王曉英，王楠楠，趙 磊，萬(wàn)順倫

尤瑞克林聯(lián)合白蛋白治療大面積腦梗死的臨床療效

王曉英，王楠楠，趙 磊，萬(wàn)順倫＊

尤瑞克林；白蛋白；大面積腦梗死；臨床療效

腦血管病是三大死亡因素之一，其中缺血性腦血管疾病發(fā)病率高達(dá)75%～80%，常常遺留肢體殘疾，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［1］。臨床上，大面積腦梗死更加兇險(xiǎn)，常常會(huì)在1周左右導(dǎo)致死亡。針對(duì)大面積腦梗死的治療，去骨瓣減壓雖可降低死亡，但不能改善60歲以上患者的生存質(zhì)量［2］。本資料發(fā)現(xiàn)早期聯(lián)合應(yīng)用尤瑞克林和白蛋白治療大面積腦梗死患者，可以取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)臨床表現(xiàn)、頭顱CT和MRI明確診斷為大面積腦梗死的患者，均符合2005年中國(guó)腦血管病防治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。將收治的50例大面積腦梗死患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組25例，男19例，女6例；年齡45～78歲，平均（54.3± 5.8）歲；合并高血壓者17例，糖尿病者8例。治療組25例，男18例，女7例；年齡47～77歲，平均（53.5± 6.5）歲；合并高血壓者19例，糖尿病者6例。兩組患者在年齡、性別和合并病等方面均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療（抗血小板聚集、他汀類(lèi)藥物、改善循環(huán)、甘露醇脫水），對(duì)合并高血壓、糖尿病者均給予調(diào)控血壓、血糖等相關(guān)治療，對(duì)照組僅采取上述治療；治療組在此基礎(chǔ)上再給予尤瑞克林0.15PNA（商品名：凱力康，廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052065）加入生理鹽水50 ml中微量泵泵入40 min，1次/d，白蛋白10 g靜脈滴注，1次/d，連續(xù)應(yīng)用14 d。治療組用藥前24 h及治療期間禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，以免引起低血壓狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在治療前、治療后14 d進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分 （美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分），同時(shí)隨訪90 d后行日常生活評(píng)分（Barthel評(píng)分）［4］，以觀察臨床療效情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIHSS評(píng)分） 比較發(fā)現(xiàn)，治療組與對(duì)照組在治療前沒(méi)有顯著的差別，經(jīng)治療14 d后，尤瑞克林聯(lián)合白蛋白治療組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。結(jié)果提示尤瑞克林聯(lián)合白蛋白治療對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度的改善優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NIHSS評(píng)分）

2.2 兩組治療后Barthel評(píng)分 兩組患者在治療前及治療14 d結(jié)束后Barthel評(píng)分無(wú)明顯差別，但90 d后隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組有2例病死（均死于肺部感染），凱力康聯(lián)合白蛋白治療組全部存活，并且發(fā)現(xiàn)治療組改良Barthel評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。結(jié)果提示尤瑞克林聯(lián)合白蛋白治療對(duì)患者近期生活質(zhì)量影響不大，但患者的遠(yuǎn)期獲益明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療14 d后及隨訪90 d日常生活能力的評(píng)分（Barthel評(píng)分）

2.3 兩組治療后的臨床療效對(duì)比 兩組在14 d的治療期間，對(duì)照組共病死3例，其中2例死于腦疝，1例死于上消化道出血。隨訪90 d后發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組又病死2例，均死于肺部感染。聯(lián)合治療組無(wú)1例病死。也就是說(shuō)，發(fā)病90 d后，對(duì)照組共病死5例，占20%（5/25），明顯高于聯(lián)合治療組，兩者相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

大面積腦梗死一般是指病灶范圍波及兩個(gè)以上腦葉或占據(jù)大腦半球的1/2～2/3以上的腦梗死，多由大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起［5］。急性腦梗死發(fā)生后，腦梗死區(qū)域的中心部分為腦組織的壞死區(qū)，是不可逆的損傷區(qū)，圍繞不可逆損傷區(qū)域的周邊組織，其血流下降，但其葡萄糖代謝功能仍存在，尚可維持細(xì)胞的電活動(dòng)。若在一定時(shí)間內(nèi)其血流不能恢復(fù)，則周邊組織也將演變?yōu)椴豢赡娴膲乃澜M織，若其血流恢復(fù)，灌注改善，則將轉(zhuǎn)化為正常的腦組織。在腦梗死發(fā)生上述病理生理演變的過(guò)程中，組織由于缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增加，發(fā)生腦組織水腫，產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，若不能及時(shí)降低顱內(nèi)壓，容易發(fā)生腦疝，導(dǎo)致死亡。所以大面積腦梗死一旦發(fā)生，一方面要盡早降低顱內(nèi)壓，防治腦疝，挽救患者生命。另一方面，就是要在極短的時(shí)間內(nèi)改善缺血區(qū)腦血流灌注，恢復(fù)壞死區(qū)域周?chē)难髁?，保護(hù)缺血組織，避免組織壞死區(qū)域進(jìn)一步擴(kuò)大，降低致殘率。其中，去骨瓣減壓術(shù)可明顯的緩解因急性腦水腫致大面積腦梗死顱內(nèi)高壓，部分腦組織中線(xiàn)移位得到改善，因壓迫所致的缺血組織恢復(fù)血供，致殘率和致死率得到降低［2］，這一方法也為指南推薦使用［6］。但是在臨床工作中，常常由于患者自身（如手術(shù)禁忌）、家屬原因（恐懼、顧慮等）無(wú)法行手術(shù)治療。這樣，降低顱內(nèi)壓的手段則主要依靠脫水藥物的應(yīng)用。甘露醇等高滲脫水藥雖然可暫時(shí)降低顱內(nèi)壓，但大劑量長(zhǎng)時(shí)間地使用，其脫水效果降低，并可能誘發(fā)嚴(yán)重的腎功能損害，甚至多器官功能衰竭，大大增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)［7］。白蛋白的應(yīng)用在降低顱內(nèi)壓中具有重要作用。它可維持足夠的有效血容量，且能通過(guò)提高膠體壓減輕腦水腫，協(xié)同降低顱內(nèi)壓，同時(shí)還可以通過(guò)減輕腦水腫而改善微循環(huán)［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，在14 d的治療期間，對(duì)照組病死3例，2例死于腦疝；而治療組應(yīng)用白蛋白后無(wú)1例病死，說(shuō)明白蛋白的早期應(yīng)用在降低顱內(nèi)壓、降低死亡方面至關(guān)重要。

