施小美

某院2014年—2015年住院醫(yī)囑不合理用藥分析

施小美

住院醫(yī)囑；合理用藥；臨床藥師；分析

隨著醫(yī)療改革的發(fā)展和社會的進步，患者的用藥意識也在加強，為加大合理用藥力度，提高合理用藥水平，體現(xiàn)以患者為中心的藥學模式，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2014年9月—2015年8月不合理醫(yī)囑進行總結(jié)和分析，對存在的問題能夠及時糾正。

1 資料與方法

資料來源于筆者所在醫(yī)院每月根據(jù)藥占比和用藥金額排名靠前的病例抽查，將每月的不合理醫(yī)囑根據(jù)根據(jù)2010年衛(wèi)生部印發(fā)的 《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的要求為判斷標準，同時結(jié)合《新編藥物學》第17版，《中華人民共和國藥典》2015版，《中國醫(yī)師/藥師臨床用藥指南》和藥品說明書，對問題醫(yī)囑進行歸納分析。

2 結(jié)果

2.1 病例抽查科室分布情況 見表1。

表1 病例抽查科室分布情況

2.2 不合理用藥病例常見問題 自2014年9月—2015年8月共抽查病例2894份，其中不合理病例208份。存在的問題主要為抗菌藥物圍手術(shù)期使用不合理，超說明書用藥，配伍禁忌、藥物相互作用、重復用藥等，具體分析見表2。

表2 不合理用藥病例常見問題

3 討論

3.1 圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理 根據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定，其要求抗菌藥物圍手術(shù)期預防用藥應在術(shù)前0.5～1 h，在抗菌藥物選擇上推薦頭孢唑啉或頭孢呋辛［1］。這與2004版《抗菌藥物臨床應用指導原則》中預防用藥0.5～2 h不同，另外在抗菌藥物選擇上新版抗菌藥物臨床應用指南未提到頭孢曲松?，F(xiàn)將這方面的主要問題總結(jié)如下。

一是首次預防用抗菌藥物的時機和療程不合理。筆者所在醫(yī)院多數(shù)患者是術(shù)前0.5～2 h給藥，這與2015版 《抗菌藥物臨床應用指導原則》中術(shù)前0.5～1 h相比，存在部分患者可能是術(shù)前1～2 h給藥，另外還有部分患者是術(shù)前未用術(shù)后才用藥。這都是不合理的，建議根據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》執(zhí)行。對于療程問題，部分患者用藥超過24 h，有的甚至術(shù)后用藥7 d。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機會增加［1］。

二是預防用抗菌藥物的選擇不合理。對于清潔手術(shù)，推薦使用頭孢唑啉或頭孢呋辛，筆者所在醫(yī)院使用頭孢西丁，注射用磺芐西林等偏多，注射用頭孢西丁屬于頭孢霉素類抗菌藥物，有抗厭氧菌的作用，而清潔手術(shù)部位為無菌的，抗菌藥物選擇無須覆蓋厭氧菌。注射用磺芐西林鈉是青霉素類抗菌藥物，其過敏反應發(fā)生率高，且價格較貴，應選擇相對不良反應小，價格便宜的抗菌藥物作為預防用藥。另外筆者所在醫(yī)院少數(shù)患者使用頭孢曲松，應限制頭孢曲松在圍手術(shù)期的預防用藥。研究表明對污染手術(shù)頭孢曲松優(yōu)于其他頭孢菌素，對其他手術(shù)則無顯著差異，因此應該限定包括頭孢曲松在內(nèi)的三代頭孢菌素只用于污染手術(shù)的預防用藥［2］。

3.2 超說明書用藥 一是超適應證用藥。如腹部閉合性損傷給予小牛脾提取物注射液和注射用烏司他丁，小牛脾提取物注射液可在治療再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少癥、放射線引起的白細胞減少癥、各種惡性腫瘤、改善腫瘤患者惡病質(zhì)時配合使用。而烏司他丁用于胰腺炎和急性循環(huán)衰竭。這與其臨床診斷不符合，超說明書用藥。也無相關(guān)文獻資料證明其可行性。所以在使用藥物時建議按照藥品說明書進行，超說明書的，按照已報道有循證醫(yī)學依據(jù)的文獻使用，不要隨意更改藥品的用途。如疏血通注射液用于骨科術(shù)后預防血栓的形成，其適應證用于瘀血阻絡所致的中風中經(jīng)絡急性期，癥見半身不遂，口舌歪斜、言語蹇澀等。其藥理機制雖有活血化瘀、通經(jīng)活絡之功能，查閱資料文獻，未見用于骨科術(shù)后的相關(guān)權(quán)威報道，建議有關(guān)部門制定出一套中成藥注射劑的使用指南，詳細說明其適應證。

