)建

楊麗紅，徐春艷，張翠萍

[目的]篩選出適合肝癌圍術(shù)期病人的護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)的類目。[方法]成立科研小組，以《護(hù)理結(jié)局分類》第3版為框架，確定備選護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)，經(jīng)討論形成專家咨詢表，采用德爾菲法對(duì)15位專家進(jìn)行兩輪的重要性評(píng)分，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。[結(jié)果]通過Delphi專家咨詢得出適合肝癌病人圍術(shù)期護(hù)理效果評(píng)價(jià)的10項(xiàng)結(jié)局、58項(xiàng)指標(biāo)。[結(jié)論]篩選出了適合肝癌病人圍術(shù)期護(hù)理效果評(píng)價(jià)的結(jié)局及指標(biāo)，為臨床護(hù)士在肝癌病人圍術(shù)期護(hù)理中評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供參考標(biāo)準(zhǔn)。

肝癌；圍術(shù)期；護(hù)理結(jié)局；德爾菲法；護(hù)理質(zhì)量；評(píng)價(jià)指標(biāo)

護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(nursing outcome classification，NOC)是全球第一個(gè)綜合性地用來測(cè)量與護(hù)理有關(guān)的病人的標(biāo)準(zhǔn)化語言，是一個(gè)能夠反映護(hù)理服務(wù)效果的結(jié)局系統(tǒng)[1]。目前應(yīng)用最多的是護(hù)理結(jié)局分類第3版，包括7個(gè)領(lǐng)域、31個(gè)類別、330項(xiàng)結(jié)局[2]。其最新版本已經(jīng)發(fā)展到32個(gè)類別、490項(xiàng)結(jié)局[3]。原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，病死率居第3位[4]。目前，外科手術(shù)切除仍是治療本病的首選方法和最有效的措施[5]。然而有文獻(xiàn)顯示：肝癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為40.2%～55.5%，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性較高[6]。因此，要想提高病人術(shù)后的生存率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，除了醫(yī)生的手術(shù)能力之外，病人圍術(shù)期的護(hù)理也至關(guān)重要，但是臨床中沒有記錄護(hù)士工作的數(shù)據(jù)。本研究的目的在于通過相關(guān)知識(shí)的查閱及專家咨詢，以《護(hù)理結(jié)局分類》第3版為框架，通過對(duì)15位資深專家進(jìn)行兩輪咨詢，初步篩選出適合肝癌圍術(shù)期病人的護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)，為臨床提供一種能夠量化評(píng)價(jià)護(hù)士護(hù)理效果的工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立課題小組 課題研究小組由 3名護(hù)理管理者、1名統(tǒng)計(jì)學(xué)專家及1名在讀研究生構(gòu)成。主要任務(wù)：根據(jù)研究主題確立Delphi專家入選標(biāo)準(zhǔn)，擬定專家名單；設(shè)計(jì)咨詢問卷；通過對(duì)專家提出的意見和評(píng)分結(jié)果的分析，最終篩選出適合肝癌圍術(shù)期病人護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)的類目。

1.2 制定專家函詢調(diào)查表

1.2.1 咨詢結(jié)局及條目的選取 通過文獻(xiàn)查閱、專家咨詢以及課題小組前期對(duì)肝癌病人圍術(shù)期護(hù)理相關(guān)理論知識(shí)的研究，結(jié)合我國國情，以吳袁劍云博士主譯的第3 版《護(hù)理結(jié)局分類》為框架，形成肝癌圍術(shù)期病人護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)評(píng)價(jià)表，包括10項(xiàng)結(jié)局和66條備選指標(biāo)。

