韓 悅，辛海霞，尹曉杰，王 蘭

預(yù)防醫(yī)學(xué)

認(rèn)知行為療法在髖關(guān)節(jié)置換患者深靜脈血栓預(yù)防中的應(yīng)用

韓 悅，辛海霞，尹曉杰，王 蘭

認(rèn)知行為；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓；依從性

深靜脈血栓（decp vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)［1］，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙所形成的，其癥狀多隱匿，不易被早期發(fā)現(xiàn)，易導(dǎo)致肺栓塞而致患者死亡。深靜脈血栓的治療中防大于治。但由于患者對深靜脈血栓的認(rèn)知性低導(dǎo)致其執(zhí)行預(yù)防措施的依從性差，針對這種情況筆者將認(rèn)知行為療法運(yùn)用到患者對深靜脈血栓預(yù)防宣教中，提高其對預(yù)防措施的依從性。

1 資料來源

選擇2014年5月—2015年4月在院首次接受人工單髖關(guān)節(jié)置換治療患者73例。男30例，女44例；年齡22～83歲，平均60.9歲。其中股骨頸骨折44例，股骨頭壞死24例，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直3例，骨性關(guān)節(jié)炎2例。40例合并基礎(chǔ)疾病高血壓、糖尿病等，在積極治療基礎(chǔ)疾病后，73例均給予人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，平均住院日為15.2 d。兩組患者均具有良好的表達(dá)溝通能力知曉本次研究，并同意參與此次研究，在性別、年齡、學(xué)歷、基礎(chǔ)疾病、入院時血栓知識掌握情況等無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

2 方法

將2014年5月—2015年4月入院擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，干預(yù)組35例，對照組38例。對照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上分析影響其依從性的原因，并針對其原因采用認(rèn)知行為療法對其進(jìn)行干預(yù)。兩組患者在入院時進(jìn)行深靜脈血栓認(rèn)知情況調(diào)查，在干預(yù)前血栓相關(guān)知識認(rèn)知方面不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。出院時再次對兩組患者進(jìn)行深靜脈血栓認(rèn)知情況調(diào)查，將資料進(jìn)行收集整理計算出每人入院及出院得分差值，對兩組差值進(jìn)行比較分析血栓知識掌握情況。深靜脈血栓認(rèn)知情況調(diào)查內(nèi)容包括深靜脈血栓定義、深靜脈血栓的形成條件、深靜脈血栓的危害、深靜脈血栓怎樣預(yù)防4項(xiàng)，對知識掌握程度分為未聽說 （0分），了解能說出1%～40%內(nèi)容（1分），知曉能說出40%～70%（2分），熟悉能說出70%以上（3分）。同時觀察兩組患者在院期間相關(guān)預(yù)防措施（包括藥物治療、物理療法、功能鍛煉三項(xiàng)）完成情況，將每項(xiàng)完成情況分為優(yōu)（2分）、良（1分）、差（0分），三項(xiàng)總分優(yōu)（5～6分）、良（3～4分）、差（0～2分），將兩組得分進(jìn)行比較分析預(yù)防深靜脈血栓依從性。

2.1 分析影響患者依從性的原因 根據(jù)分析總結(jié)影響患者依從性前五位原因?yàn)椋褐R缺乏、害怕疼痛、家庭支持差、自我約束能力差、身體素質(zhì)差。

2.2 針對原因進(jìn)行干預(yù)

2.2.1 讓患者認(rèn)知血栓 利用健康宣教手冊及患者指南手冊使患者認(rèn)識到什么是深靜脈血栓，深靜脈血栓的發(fā)生率及后果，預(yù)防的重要性及預(yù)防措施有哪些，發(fā)生深靜脈血栓后會出現(xiàn)哪些癥狀，深靜脈血栓的危害性。宣教時要根據(jù)患者的不同文化層次，對患者進(jìn)行內(nèi)容深淺不同、時間長短不一、重復(fù)頻次不等、文字+圖片+視頻多樣化，示范性手把手教學(xué)的宣教，直到患者及家屬對深靜脈血栓有正確的認(rèn)知為止。

2.2.2 害怕疼痛 疼痛是影響患者早期功能鍛煉依從性差的主要原因，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者年齡、學(xué)歷、認(rèn)知理解能力的不同，選擇正確有效的疼痛評估方法，準(zhǔn)確客觀地評估患者疼痛程度。根據(jù)不同的疼痛程度，及時給予護(hù)理干預(yù)或遵照三級鎮(zhèn)痛原則給予藥物超前治療鎮(zhèn)痛，最大程度地減輕患者術(shù)后功能鍛煉的疼痛，實(shí)行無痛性的功能鍛煉，使患者自主進(jìn)行早期功能鍛煉，提高功能鍛煉的依從性，從而提高深靜脈血栓預(yù)防的依從性。

2.2.3 家庭支持差 本次調(diào)查中多數(shù)髖關(guān)節(jié)置換患者為老年人占 67.1%，部分患者子女因工作原因不能長期陪護(hù)，日常陪護(hù)工作大多交給護(hù)工。護(hù)工素質(zhì)參差不齊，責(zé)任心差，不能很好地幫助和督促患者。部分患者為獨(dú)生子女的父母，由于長期過度溺愛子女，生病后心疼自己子女不愿意依靠子女，往往患者術(shù)后失去早期被動活動和恢復(fù)功能的寶貴機(jī)會。另外有81.6%老年人至少有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的慢性病，子女長期處在一個高壓環(huán)境下，對老人埋怨、責(zé)備，使老人對自己信心不足，情緒差，術(shù)后盡量保持不動或少動，害怕引起脫位等給子女帶來麻煩。針對此種情況，護(hù)士在宣教時要求家屬參與，并定期組織同種疾病的患者座談會，使患者及家屬認(rèn)識深靜脈血栓預(yù)防的重要性，發(fā)生的危害性。提高患者及家屬的認(rèn)知性，從而提高家庭的支持性，進(jìn)一步提高深靜脈血栓預(yù)防的依從性。

