申 樂(lè)，陳唯韞，王武濤，徐昊男，虞雪融，張秀華，黃宇光

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

·論 著·

學(xué)齡前小兒先天性脊柱側(cè)凸后路矯形手術(shù)中大出血相關(guān)危險(xiǎn)因素回顧性分析

申 樂(lè)，陳唯韞，王武濤，徐昊男，虞雪融，張秀華，黃宇光

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

目的 分析學(xué)齡前小兒先天性脊柱側(cè)凸后路矯形手術(shù)中大出血相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析先天性脊柱側(cè)凸后路矯形手術(shù)的學(xué)齡前(1～6歲)患兒124例，根據(jù)術(shù)中失血量(BL)占估計(jì)血容量(EBV)的比值(BL/EBV)，分為中小出血組(BL/EBV≤0.15)和大出血組(BL/EBV>0.15)兩組，比較兩組患兒一般資料、術(shù)中容量治療相關(guān)指標(biāo)、術(shù)前與術(shù)后主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)以及住院天數(shù)等一系列臨床資料。結(jié)果 術(shù)中BL/EBV≤0.15的中小出血組患兒57例，術(shù)中BL/EBV>0.15大出血組患兒67例。與中小出血組患兒比較，大出血組患兒體重偏小(P<0.05)、身高偏矮(P<0.05)，且大出血組患兒麻醉時(shí)間更長(zhǎng)(P<0.05)；大出血組患兒術(shù)中自體血回輸量、異體紅細(xì)胞輸注量和異體新鮮冰凍血漿輸注量均顯著增加(P<0.05)。Logistic 回歸分析顯示患兒體重≤15 kg(OR=0.435，95%CI=0.197～0.962)是術(shù)中大量出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)論 學(xué)齡前小兒先天性脊柱側(cè)凸后路矯形手術(shù)中大出血的發(fā)生率約為54%，患兒術(shù)前體重≤15 kg是導(dǎo)致術(shù)中大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

先天性脊柱側(cè)凸；后路矯形；大出血

ActaAcadMedSin，2016,38(6)：702-705

先天性脊柱側(cè)凸是由于特定的先天性椎體異常引起的脊柱側(cè)凸畸形[1]。先天性脊柱側(cè)凸出生后即發(fā)病，因而患者出現(xiàn)畸形較特發(fā)性脊柱側(cè)凸早。由于形成的彎曲易于進(jìn)展，并且患者仍有較長(zhǎng)的生長(zhǎng)期，容易產(chǎn)生較嚴(yán)重的畸形，所以需要早期手術(shù)矯形[2]。根據(jù)側(cè)凸畸形的種類和部位，常見的手術(shù)方式有：后路原位融合術(shù)、后路器械矯形融合術(shù)、半椎體切除術(shù)、脊柱截骨術(shù)、脊柱生長(zhǎng)閥撐開術(shù)等[3]。由于手術(shù)患兒年齡小、發(fā)育遲緩，手術(shù)難度較大、存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)別患兒術(shù)中甚至因?yàn)榇罅砍鲅獙?dǎo)致循環(huán)衰竭，危及生命[4]。本研究以接受后路脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)的1～6歲學(xué)齡前患兒為研究對(duì)象，對(duì)其術(shù)中出血可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象和方法

對(duì)象 選取2010年1月至2015年3月北京協(xié)和醫(yī)院全身麻醉下接受擇期先天性脊柱側(cè)凸后路矯形手術(shù)的學(xué)齡前(1～6歲)患兒124例。所有患兒美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)，計(jì)算術(shù)中失血量(blood loss，BL)占估計(jì)血容量(estimated blood volume，EBV)的比值(BL/EBV)，根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)小兒圍手術(shù)期液體和輸血管理指南(2014)》介紹，對(duì)全身狀況良好的小兒，當(dāng)BL達(dá)到EBV的15%以上應(yīng)給予輸血，將患兒分為中小出血組(BL/EBV≤0.15)和大出血組(BL/EBV>0.15)。本回顧性研究已獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

研究指標(biāo) 分析兩組患兒病歷資料與麻醉記錄，采集一般資料(性別、是否合并半椎體畸形、術(shù)前Cobb’s角、融合范圍、年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間)，術(shù)中容量治療相關(guān)指標(biāo)(晶體量、膠體量、自體血回輸量、異體紅細(xì)胞、異體新鮮冰凍血漿、尿量)，術(shù)前與術(shù)后主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐)以及住院天數(shù)等一系列臨床資料。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

