徐強(qiáng)，楊堅(jiān)，董華，王曉芝

(1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256603；2濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院)

血栓彈力圖在重癥肺炎患者病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

徐強(qiáng)1，楊堅(jiān)2，董華1，王曉芝1

(1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256603；2濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院)

目的 探討血栓彈力圖(TEG)在重癥肺炎患者病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取重癥肺炎患者32例，按入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分分為A組(非危重患者，評(píng)分<12分)9例、B組(危重患者，評(píng)分12～25分)13例、C組(極危重患者，評(píng)分>25分)10例。隨訪2個(gè)月，根據(jù)隨訪期內(nèi)患者是否存活分為存活21例、死亡11例。入院后抽取患者股靜脈血，應(yīng)用YZ5000血栓彈力儀檢測(cè)TEG，描記TEG曲線，記錄TEG各主要指標(biāo)(R值、K值、α角度、MA值)；行常規(guī)血凝檢測(cè)，包括APTT(活化部分凝血活酶時(shí)間)、PT(凝血酶原時(shí)間)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)。結(jié)果 ①三組常規(guī)血凝指標(biāo)比較：與A、B組比較，C組PLT降低，D-D上升，APTT及PT明顯延長(zhǎng)(P均<0.05)；與A組比較，B組PLT降低，D-D上升，APTT及PT明顯延長(zhǎng)(P均<0.05)。②存活與死亡患者常規(guī)血凝指標(biāo)比較：與存活患者比較，死亡患者的PLT下降、D-D上升、APTT及PT延長(zhǎng)(P均<0.05)。③三組TEG指標(biāo)比較：與A、B組比較，C組R值、K值均增大，MA值、α角度均減小(P均<0.05)；與A組比較，B組R值、K值均增大，MA值、α角度均減小(P均<0.05)。④存活與死亡患者TEG指標(biāo)比較：與存活患者比較，死亡患者的R值、K值均增大，MA值、α角度均減小(P均<0.05)。⑤TEG指標(biāo)與常規(guī)血凝指標(biāo)的相關(guān)性：32例患者的R值與PLT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.491，P<0.05)，與D-D呈正相關(guān)(r=0.600，P<0.05)；MA值與PLT及FIB呈正相關(guān)(r分別為0.801、0.795，P均<0.05)，與APTT、PT均呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.555、-0.688，P均<0.05)；α角度與PLT呈正相關(guān)(r=0.737)，與PT、APTT呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.705和-0.700，P均<0.05)；K值與PLT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.730，P<0.05)，與DD及PT呈正相關(guān)(r分別為0.516和0.607，P均<0.05)。結(jié)論 重癥肺炎患者的病情程度及預(yù)后與凝血系統(tǒng)功能紊亂程度有密切關(guān)系，TEG指標(biāo)與常規(guī)血凝指標(biāo)具有明顯相關(guān)性，有助于對(duì)重癥肺炎患者病情程度的評(píng)估。

