田洪梓，王 迪

胸部CT在慢性阻塞性肺疾病相關性肺動脈高壓中的診斷價值

田洪梓，王 迪＊

目的 分析胸部CT測量肺動脈徑線與肺動脈壓力之間的關系，討論胸部CT在慢性阻塞性肺疾病（COPD）相關性肺動脈高壓（PAH）中的應用價值和意義。方法 收集某醫(yī)院近3年行超聲心動圖檢查診斷合并肺動脈高壓的55例COPD患者，在胸部CT掃描圖像上測量肺動脈及各分支的內徑，分析肺動脈壓力與各肺動脈徑線的關系，了解胸部CT檢出肺動脈高壓的能力。另外，以55例同期患COPD未合并PAH者作為對照組。結果 MPAD、rPAA、rPDA與肺動脈壓力之間存在一定的正相關，RPAD和LPAD與肺動脈壓力之間無顯著相關性。結論 胸部CT在COPD相關性PAH的診斷中具有一定的臨床實用價值和意義，多參數(shù)聯(lián)合使用可提高診斷敏感性和特異性。

胸部CT掃描；慢性阻塞性肺疾??；肺動脈高壓

慢性阻塞性肺疾病 （chronicobstructive pulmonary disease，COPD）是我國一種呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，其病理表現(xiàn)為不完全可逆的氣道氣流受限、氣道結構重塑，肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是其常見并發(fā)癥之一。病理基礎是肺內纖維組織受壓，伴行小動脈壓力增高，隨著疾病進展，最終導致肺動脈收縮壓力增高，其結局是導致右心室的增大，右心負荷加重，進而引起右心衰竭［1］。如何早期發(fā)現(xiàn)PAH并進行有效干預是COPD研究領域關注的重點。

COPD患者常需要做胸部CT檢查，作為隨訪、評價肺部病變的常規(guī)手段，如能借助胸部CT檢查，尋找提示肺動脈壓力增高的證據(jù)，提高PAH診斷的特異性和敏感性，以進行早期干預和治療，無疑可改善COPD患者的生存質量，對懷疑合并肺動脈高壓患者，減少右心漂浮導管和超聲心動圖檢查，節(jié)約寶貴的、有限的醫(yī)療資源。既往諸多文獻只是報道COPD合并PAH的CT影像學征象［2，3］，其診斷PAH的特異性和敏感性均不十分明了，現(xiàn)搜集筆者所在醫(yī)院由超聲心動圖確診的55例COPD合并PAH的胸部CT掃描資料，并收集同時期55例未合并PAH的COPD患者資料作為對照組，觀察各項指標的相關性，探討胸部CT檢查在COPD相關性PAH的診斷價值和意義。

1 資料與方法

1.1 一般材料 收集并篩選筆者所在醫(yī)院近3年來收治的COPD患者55例，所有患者均行超聲心動圖和胸部CT檢查，超聲心動圖確認合并PAH，兩者檢查時間相差≤1周為符合入組標準，同時了解患者年齡、活動能力等，其中男42例，女13例，年齡47～81歲，平均（64±13）歲。同時應排除其他原因導致的PAH［4］。同時收集同期未合并PAH的COPD患者55例為對照組，其中男35例，女20例，年齡42～72歲，平均（54±9）歲。

1.2 檢查儀器和測量方法

1.2.1 超聲心動圖檢查儀器和方法 采用PhilipsiE33心臟超聲診斷儀，患者取左側臥位或平臥位，測定三尖瓣的最大反流速度V，取其測量3次數(shù)值的平均值，使用改良伯努利公式PASP=4V2+右房壓（RAP），計算PASP，右房壓一般取值10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；并排除右室流出道梗阻。

1.2.2 胸部CT檢查儀器和方法 采用GE 128層VCT掃描機對所有患者進行胸部掃描，掃描范圍從肺尖至膈頂，掃描參數(shù)為120 kV，自動110～280 mAs，螺距0.9，視野（FOV）320 mm×320 mm，矩陣512×512，層厚0.625 mm，圖像重建層厚為2 mm；部分增強病例同常規(guī)檢查參數(shù)，采用GE 4.3版本工作站進行測量。因肺動脈測量較為直接，此次研究胸部CT檢查不區(qū)分平掃和增強掃描。

測量層面選取標準：選擇主－肺動脈分叉近端3 cm范圍內的最寬處測量MPAD［5］；在左、右肺動脈起始段3 cm內的最寬處分別測量RPAD及LPAD。在縱隔窗層面，通過調節(jié)不同的窗寬和窗位，清楚地顯示出各感興趣血管，由3名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師共同對胸部CT掃描圖像進行數(shù)據(jù)測定，取測量結果的算術平均數(shù)為最終數(shù)據(jù)。分別測量CT橫軸位圖像上的主肺動脈直徑（main pulmonary artery diameter，MPAD）、右肺動脈直徑（right pulmonary artery diameter，RPAD）、左肺動脈直徑（left pulmonary artery diameter，LPAD）。主肺動脈直徑升主動脈直徑之比（rPAA）、主肺動脈直徑降主動脈直徑之比（rPDA）。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS18.0軟件，采用K-S法進行正態(tài)性檢驗；兩組計量資料間的比較用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，多樣本比較差異性采用ANOVA分析，評價診斷的準確性用接受者工作特征曲線（ROC曲線），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同肺動脈壓力組間的肺動脈徑線差異 按照超聲心動圖所測定肺動脈壓力進行分組，分為＞50 mmHg、＞60 mmHg、＞70 mmHg三組，并分別計算各組壓力值算術平均數(shù)，了解各組間差異性，由此推測相應組別肺動脈壓力與管徑的關系，由于rPAA、rPDA為比值，暫未列入分析對象。見表1。