分組情況 2010年1月至2015年3月北京協(xié)和醫(yī)院連續(xù)全身麻醉下接受擇期先天性脊柱側(cè)凸后路矯形手術(shù)的學(xué)齡前(1～6歲)患兒124例，其中合并半椎體畸形并接受半椎體切除術(shù)的患兒83例，無(wú)合并半椎體畸形單純接受后路矯形手術(shù)的患兒41例。術(shù)中BL/EBV≤0.15的中小出血組患兒57例，術(shù)中BL/EBV>0.15的大出血組患兒67例。

一般資料 2組患兒年齡、性別構(gòu)成、合并半椎體情況、矯形前Cobb’s角、脊柱椎體融合范圍、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，與中小出血組患兒比較，大出血組患兒體重偏小(P<0.05)、身高偏矮(P<0.05)，且大出血組患兒麻醉時(shí)間更長(zhǎng)(P<0.05)(表1)。

容量管理 與中小出血組患兒比較，大出血組患兒術(shù)中自體血回輸量、異體紅細(xì)胞輸注量和異體新鮮冰凍血漿輸注量均增加(P<0.05)，而兩組之間術(shù)中晶體與膠體輸入量和尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

實(shí)驗(yàn)室檢查 2組患兒血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐等指標(biāo)術(shù)后與術(shù)前差值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)中大出血組患兒與中小出血組患兒總住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

獨(dú)立預(yù)測(cè)因素分析 二分類 Logistic 回歸分析顯示患兒體重≤15 kg(OR=0.435，95%CI=0.197～0.962)是術(shù)中大量出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。身高≤100 cm不是術(shù)中大量出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR=1.303，95%CI=0.511～3.312)(表4)。

表 1 兩組患兒一般資料比較

與中小出血組比較，aP<0.05

aP<0.05 compared with minor or moderate blood loss group

表 2 兩組患兒術(shù)中容量治療的比較(x-±s)

與中小出血組比較，aP<0.05

aP<0.05 compared with minor or moderate blood loss group

表 3 兩組患兒血常規(guī)、生化主要指標(biāo)術(shù)后與術(shù)前差值和住院天數(shù)的比較(x-±s)

ΔWBC：術(shù)后白細(xì)胞-術(shù)前白細(xì)胞;ΔHGB：術(shù)后血紅蛋白-術(shù)前血紅蛋白；ΔPLT：術(shù)后血小板-術(shù)前血小板；ΔALT：術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶-術(shù)前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ΔCRE：術(shù)后肌酐-術(shù)前肌酐

ΔWBC：postoperative count of white blood cell minus preoperative count of white blood cell；ΔHGB：postoperative hemoglobin level minus preoperative hemoglobin level；ΔPLT：postoperative count of platelet minus preoperative count of platelet；ΔALT：postoperative alanine aminotransferase level minus preoperative alanine aminotransferase level；ΔCRE：postoperative creatinine level minus preoperative creatinine level

表 4 大量出血術(shù)前變量的二分類Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)往往伴有較多的術(shù)中出血。本研究術(shù)中BL/EBV>0.15的大出血組患兒共67例，占全部入選患兒的54%。由于先天性脊柱側(cè)凸患兒發(fā)育欠佳，接受矯形手術(shù)時(shí)年齡偏小，因此術(shù)中出血是麻醉醫(yī)生必須面對(duì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。筆者前期對(duì)159例各類脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與患者術(shù)中大量出血(BL/EBV>0.3)相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有術(shù)前Cobb’s角>50°或計(jì)劃行截骨手術(shù)或融合范圍>6個(gè)椎體[5]。