重癥肺炎；病情評(píng)估；血栓彈力圖；凝血功能；血小板數(shù)量

重癥肺炎是臨床常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，可合并多種并發(fā)癥，最終可導(dǎo)致多器官功能衰竭，病死率高達(dá)20%～50%[1,2]。凝血功能的變化是評(píng)價(jià)重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。常規(guī)血凝檢測(cè)的常用指標(biāo)主要為APTT、PT、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)等。但以上常規(guī)血凝檢測(cè)是基于凝血的經(jīng)典內(nèi)源性/外源性凝血瀑布理論，通過(guò)由體內(nèi)外因素刺激引起體內(nèi)炎性因子釋放而間接反映凝血功能。血栓彈力圖(TEG)是一種通過(guò)圖像的方法，反映和觀測(cè)血液凝固及纖維蛋白形成動(dòng)態(tài)過(guò)程的檢測(cè)手段[3]。TEG檢測(cè)采用微量全血，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血全過(guò)程，其是基于細(xì)胞學(xué)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)組織因子在啟動(dòng)凝血過(guò)程中的重要作用，能更準(zhǔn)確地反映體內(nèi)血凝塊形成、纖溶發(fā)生和發(fā)展的實(shí)際過(guò)程[4]。目前，TEG在外科術(shù)后如肝移植[5]、心外科手術(shù)[6]中得到了較多應(yīng)用，用TEG指導(dǎo)臨床輸血治療可有效減少新鮮冰凍血漿和血小板的用量[7]。但TEG在重癥肺炎治療方面的應(yīng)用研究較少。2013年12月～2014年12月，我們回顧性分析了32例重癥肺炎患者的TEG及凝血功能指標(biāo)，分析TEG與常規(guī)血凝指標(biāo)在重癥肺炎患者中的變化及其與患者病情程度、預(yù)后的關(guān)系，探討TEG在重癥肺炎患者病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在ICU住院的重癥肺炎患者32例，其中男19例、女13例，年齡(67.43±7.38)歲?；颊呔鶠樯鐓^(qū)獲得性肺炎，病原菌檢測(cè)證實(shí)有細(xì)菌存在并且有肺部感染灶。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[8]：①意識(shí)障礙；②呼吸頻率>30次/min，PaO2<60 mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；④動(dòng)脈收縮壓<90 mmHg；⑤并發(fā)膿毒性休克；⑥胸部X線檢查顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院<48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑦少尿，尿量<20 mL/h或<80 mL/4 h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。符合上述征象≥l項(xiàng)者，可診斷為重癥肺炎。將患者按入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分分為A組(非危重患者，評(píng)分<12分)9例、B組(危重患者，評(píng)分12～25分)13例、C組(極危重患者，評(píng)分>25分)10例。隨訪2個(gè)月，根據(jù)隨訪期內(nèi)患者是否存活分為存活21例、死亡11例兩個(gè)水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性凝血功能紊亂；原發(fā)肝腎功能不全；慢性腎功能不全需要行透析治療；心腦血管疾病急性期；嚴(yán)重免疫功能障礙；惡性腫瘤。三組年齡、性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 TEG及血凝指標(biāo)檢測(cè)方法 入院后抽取患者股靜脈血，應(yīng)用YZ5000血栓彈力儀(國(guó)產(chǎn))檢測(cè)TEG，描記TEG曲線，記錄TEG各主要指標(biāo)(包括R值、K值、α角度、MA值)。行常規(guī)血凝檢測(cè)，包括APTT、FIB、PT、D-D、PLT。

2 結(jié)果

2.1 三組常規(guī)血凝指標(biāo)比較 與A、B組比較，C組PLT降低，D-D上升，APTT及PT明顯延長(zhǎng)(P均<0.05)。與A組比較，B組PLT降低，D-D上升，APTT及PT明顯延長(zhǎng)(P均<0.05)。三組FIB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組常規(guī)血凝指標(biāo)比較

注：與C組比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05。

2.2 存活與死亡患者常規(guī)血凝指標(biāo)比較 與存活患者比較，死亡患者的PLT下降、D-D上升、APTT及PT延長(zhǎng)(P均<0.05)。存活與死亡患者的FIB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 存活與死亡患者常規(guī)血凝學(xué)指標(biāo)比較

注：與存活者比較，*P<0.05。

2.3 三組TEG指標(biāo)比較 與A、B組比較，C組R值、K值均增大，MA值、α角度均減小(P均<0.05)。與A組比較，B組R值、K值均增大，MA值、α角度均減小(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組TEG各指標(biāo)比較

注：與C組比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05。

2.4 存活與死亡患者TEG指標(biāo)比較 與存活患者比較，死亡患者的R值、K值均增大，MA值、α角度均減小(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 存活與死亡患者TEG指標(biāo)比較

注：死亡組與存活組比較，*P<0.05。

2.5 TEG指標(biāo)與常規(guī)血凝指標(biāo)的相關(guān)性 32例患者的R值與PLT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.491，P<0.05)，與D-D呈正相關(guān)(r=0.600，P<0.05)；MA值與PLT及FIB呈正相關(guān)(r分別為0.801、0.795，P均<0.05)，與APTT、PT均呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.555、-0.688，P均<0.05)；α角度與PLT呈正相關(guān)(r=0.737,P均<0.05)，與PT、APTT呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.705和-0.700，P均<0.05)；K值與PLT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.730，P<0.05)，與DD及PT呈正相關(guān)(r分別為0.516和0.607，P均<0.05)。