表1 不同肺動脈壓力組間的肺動脈徑線差異

2.2 肺動脈的壓力與各徑線的關系 見圖1～3。

圖1 PASP與MAPD關系

圖2 PASP與RAPD關系

圖3 PASP與LAPD關系

2.3 肺動脈高壓預測值與對照組比較 MPAD、RPAD、LPAD在試驗組患者中所測得的數(shù)值顯著大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。rPAA、rPDA在試驗組患者中所測得的數(shù)值顯著大于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 肺動脈高壓預測值與對照組比較

2.4 各檢測指標的特異性和敏感性 將三組COPD合并PAH患者及55例對照組胸部CT圖像上所測量的MPAD、RPAD以及LPAD分別使用SPSS 18.0軟件進行ROC曲線進行分析，取預測PAH的特異度、靈敏度之和最大時對應的值為最佳分界值，具體結果見表3。

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)常見病，多與吸煙、感染、工作環(huán)境有關，特別是北方冬季燃煤較多，顆粒物吸入等危險因素暴露明顯，尤其是近年來霧霾天氣頻繁，導致COPD發(fā)病率逐年上升，統(tǒng)計表明，我國40歲以上人群COPD患病率為8.2%，而與此相關的PAH是一種常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于COPD疾病中后期，嚴重影響了患者的疾病預后，但是診斷相對困難，漏診率偏高，參照最新版歐洲心臟病學會《肺動脈高壓診斷和治療指南》［1］，在目前所有的檢查手段中，右心漂浮導管檢測（RHC）是PAH診斷金標準，其診斷標準為位于海平面、靜息狀態(tài)下RHC檢測，肺動脈平均壓（mPAP）≥25 mmHg，且肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≤15 mmHg。能夠引起PAH的原因很多，主要見于心、肺或肺血管疾病，但此次研究對象限定為COPD相關性的PAH，所有研究對象都符合“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）”的診斷標準，并排除了可引起PAH的其他相關性疾?。?］，意在探討胸部CT掃描在COPD相關性PAH中的意義和價值。

表3 各檢測指標的特異度和敏感度

有文獻指出，COPD疾病早期肺動脈內已經(jīng)出現(xiàn)了一定程度的變化［6］，由于慢性持續(xù)的炎癥、內皮功能障礙、低氧血癥及吸煙等因素，血管內膜增厚及結構破壞，導致血管管腔狹窄、肺血管床減少，肺內纖維化嚴重，伴行的小動脈受壓，引起肺循環(huán)壓力異常升高，從而導致PAH出現(xiàn)。長期存在的PAH會導致右心室阻力負荷過重，逐漸引起右心室肥厚，隨著病情的進一步發(fā)展而引起右心室擴大，逐步影響患者的運動耐量和生存［7］，而早期診斷是早期干預、改善疾病預后的關鍵。在目前的醫(yī)療現(xiàn)狀中，胸部CT掃描已經(jīng)作為COPD患者復查的常規(guī)手段，用于隨訪患者疾病進展情況。除非有明確的癥狀和體征，超聲心動圖一般不作為常規(guī)檢查。右心漂浮導管雖然是PAH的金標準，但由于是創(chuàng)傷性檢查，難以被患者和臨床醫(yī)師接受，因此，右心漂浮導管檢查的普及率偏低。由此可見，PAH作為一種COPD常見的并發(fā)癥，但常常被忽視或輕視，甚至漏診或誤診，而一旦臨床懷疑伴有PAH，則已經(jīng)進展為重度并發(fā)癥，大多數(shù)患者右心功能已經(jīng)出現(xiàn)嚴重損害，臨床癥狀上可表現(xiàn)為乏力、下肢水腫、氣喘、胸腔積液、活動顯著受限、暈厥等，此時已經(jīng)錯過早期治療的最佳時期，從而不利于COPD疾病的控制和治療。

作為COPD患者復查的常規(guī)手段，胸部CT掃描在臨床普及率較高，若能借助CT準確地提示PAH的發(fā)生，將有助于緩解目前所面臨的僵局。但胸部CT用于PAH診斷的特異性和靈敏性需進一步研究。有文獻認為［8］，PAH的特征性影像表現(xiàn)為肺動脈主干的增寬，測量其直徑大小可幫助診斷PAH。既往也有研究明確指出，肺動脈壓力和相應的動脈內徑存在一定的正相關性［9］，此次研究結果也支持這一觀點，MPAD和肺動脈壓力存在一定的相關性，隨著PASP的增加，主肺動脈及各分支直徑均有增大，特別是肺動脈壓力＞60 mmHg組別具有顯著意義，而LPAD和RPAD和肺動脈壓力之間的關系不十分明確，這可能是LPAD和RPAD存在互相代償，從而導致測量數(shù)據(jù)不穩(wěn)定。圖1～3散點圖也印證了上述結果。