2.2.4 自我約束能力差 部分老年人性格固執(zhí)，以自我為中心，喜歡堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)和想法，不贊成別人的意見和看法。在事情沒得到他認(rèn)可和贊同前，重復(fù)多樣化的講解宣教并不能提高他的自我約束力和執(zhí)行力。在接觸此類老人時，護(hù)士不要急于宣教，應(yīng)先了解老人的喜好和性格，選擇老人喜歡的話題、時機(jī)聊天。同時注意與老人交談要平視不能使老人仰望，說話語速要慢，語調(diào)適中，要有耐心，爭取在短時間內(nèi)讓老人對護(hù)士認(rèn)可。認(rèn)可后可以詢問老人想了解疾病的內(nèi)容，順著他最想了解的內(nèi)容進(jìn)行講解擴(kuò)展，逐步將血栓相關(guān)知識灌輸，但注意每次講解內(nèi)容不宜過多。對依從性差的老人使用功能鍛煉卡，每日按照卡片內(nèi)容進(jìn)行鍛煉，完成畫紅花，并給予贊美鼓勵，未完成畫哭臉。還可將年齡相仿的老人安排在一個房間，相互督促，相互競爭，使功能鍛煉不再那么無趣。尋求老人信任的主任醫(yī)師的幫助，醫(yī)師查房時詢問昨日宣教內(nèi)容是否按時完成，以使老人進(jìn)一步認(rèn)識血栓預(yù)防的重要性，提高其依從性。

2.2.5 身體素質(zhì)差 患者術(shù)前因疼痛、焦慮、環(huán)境改變等影響導(dǎo)致睡眠飲食差，身體素質(zhì)差，再加上手術(shù)對身體損傷，患者術(shù)后身體虛弱無力，沒有體力進(jìn)行功能鍛煉，患者及家屬更關(guān)心術(shù)后其基本的生理需要和保持病情的穩(wěn)定，對血栓的預(yù)防內(nèi)容多無暇考慮。此時要以被動的環(huán)抱捏擠按摩手法進(jìn)行肌肉按摩以及輔助儀器的預(yù)防為主，少進(jìn)行患肢的主動訓(xùn)練。在滿足患者的基本需要體力恢復(fù)后，再按計劃進(jìn)行主動的功能鍛煉，預(yù)防血栓的形成。

3 結(jié)果

通過認(rèn)知行為療法對髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行干預(yù)，可以提高預(yù)防深靜脈血栓的依從性。見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)置換患者血栓相關(guān)知識掌握及預(yù)防依從性得分

4 討論

認(rèn)知理論認(rèn)為，認(rèn)知過程決定著情緒和行為的產(chǎn)生，同時情緒和行為的改變也可以影響認(rèn)知的改變［2］。認(rèn)知行為療法是通過學(xué)習(xí)改變?nèi)说恼J(rèn)知過程，改變?nèi)说挠^念，來矯正人的情緒和行為，將行為矯正技術(shù)與患者的認(rèn)知過程時刻聯(lián)系起來，并在兩者之間建立一種良性循環(huán)［3］。

隨著社會的發(fā)展，人類經(jīng)濟(jì)的富裕，對生活品質(zhì)要求的提高，使髖關(guān)節(jié)置換的人數(shù)不斷增加。雖然髖關(guān)節(jié)置換治療技術(shù)已比較成熟，髖關(guān)節(jié)置換后的并發(fā)癥也在不斷減少，但深靜脈血栓仍是術(shù)后潛在危害最大的并發(fā)癥之一。早在十九世紀(jì)，世界各國的專家對術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防工作就引起了關(guān)注。1985年，美國就開始對髖關(guān)節(jié)置換患者給予預(yù)防治療措施來防止深靜脈血栓的形成。2008年、2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會分別發(fā)表第八版及第九版《抗栓及溶栓循證指南》，強(qiáng)調(diào)要進(jìn)行常規(guī)預(yù)防［4］；我國也在2009年起草發(fā)表了《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，建議骨科術(shù)后要進(jìn)行深靜脈血栓的常規(guī)預(yù)防［5］。多項(xiàng)研究也表明，預(yù)防后深靜脈血栓的發(fā)生率明顯低于預(yù)防前。國內(nèi)邱貴興教授等研究結(jié)果顯示，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率未預(yù)防組為30.8%，預(yù)防組為11.8%［6］。

深靜脈血栓的治療中防大于治。醫(yī)護(hù)人員對深靜脈血栓的認(rèn)知程度已不斷提高，但由于患者本身對深靜脈血栓的認(rèn)識不足，造成對其實(shí)施的預(yù)防措施未得到重視，預(yù)防深靜脈血栓的依從性差，嚴(yán)重影響了深靜脈血栓的預(yù)防。針對此種情況筆者將認(rèn)識行為療法運(yùn)用到患者的宣教中，通過改變患者的認(rèn)知，來矯正其情緒和行為，并將行為與患者的認(rèn)知緊密的聯(lián)系，有效提高了患者預(yù)防深靜脈血栓的依從性。

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［2016－06－14收稿，2016－07－12修回］ ［本文編輯：劉立平］

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10.14172/j.issn1671－4008.2016.12.025

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科（韓悅，辛海霞，尹曉杰，王蘭）