本研究與矯形手術(shù)操作密切相關(guān)的因素，如合并半椎體情況、矯形前Cobb’s角、脊柱椎體融合范圍等均與患兒術(shù)中出血量多少無(wú)明確相關(guān)性，大出血組患兒身高顯著低于中小出血組患兒，而體重≤15 kg被證實(shí)是此類患兒術(shù)中大量出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Jain等[6]關(guān)于1832例側(cè)凸患者的研究指出，體格偏小的患者手術(shù)期間BL/EBV更大，這與本研究結(jié)果基本一致。綜合上述結(jié)果，筆者考慮低體重(體重≤15 kg)患兒行側(cè)凸矯形手術(shù)期間BL/EBV較大的原因，一方面由于患兒體格偏小給手術(shù)醫(yī)生的操作制造困難，從而導(dǎo)致術(shù)中出血量增加；另一方面由于患兒體重偏小，同等量的出血會(huì)導(dǎo)致較大的BL/EBV比值。

由于先天性脊柱側(cè)凸患兒接受矯形手術(shù)時(shí)年齡較小，因此術(shù)中血液保護(hù)措施主要以自體血回收后回輸為主，而控制性降壓、急性等容或高容血液稀釋等措施較少應(yīng)用。本研究2組患兒術(shù)中晶體與膠體輸入量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中BL/EBV>0.15的大出血組患兒自體血回輸量顯著多于中小出血組患兒，提示自體血回收后回輸對(duì)于此類患兒有一定的臨床價(jià)值。由于學(xué)齡前患兒手術(shù)過(guò)程中對(duì)于容量變化非常敏感，因此為保證術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，本研究大出血組患兒的異體血輸注量也顯著多于中小出血組患兒。Yoshihara和Yoneoka[7]對(duì)美國(guó)2004至2009年脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)的回顧性分析顯示，采用自體血回收后回輸并不會(huì)減少輸注異體血的概率。通過(guò)術(shù)中的及時(shí)補(bǔ)充，2組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)循環(huán)異常和貧血，且住院天數(shù)也都控制在13日左右。

本研究作為一項(xiàng)回顧性研究，僅證實(shí)體重≤15 kg這一項(xiàng)術(shù)中大量出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)此推論，術(shù)前改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，一定程度的增加術(shù)前體重可能有助于減少術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。但由于回顧性研究中術(shù)中出血量的計(jì)算無(wú)法保證足夠精確，因此這一結(jié)果仍需一系列前瞻性研究進(jìn)行證實(shí)，術(shù)中出血量需要通過(guò)準(zhǔn)確計(jì)算出入量、干濕紗布稱重等方法精確計(jì)算。

綜上，本研究顯示學(xué)齡前小兒先天性脊柱側(cè)凸后路矯形手術(shù)中，大出血的發(fā)生率約為54%?；純盒g(shù)前體重≤15 kg是導(dǎo)致術(shù)中大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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Predictors for Massive Blood Loss During Posterior Correction of Congenital Scoliosis in Pre-school Children：A Retrospective Observation

SHEN Le，CHEN Wei-yun，WANG Wu-tao，XU Hao-nan，YU Xue-rong，ZHANG Xiu-hua，HUANG Yu-guang

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

YU Xue-rong Tel/Fax：010- 69152020，E-mail：yxr313@aliyun.com

Objective To investigate the predictors for massive blood loss during posterior correction of congenital scoliosis in pre-school children. Methods Totally 124 children under six years of age，who received posterior correction of congenital scoliosis，were divided into two groups according to the ratio of intraoperative blood loss (BL) and estimated blood volume (EBV). Massive blood loss was defined as BL/EBV>0.15，and minor or moderate blood loss as BL/EBV≤0.15. All the records，including demographics，intraoperative fluids，pre- or postoperative laboratory parameters，and the length of hospital stay，were compared between these two groups. Results There were 57 children in the moderate or minor blood loss group and 67 children in the massive blood loss group. When compared with moderate or minor blood loss group，children in massive blood loss group had significantly lower body weight，shorter body height，longer anesthesia period，and more autologous or allogeneic transfusion (P<0.05). Binary Logistic regression analysis showed that body weight lower than 15 kg was the independent predictor for massive blood loss (OR=0.435，95%CI=0.197-0.962). Conclusions The incidence of massive blood loss is about 54% in children under six years of age who have received posterior correction of congenital scoliosis. The body weight of lower than 15 kg is an independent predictor for massive blood loss during the surgery.

congenital scoliosis；posterior correction；massive blood loss

虞雪融 電話/傳真：010- 69152020，電子郵件：yxr313@aliyun.com

R614.2；R687.3；R726.8

A

1000- 503X(2016)06- 0702- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.06.012

2015- 11- 06)