二是超用法用量用藥。（1）肝性腦病患者給予門冬氨酸鳥氨酸15 g、2次/d，其說明書要求對于肝昏迷早期和肝昏迷期出現(xiàn)意識模糊狀態(tài)的患者，應該根據(jù)病情的嚴重程度，在24 h內(nèi)給予至少40 g該藥物。（2）左氧氟沙星注射液0.2 g、3次/d給藥，其為濃度依賴性抗生素，目前多建議0.5～0.75 g給藥，1次/d。（3）中成藥注射劑如注射用血塞通400 mg+ 100 ml的溶媒，溶媒量小，藥物溶解不充分，導致不溶性微粒增加，更易發(fā)生不良反應。對于中成藥的溶媒量，建議按照說明書的要求來。（4）阿奇霉素靜脈滴注溶媒少，濃度不應超過2 mg/ml。注射用阿奇霉素用適量注射用水充分溶解，配制成0.1 g/ml，再加入至250 ml或500 ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，最終阿奇霉素濃度為1.0～2.0 mg/ml，然后靜脈滴注。濃度為1.0 mg/ml，滴注時間為3 h；濃度為2.0 mg/ml，滴注時間為1 h。（5）克林霉素溶液濃度過高，應稀釋成濃度不超過6 mg/ ml，濃度過高，若滴速快，易發(fā)生不良反應。（6）復合磷酸氫鉀注射液必須稀釋200倍以上靜脈滴注。而患者所用為2 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml中使用，溶媒量偏小。

3.3 配伍禁忌 （1）藥物+溶媒如復方苦參注射液+ 5%GS、香丹注射液+生理鹽水、鹽酸胺碘酮注射液+生理鹽水等存在配伍禁忌［3］，應分開使用。復方苦參注射液應加入生理鹽水中，香丹注射液加入5%GS中，鹽酸胺碘酮注射液僅用等滲葡萄糖溶液配制。（2）復合磷酸氫鉀和復方氯化鈉注射液合用存在配伍禁忌，因其與含鈣注射液配伍時易析出沉淀，不宜應用。（3）甘露醇與其他藥物混合配伍，甘露醇為20%過飽和溶液，聯(lián)合應用其他藥物時，可能因為加入其他藥物而改變甘露醇的溶解度導致析出結(jié)晶。所以建議甘露醇單獨使用。

3.4 藥物相互作用 （1）左氧氟沙星與多價金屬離子如硫酸鋁聯(lián)用，鋁離子與左氧氟沙星可發(fā)生螯合作用，干擾左氧氟沙星在胃腸道的吸收，降低其生物利用度。若必須聯(lián)用，一定要間隔2 h。（2）多西環(huán)素用于痤瘡治療，異維A酸也用于痤瘡的治療，但兩者聯(lián)用，卻可能引起假性腦瘤，導致顱內(nèi)壓增高，繼而伴有頭痛、惡心等癥狀，美國FDA要求避免兩者同時使用。

3.5 避免重復用藥 如參芪扶正注射液、康艾注射液、艾迪注射液三者聯(lián)合用于化療患者，參芪扶正注射液的主要成分為黨參和人參，康艾注射液的主要成分黃芪和人參，艾迪注射液的主要成分是斑蝥、人參、黃芪、刺五加。

從抽查的病例分析來看，圍手術(shù)期抗菌藥物的使用不合理占較大比重，其次是用法用量不合理等，臨床藥師對用藥醫(yī)囑的分析和干預，指導臨床用藥，對提高筆者所在醫(yī)院合理用藥水平起到了非常好的作用。臨床藥師下臨床指導用藥，面與面接觸，更有利于交流溝通，提高合理用藥水平，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，促進臨床合理用藥的發(fā)展。合理用藥，不僅需要臨床醫(yī)師謹慎用藥，更需我們藥師尤其是臨床藥師提高自身水平，有扎實的專業(yè)知識，有更高的業(yè)務能力去應對不合理的用藥。

［1］國家衛(wèi)生計生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］，2015.

［2］周 華，李光輝，陳佰義，等.中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識［J］.中華醫(yī)學雜志，2014，94（18）：1847-1856.

［3］四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考［M］.重慶：重慶出版社，2009：78.

［2016－06－21收稿，2016－07－20修回］ ［本文編輯：劉一洋］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.024

453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院藥械科（施小美）