1.2.2 形成專家咨詢問卷 問卷包括3部分：①致專家信，主要介紹研究的目的、內(nèi)容、填表說明。②結(jié)局及指標(biāo)評(píng)分表，由10項(xiàng)結(jié)局及66條指標(biāo)構(gòu)成。專家首先確定每條指標(biāo)是否同意保留，在同意保留的基礎(chǔ)上按照Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)分，分為很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要5個(gè)等級(jí)，并設(shè)有修改意見欄，可對(duì)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充和修改。③專家一般情況調(diào)查表，包括一般資料、專家對(duì)研究問題的判斷依據(jù)及熟悉程度。

1.3 確定專家組成員 Brown[7]指出：挑選專家是 Delphi 法預(yù)測(cè)成敗的一個(gè)重要問題。本課題根據(jù)研究目的、權(quán)威性及代表性原則，選出符合以下要求的護(hù)理專家：①從事臨床護(hù)理工作年限10年以上；②最高學(xué)歷為護(hù)理本科及以上；③對(duì)護(hù)理結(jié)局相關(guān)知識(shí)有一定的了解；④愿意回答專家咨詢問卷，并為本研究提出建議；⑤能保證在課題研究的時(shí)間內(nèi)持續(xù)參加本研究的幾輪函詢。最終課題小組確立了由15名護(hù)理專家組成的調(diào)查專家組，涉及臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等領(lǐng)域。專家的主要任務(wù)為填寫兩輪德爾菲專家調(diào)查咨詢表，并為該量表的設(shè)計(jì)提供建議。

1.4 進(jìn)行專家咨詢 課題組對(duì)該問卷采用電子郵件的方式發(fā)放和回收，能夠有效提高問卷回饋的速度及調(diào)查的效率。發(fā)放的咨詢問卷在兩周后收回，進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理。在進(jìn)行第1輪問卷咨詢時(shí)，向?qū)＜液喴榻B本課題的研究背景，說明研究目的和任務(wù)，使專家全面了解課題情況，為結(jié)局及指標(biāo)類目的選取提出建設(shè)性意見；同時(shí)簡要介紹Delphi法及其工作原理，以保證問卷的質(zhì)量，再次強(qiáng)調(diào)專家的回答在問卷有效評(píng)估中的重要性。

1.5 指標(biāo)篩選的標(biāo)準(zhǔn) 包括：對(duì)比選擇專家對(duì)重要程度打分高的指標(biāo)；選擇在臨床中操作可行性較高的指標(biāo)；盡量使評(píng)價(jià)表準(zhǔn)確、簡單，有助于在臨床推廣。經(jīng)過第1輪咨詢后，總結(jié)專家的具體修改意見，經(jīng)過課題組分析與討論，對(duì)結(jié)局及個(gè)別條目進(jìn)行了修改或刪除，形成了第 2 輪專家咨詢表。第2輪咨詢后，選入同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)>3.50，變異系數(shù)<0.25的指標(biāo)[8]，并且參考專家意見及課題小組集體討論的結(jié)果。

1.6 數(shù)據(jù)處理 所有調(diào)查資料均使用Excel 2007錄入，經(jīng)過整理后用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)(Cr)、判斷系數(shù)(Ca)、熟悉程度系數(shù)(Cs)及專家積極性系數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家基本情況 15位專家均為女性，年齡35歲～54歲(41.87歲±1.72歲)；碩士學(xué)歷4人，本科11人；主任護(hù)師2人，副主任護(hù)師9人，主管護(hù)師4人；工作年限均在10年以上；專業(yè)分布在護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育等多個(gè)工作領(lǐng)域。

2.2 專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù) 專家積極系數(shù)用專家咨詢問卷的回收率表示。本研究兩輪專家咨詢問卷的有效回收率為100%。專家權(quán)威系數(shù)為判斷系數(shù)和熟悉程度的平均值，數(shù)值越高表示專家對(duì)所咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度越高[9]。熟悉程度包括很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5級(jí)，依次賦值0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分[10]。判斷依據(jù)包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、主觀判斷、國內(nèi)外參考文獻(xiàn)、理論分析4個(gè)方面，按大、中、小3個(gè)等級(jí)進(jìn)行賦值，見表1。本研究中兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.825，0.840，認(rèn)為有較高的權(quán)威性，見表2。