在改善缺血區(qū)腦血流灌注方面主要有三條途徑：（1）靜脈或動(dòng)脈溶栓；（2）改變血液流變學(xué)；（3）開(kāi)啟側(cè)支循環(huán)［9］?；颊咭坏┏霈F(xiàn)腦部影像學(xué)的表現(xiàn)，則意味著失去了溶栓治療的條件。改善血流，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，將是急性腦梗死后提供血流的重要代償途徑［10］。尤瑞克林是近年來(lái)國(guó)內(nèi)研發(fā)的Ⅰ類(lèi)新藥，并為缺血性腦血管病指南推薦用于急性期治療［6］。注射用尤瑞克林是從人尿中提取的激肽原酶，可以靶向性開(kāi)啟側(cè)支循環(huán)，增加血流灌注；增加腦梗死灶周?chē)苊芏龋龠M(jìn)血管新生，開(kāi)啟三級(jí)側(cè)支循環(huán)，有效地增加腦缺血區(qū)血流灌注［11］。該研究發(fā)現(xiàn)，尤瑞克林聯(lián)合白蛋白治療急性腦梗死明顯獲益，患者經(jīng)14 d聯(lián)合治療后NIHSS評(píng)分明顯降低，在此基礎(chǔ)上，隨訪3個(gè)月，對(duì)其日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)尤瑞克林聯(lián)合白蛋白治療組的Barthel評(píng)分明顯增加 ，而且無(wú)一例病死，對(duì)照組有2例死于肺部感染。這些結(jié)果提示尤瑞克林聯(lián)合白蛋白的應(yīng)用不僅可以降低顱內(nèi)壓，減少患者死亡，還能促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，提高患者日常生活能力，減少肺部感染并發(fā)癥，具有較好的遠(yuǎn)期療效。

由此可見(jiàn)，大面積腦梗死發(fā)生后，及早地聯(lián)合應(yīng)用尤瑞克林及白蛋白在挽救患者生命，降低致殘率方面具有重要意義。

［1］林春花.依達(dá)拉奉聯(lián)合尤瑞克林治療急性腦梗死治療觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（306）：20.

［2］高亞飛，常 濤，楊彥龍，等.大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的療效及相關(guān)因素分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2015，14（4）：338－341.

［3］衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：30－36.

［4］羅伯特.M.赫登，主編.神經(jīng)系統(tǒng)分級(jí)評(píng)分量表［M］.賈建平，陳海，嚴(yán)欣，等譯.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010：230－244.

［5］劉敬民，張 珊.大面積腦梗死［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，19（11）：677.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014［J］.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246－257.

［7］謝海庭，李忠麗，吳多斌，等.連續(xù)血液濾過(guò)聯(lián)合甘露醇治療顱內(nèi)高壓合并腎功能衰竭的臨床研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（8）：848－850.

［8］謝海庭，李忠麗，孫海濤，等.急性大面積腦梗死新治療方案的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（8）：1178－1181.

［9］賀淑靜.尤瑞克林治療急性腦梗死療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（3）：16－18.

［10］Armitage GA，Todd KG，Shuaib A，et al.Laser speckle contrast imaging of collateral bloodflow during acute ischemic stroke［J］.J Cereb Blood Flow Metab，2010，30（8）：1432－1436.

［11］Han L，Li J，Chen Y，et al.Human Urinary Kallidinogenase Promotes Angiogenesis and Cerebral Perfusion in Experimental Stroke［J］.PLoS One，2015 10（7）：e0134543.

［2016－05－21收稿，2016－06－18修回］ ［本文編輯：吳 蓉］

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10.14172/j.issn1671－4008.2016.12.011

266071山東青島，海軍青島第一療養(yǎng)院（王曉英）；解放軍401醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（王楠楠，趙磊，萬(wàn)順倫）

萬(wàn)順倫，Email：shunli2012＠sina.com