3 討論

重癥肺炎是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)危重疾病，病死率較高。臨床對(duì)其嚴(yán)重程度及預(yù)后判定的指標(biāo)很多，如是否需要機(jī)械通氣、肺部影像學(xué)表現(xiàn)等。血凝指標(biāo)是評(píng)價(jià)重癥肺炎病情的重要指標(biāo)。重癥肺炎患者由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等因素，可刺激單核巨噬細(xì)胞釋放大量促炎癥細(xì)胞因子，這些促炎癥細(xì)胞因子可以引起機(jī)體凝血功能紊亂，造成微循環(huán)內(nèi)血栓形成，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致DIC甚至MODS、MOF，引起患者死亡。目前研究認(rèn)為，重癥肺炎患者凝血系統(tǒng)功能紊亂的機(jī)制包括：組織因子(TF)通過(guò)誘導(dǎo)產(chǎn)生凝血酶，進(jìn)一步激活纖維蛋白原，形成纖維蛋白，而導(dǎo)致血小板活化聚集[9]；自身抗凝系統(tǒng)受損，如活化的蛋白C(APC)、組織因子途徑抑制物(TFPI)缺乏等，導(dǎo)致機(jī)體抗凝作用下調(diào)和減弱[10]；纖溶系統(tǒng)功能減弱，血漿纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-Ⅰ)水平升高，使纖溶系統(tǒng)被關(guān)閉[11]，導(dǎo)致纖維蛋白降解被抑制。

血小板在肺內(nèi)可通過(guò)激活補(bǔ)體，釋放相關(guān)遞質(zhì)，激活內(nèi)外源凝血途徑，活化相關(guān)凝血因子，使凝血系統(tǒng)功能增強(qiáng)；又由于形成血栓的消耗，凝血因子的數(shù)量減少，表現(xiàn)為PT、APTT隨病情加重而顯著延長(zhǎng)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，C組PLT較A、B組降低，APTT及PT延長(zhǎng)；B組PLT較A組降低，APTT及PT延長(zhǎng)；表明病情較重的重癥肺炎患者PLT較低，PT、APTT較長(zhǎng)，PLT、PT、APTT變化與病情嚴(yán)重程度有關(guān)?？紤]PLT隨重癥肺炎患者病情加重而下降的主要原因?yàn)椋瑑?nèi)毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致血小板黏附、活化和聚集，在體內(nèi)形成大量的微血栓，使血小板消耗增加，從而導(dǎo)致PLT下降，這與微循環(huán)的改變程度及患者病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[13]。如果PLT水平較低，則可發(fā)生較嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征[14]。

D-D是判斷機(jī)體活動(dòng)性纖溶存在的重要指標(biāo)，其水平增高反映凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，可作為反映體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，C組D-D明顯高于A、B組，B組高于A組，且死亡患者明顯高于存活患者，提示病情較重、預(yù)后較差的重癥肺炎患者D-D水平較高，結(jié)合本研究所得病情較重的重癥肺炎患者PLT較低，PT、APTT較長(zhǎng)結(jié)果，考慮重癥肺炎患者可能存在繼發(fā)性纖維蛋白溶解增強(qiáng)、纖溶系統(tǒng)功能紊亂等凝血功能紊亂，并隨病情加重而加重，凝血功能紊亂越嚴(yán)重，患者預(yù)后也越差。但D-D是只能檢測(cè)纖維蛋白原降解中的二聚體，反映的是纖維蛋白溶解中的一個(gè)部分，不能反映血液凝固的整個(gè)過(guò)程。