表1 專家判斷依據(jù)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分

表2 兩輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)

2.3 護(hù)理結(jié)局得分和護(hù)理指標(biāo)結(jié)果 最終確定肝癌病人圍術(shù)期常用護(hù)理結(jié)局10個(gè)，剔除結(jié)局“營養(yǎng)狀態(tài)：生化檢查結(jié)果”，增加結(jié)局“顧客滿意度：護(hù)理技術(shù)”，確定指標(biāo)58條，剔除指標(biāo)12條，增加指標(biāo)4條。護(hù)理結(jié)局得分及指標(biāo)條目數(shù)情況見表3。由于指標(biāo)條目較多，僅列舉護(hù)理結(jié)局 “疼痛控制”和“睡眠”下具體指標(biāo)的得分情況，見表4。

表3 護(hù)理結(jié)局得分及護(hù)理指標(biāo)情況 個(gè)

表4 疼痛控制和睡眠的具體指標(biāo)得分

3 討論

3.1 咨詢專家的可靠性和積極性 專家的選擇是德爾菲法的關(guān)鍵，函詢結(jié)果是否有科學(xué)性、可靠性等與函詢專家的代表性、積極性和權(quán)威性等密切相關(guān)[10]。本研究選擇的專家都具有護(hù)理本科以上學(xué)歷、從事10年以上臨床護(hù)理工作、中級(jí)以上職稱且從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理和護(hù)理教育的專家，具有學(xué)科代表性。本研究兩輪咨詢問卷的回收率均為100%，表明專家的積極性較高。通常專家的權(quán)威系數(shù)≥0.7為可接受的程度，>0.8則表明專家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大的把握[11]。本研究兩輪函詢結(jié)果顯示權(quán)威系數(shù)分別為0.825，0.840，說明專家具有較好的權(quán)威性，有效地保證了函詢內(nèi)容的可靠性。

3.2 肝癌圍術(shù)期病人護(hù)理結(jié)局條目分析 根據(jù)專家意見及建議，納入專家贊成率>80%且變異系數(shù)<0.25的結(jié)局，對(duì)于不能全面評(píng)價(jià)病人狀況的結(jié)局給予刪除。其中結(jié)局“營養(yǎng)狀態(tài)：生化檢查結(jié)果”的變異系數(shù)>0.25。肝切除術(shù)后病人生化指標(biāo)數(shù)值與手術(shù)范圍、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)長、是否合并肝硬化及肝硬化程度等因素有關(guān)，且護(hù)理措施難以對(duì)以上因素進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)課題組討論決定刪除該結(jié)局指標(biāo)。專家建議：在評(píng)價(jià)病人的滿意度方面，應(yīng)對(duì)護(hù)理人員在病人疾病康復(fù)過程中的護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床護(hù)理管理者提供管理依據(jù)，同時(shí)促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)自身業(yè)務(wù)技能的提高，所以增加護(hù)理結(jié)局“顧客滿意度：護(hù)理技術(shù)”。最終選擇涉及心理社會(huì)健康、健康知識(shí)和行為、功能健康、生理健康及感知的健康5個(gè)領(lǐng)域的10項(xiàng)結(jié)局，分別為“恐懼水平、疼痛控制、睡眠、營養(yǎng)狀態(tài)(食物和液體攝入)、知識(shí)(藥物治療)、知識(shí)(飲食)、更換體位(主動(dòng))、術(shù)后康復(fù)狀態(tài)、顧客滿意度(護(hù)理)、顧客滿意度(護(hù)理技術(shù))”。