國外學者Tan等［2］在肺動脈分叉近端3 cm范圍內的最寬處測量MPAD，以MPAD≥29 mm預測PAH的敏感性、特異性分別為87%、89%。溫濤等［5］研究發(fā)現(xiàn)，試驗組MPAD顯著大于對照組的測量結果（P＜0.001），且MPAD≥29 mm診斷PAH的敏感性為89%，特異性為91%。這與此次研究結果基本一致，試驗組測量的MPAD為（37.5±3.6）mm，顯著大于對照組的（25.88±4.30）mm，二者的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MPAD的最佳分界點為32.1 mm，即當MPAD≥32.1 mm時，預測PAH的靈敏度與特異度分別為94.2%和95.4%。部分學者［10］測量的數(shù)據(jù)和筆者有一定出入，分析其原因，可能和研究的樣本量較少存在一定的關系。而根據(jù)Kuriyama等［11］的研究結果顯示，MPAD＞28.6 mm時，預測PAH的特異度、靈敏度分別為100%、69%。由此可見，胸部CT掃描圖像測量MPAD的徑線大小，是可以在一定程度上預測PAH的發(fā)生，對診斷PAH具有較大的實際意義。但LPAD和RPAD對COPD相關性PAH的診斷價值尚不明確，結論不完全統(tǒng)一。國內有學者研究認為，若LPAD＞24 mm，或RPAD＞25 mm可用以提示存在PAH的可能［12］，而國內另一研究則認為，RPAD與PAH無明顯相關性［10］。但許劍濤等［13］研究認為，RPAD及LPAD只在輕度PAH及重度PAH之間比較具有明顯差異，它們兩者在輕度PAH與中度PAH之間或中度PAH與重度PAH之間無明顯差別。此次研究也未發(fā)現(xiàn)LPAD和RPAD與PAH之間存在相關性，其臨床實用意義較弱。

此次研究也證實了rPAA與rPDA對診斷PAH同樣具有較大的實用意義，當rPAA＞1時，預測PAH的靈敏度和特異性分別是96%、92%，rPDA＞1.3時靈敏度和特異性分別是91%、88%，尤其是rPAA表現(xiàn)穩(wěn)定、可靠。由于取值標準略有差異，所得到的研究結果稍有不同，謝一婧［10］認為不能以rPDA＞1作為PAH診斷的獨立指標，但支持認為rPAA＞是診斷COPD相關性肺動脈髙壓的可靠指標之一，可以用于預測PAH的發(fā)生。

此次研究亦存在一定的不足之處，在納入研究對象時，筆者查詢許多資料均無可參考的時間點，暫定超聲心動圖和CT檢查的間隔時間為一周，但這一數(shù)字無明顯理論依據(jù)，對研究結果的影響尚不清楚；其次，目前有學者提出胸部CT動脈造影其測量的肺動脈高壓，預測指標與右心漂浮導管測量的平均肺動脈壓力不相關［14］，而此次研究均未行心臟漂浮導管這一金標準檢查，僅參考了超聲心動圖作為PAH的估測診斷手段，因此，以上結論的可靠性有待進一步驗證。總之，筆者認為胸部CT作為COPD相關性PAH的檢查方式之一，具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點，MPAD徑線與PAH存在良好的相關性，可以作為常用的診斷指標之一，結合更多的指標，如肺動脈直徑/升主動脈直徑（rPAA）［3，10］、肺動脈直徑/降主動脈直徑（rPDA）等指標，可更有助于改善診斷的特異性和敏感性。

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［2016－05－13收稿，2016－06－12修回］ ［本文編輯：王軍紅］

Diagnosis value of thoraco-CT for the relevant pulmonary artery hypertension of COPD

TIAN Hongzi，WANG Di.Dept.of Image Center，No.107 Hospital of PLA，Yantai，Shandong 264002，China

ObjectiveTo evaluate the correlation between the diameter of pulmonary artery and the pulmonary arterial systolic pressure and to learn the ability of CT in detecting pulmonary arterial hypertension（PAH）which was caused by chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.MethodsA total of 55 patients with COPD were selected in this study，who were diagnosed as PAH by the ultrasound-echocardiography；and another 55 cases were never suffered from PAH as control group.Then the diameter of MPA，LPA，RPA，AA，DA in CT images were measured.ResultsThere was a positive correlation between MPAD，rPAA，rPDA and pulmonary artery systolic pressure；LPAD and RPAD had no correlation with pulmonary artery systolic pressure.ConclusionChest CT has a certain ability in detecting PAH associated with COPD，multi-parameters combined use can uplift diagnostic sensibility and speciality.

Chest CT scanning；Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）；Pulmonary arterial hypertension

R814.42：R563

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.010

264002山東煙臺，解放軍107醫(yī)院影像中心（田洪梓，王迪）

王迪，Email：531612017@qq.com