TEG是能對(duì)全血標(biāo)本的凝血功能進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)的新方法，可在體外模擬血液凝固的整個(gè)過(guò)程，其監(jiān)測(cè)包括凝血因子功能活性、血小板質(zhì)量與數(shù)量以及纖溶中纖維蛋白的功能活性，可更準(zhǔn)確地反映凝血功能。常規(guī)血凝檢測(cè)(如PT、APTT)雖可以檢測(cè)血漿中的凝血因子活性，但其是在排除了血小板參與的情況下，不能完整反映凝血過(guò)程，而PLT檢測(cè)只能反映血小板的數(shù)量，不能反映血小板的質(zhì)量，且只能反映整個(gè)過(guò)程的某個(gè)點(diǎn)或某一階段。研究表明，TEG可用于監(jiān)測(cè)手術(shù)患者的凝血功能[15]、創(chuàng)傷后輸血管理[16]、評(píng)估創(chuàng)傷患者凝血功能異常的治療效果[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖可以幫助鑒別彌散血管內(nèi)凝血(DIC)的高凝期和低凝期[18]。也有研究報(bào)道利用TEG對(duì)DIC患者進(jìn)行分期，給予針對(duì)性治療后成功的病例[19]。歐洲創(chuàng)傷指南(2013年版)指出，PT、APTT只能檢測(cè)到凝血最初階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生。因此，在部分患者中，其凝血功能已經(jīng)紊亂，但用常規(guī)血凝檢測(cè)其結(jié)果有可能正常，此時(shí)并不能夠真實(shí)地反映體內(nèi)的實(shí)際凝血狀況，而且TEG的檢測(cè)時(shí)間也較常規(guī)血凝檢測(cè)短，因此推薦使用TEG來(lái)評(píng)估凝血功能和指導(dǎo)臨床輸血治療。目前TEG的應(yīng)用主要針對(duì)外科術(shù)后及輸血，尚無(wú)針對(duì)重癥肺炎的研究。本研究顯示，與A、B組比較，C組R值、K值均增大，MA值、α角度均減??；與A組比較，B組R值、K值均增大，MA值、α角度均減??；與存活患者比較，死亡患者的R值、K值均增大，MA值、α角度均減?。惶崾局匕Y肺炎患者TEG指標(biāo)紊亂的程度與其病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后明顯相關(guān)。

TEG的R值主要反映凝血因子活性與數(shù)量。本研究顯示，R值與APTT、PT顯著相關(guān)，提示TEG可反映血凝異常時(shí)體內(nèi)全部凝血因子的綜合變化。K值反映血凝塊從形成至到達(dá)振幅20 mm所需要的時(shí)間，顯示和評(píng)估血凝塊形成的動(dòng)力學(xué)特性[20]，它主要與FIB、PLT的數(shù)量及質(zhì)量，以及凝血因子活性有關(guān)。α角度反映了凝血酶形成的速度，與FIB功能密切相關(guān)，α角度減小提示患者FIB的水平低下，體內(nèi)牢固血凝塊形成的速度減慢，標(biāo)志著機(jī)體處于低凝狀態(tài)。本研究顯示，與存活患者比較，死亡患者的α角度顯著減小，但常規(guī)血凝檢測(cè)中FIB無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TEG指標(biāo)中的α角度對(duì)于重癥肺炎患者的預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)意義。MA值反映了血凝塊最大強(qiáng)度及硬度，主要受FIB及血小板的影響，其中PLT的作用約占80%，比FIB的作用大，主要反映血小板的聚集功能變化。由于血小板對(duì)凝血酶和纖維蛋白的形成有著顯著影響，因此血小板的數(shù)量及功能異常也會(huì)導(dǎo)致R值、 α角度和MA值的異常；與常規(guī)血凝檢測(cè)比較能夠更好的反映PLT的功能。本研究顯示，MA與PLT、FIB和APTT均明顯相關(guān)，α角度及K值與PLT、APTT顯著相關(guān)，表明影響兩者的因素也以血小板和凝血因子為主。

綜上所述，重癥肺炎患者的嚴(yán)重程度與凝血系統(tǒng)功能紊亂程度有密切關(guān)系，病情嚴(yán)重的患者常規(guī)血凝檢測(cè)指標(biāo)與TEG指標(biāo)具有明顯相關(guān)性，兩者均有助于判斷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，從而更好地指導(dǎo)對(duì)重癥肺炎的診斷及治療。

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山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(ZR2016HB29)。

董華(E-mail: donghua197704@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.46.024

R563.1

B

1002-266X(2016)46-0079-04

2016-05-27)