3.3 肝癌圍術(shù)期病人指標(biāo)條目分析 本研究按照兩輪咨詢后每條均分>3.50分、變異系數(shù)<0.25的原則剔除12條指標(biāo)，最終確定58條指標(biāo)。根據(jù)函詢結(jié)果做如下修改：①刪除。專家認(rèn)為“不恰當(dāng)?shù)男∷边@一指標(biāo)的內(nèi)容評(píng)價(jià)時(shí)主觀性太強(qiáng)，給予刪除；“考慮護(hù)理的費(fèi)用”“不浪費(fèi)物品和設(shè)備”這兩個(gè)條目不符合我國國情，評(píng)價(jià)時(shí)具有一定的困難，建議刪除。②修改。專家認(rèn)為“使用鎮(zhèn)痛劑恰當(dāng)”這一表述不易評(píng)價(jià)，建議改為“使用鎮(zhèn)痛劑效果好(疼痛評(píng)分≤3分)”；“意識(shí)到要將所有服用的藥物告知醫(yī)務(wù)人員的需要”詞意生澀，不易理解，易產(chǎn)生歧義，建議改為“遵醫(yī)囑用藥”； “用力咳嗽”不能反映病人術(shù)后咳嗽效果，改為指標(biāo)“有效咳嗽”。③增加。增加護(hù)理結(jié)局“顧客滿意度：護(hù)理技術(shù)”，指標(biāo)有“周到的護(hù)理”“護(hù)理人員的能力”“護(hù)理人員提供護(hù)理的一致性”“治療者技術(shù)熟練”。這些滿意度指標(biāo)具體明確，通過量化的方式評(píng)價(jià)護(hù)理技能，改變了以往滿意度評(píng)價(jià)的方式，護(hù)理人員只有通過提高自身護(hù)理知識(shí)和專業(yè)技術(shù)能力，才能獲得病人更高的滿意度，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)人職業(yè)價(jià)值。

4 小結(jié)

護(hù)理結(jié)局分類是一種國際化護(hù)理語言，已被翻譯成多種語言并運(yùn)用。然而,《護(hù)理結(jié)局分類》第3版一書中包括330項(xiàng)結(jié)局，每項(xiàng)結(jié)局都有多個(gè)指標(biāo)，如何選擇具有代表性的結(jié)局及指標(biāo)，尚無參考標(biāo)準(zhǔn)。所以，要從中選出適合肝癌病人圍術(shù)期的護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)實(shí)屬不易，并且由于語言文化、衛(wèi)生保健體系的差異等原因，有許多指標(biāo)在我國臨床中不適用。因此，本研究初步篩選出適合肝癌圍術(shù)期病人的10項(xiàng)護(hù)理結(jié)局，為臨床護(hù)理措施效果的評(píng)價(jià)提供工具。

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(本文編輯李亞琴)

Construction of nursing outcome and indicators for patients with liver cancer during perioperative period

Yang Lihong,Xu Chunyan,Zhang Cuiping

(Nursing College of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830000 China)

Objective:To screen out the suitable nursing outcome and index for patients with liver cancer in the perioperative period.Methods:A research group was established to determine the outcomes and indicators of care outcomes by using Classification of Nursing Outcomes (third edition) to form the experts consulting scale.Use Delphi method to carry out two rounds of important scoring and the results were statistically analyzed.Results:A total of 10 outcomes and 58 indicators were determined to evaluate the effect of perioperative nursing on patients with liver cancer by Delphi expert consultation.Conclusions:Proper evaluation outcomes and indicators of perioperative nursing for patients with liver cancer were screened out.Which can provide the reference standard for clinical nurses to evaluate the nursing effect in perioperative nursing of patients with liver cancer.

liver cancer;perioperative period;nursing outcome;Delphi method;nursing quality;evaluation index

楊麗紅，碩士研究生在讀，單位：830000，新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；徐春艷、張翠萍(通訊作者)單位：830011，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.017

1009-6493(2017)01-0074-03

2016-02-29；

2016-12-13)

引用信息 楊麗紅，徐春艷，張翠萍.肝癌圍術(shù)期病人護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)類目的構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2017，31(1)：74-76.