馮冉冉，張麗霞，劉 剛，杜巖青，馮 爽，吳 敏

2013年—2015年住院肺結(jié)核患者下呼吸道革蘭陰性菌分布及耐藥性分析

馮冉冉，張麗霞，劉 剛，杜巖青，馮 爽，吳 敏

目的 探討結(jié)核合并下呼吸道感染住院患者痰培養(yǎng)的革蘭陰性菌構(gòu)成特點(diǎn)和耐藥情況變遷，為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。方法 對2013年—2015年住院結(jié)核患者送檢的合格痰標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌分離培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性結(jié)果用VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。結(jié)果 共分離出革蘭陰性菌1229株，革蘭陰性菌前5位依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，其中前兩者對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均在50%以下，對革蘭陰性菌敏感率高的抗生素是頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷類、亞胺培南等。結(jié)論 革蘭陰性菌感染率以及耐藥率的逐漸增高應(yīng)當(dāng)引起足夠的警惕，加強(qiáng)臨床病原菌及其耐藥性的監(jiān)測，對于臨床合理使用抗菌藥物，有效治療結(jié)核患者下呼吸道感染以及減緩耐藥菌株的產(chǎn)生具有重要意義。

結(jié)核患者；下呼吸道；病原菌；分布；耐藥性

肺結(jié)核患者合并下呼吸道感染是最常見并發(fā)癥之一。若在正規(guī)的抗結(jié)核治療下，患者的發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀仍然不能得到有效的控制，就需要警惕是否合并下呼吸道感染，明確病原菌，及時(shí)選用有效的抗生素就顯得尤為重要［1］。近年來，國內(nèi)外的許多研究均顯示下呼吸道感染，致病菌以革蘭陰性菌較常見，隨著抗菌藥物、激素、免疫抑制劑等的廣泛使用，細(xì)菌的感染率和耐藥率逐年上升。而結(jié)核患者病程長，免疫力低下，服用抗菌藥物的時(shí)間也相對較長，因此很容易出現(xiàn)菌群失調(diào)，提高了條件致病菌的感染率。為了解肺結(jié)核患者合并下呼吸道感染的病原菌分布及其對抗菌藥物的敏感性，筆者回顧性分析了近3年醫(yī)院肺結(jié)核患者痰液標(biāo)本病原菌構(gòu)成及藥物敏感性，為臨床經(jīng)驗(yàn)性的抗生素選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2013年—2015年住院結(jié)核患者送檢的合格痰標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌分離培養(yǎng)，分離出的1229株病原菌資料，排除同一患者的重復(fù)菌株。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）》進(jìn)行標(biāo)本接種和病原菌分離。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 分離出的待測病原菌首先采用法國生物梅里埃公司的 VITEK－2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀鑒定菌種，并采用相對應(yīng)的藥物敏感試驗(yàn)卡測定抗菌藥物對測菌株的MIC值，判斷結(jié)果依據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正和分析。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、大腸埃希菌ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC27853及陰溝腸桿菌ATCC700323。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行病原菌的構(gòu)成和耐藥率分析；應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布及構(gòu)成比 見表1。

表1 2013年—2015年住院結(jié)核患者下呼吸道主要革蘭陰性病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 主要革蘭陰性病原菌的耐藥率變遷 見表2、3。

表2 2013年—2015年住院結(jié)核患者下呼吸道主要腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 2013年—2015年住院結(jié)核患者下呼吸道主要非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

下呼吸道感染是肺結(jié)核患者、特別是重癥肺結(jié)核患者常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致肺結(jié)核患者死亡的主要原因之一［2］。所以如何合理使用抗生素進(jìn)行早期且準(zhǔn)確的治療是非常關(guān)鍵和重要的。有研究表明，肺結(jié)核患者合并下呼吸道感染以革蘭陰性菌為主［1］。該研究中，革蘭陰性菌居于前5位的依次是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。并且在近幾年，它們的檢出率穩(wěn)定中有所升高。

近年來，非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院感染的主要病原菌，特別是院內(nèi)獲得性呼吸道感染［3］。銅綠假單胞菌以15.54%的檢出率排名第二，而鮑曼不動(dòng)桿菌在2014年和2015年的檢出率明顯高于前三年。藥敏結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌耐藥性嚴(yán)重，呈現(xiàn)高耐藥、多藥耐藥的特性。銅綠假單胞菌的高耐藥性多與其復(fù)雜多樣的耐藥機(jī)制有關(guān)：外膜通透性降低、外膜孔蛋白OprD2缺失、AmpC酶的產(chǎn)生、主動(dòng)外排泵系統(tǒng)的高表達(dá)、青霉素結(jié)合蛋白改變和生物膜的形成。本組研究銅綠假單胞菌僅對氨基糖苷類、頭孢吡肟、頭孢他啶、丁胺卡那霉素、頭孢哌酮／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦保持較低的耐藥性，對其他抗菌藥物耐藥率均＞40%。由于其自然的固有耐藥性，所以選擇抗生素時(shí)盡量在體外藥敏實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上聯(lián)合選擇敏感抗生素［4］。2013年—2015年鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率呈增長趨勢，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率逐年增加，2013年—2015年分別為6.5%、8.7%、11.6%，這與文獻(xiàn)報(bào)道的鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率增長是一致的［5］，鮑曼不動(dòng)桿菌除在北歐敏感率較高外，在多數(shù)國家和地區(qū)，也同樣呈現(xiàn)出多重耐藥的特性，特別是在東歐和拉美地區(qū)，其對碳青霉烯類的敏感率，在40%以下［6］。因而鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率的增長，應(yīng)引起注意。

腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌和陰溝腸桿菌的耐藥率相對高一些，肺炎克雷伯菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率較大腸埃希菌低。本組研究中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率分別為71.8%（97/135）和22.5%（89/395），產(chǎn)ESBLs酶是腸桿菌科細(xì)菌最常見耐藥機(jī)制，大量廣譜頭孢類抗菌藥物的使用是其主要原因［7］。ESBLs酶通常能水解大多數(shù)頭孢類抗菌藥物且耐藥基因能在細(xì)菌間傳播［8］。值得注意的是在該研究中部分腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)了耐碳青霉烯類抗菌藥的菌株，這應(yīng)引起足夠重視，并應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染控制措施，以防這些耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行。 參考文獻(xiàn)

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［2016－06－12收稿，2016－07－10修回］ ［本文編輯：吳 蓉］

Distribution of pathogenic G-bacteria causing lower respiratory tract infections in the hospitalized tuberculosis patients and their drug resistance analysis from 2013 to 2015yr.

FENG Ran-ran，ZHANG Li- xia，LIU Gang，et al.
Tianjin Haihe Hospital，Medical Laboratory Dept.，TCM Key Research Laboratory of State Administration of Traditional Chinese Medicine for Infectious Disease Prevention，Tianjin，300350，China

ObjectiveTo investigate the distribution characteristics and drug resistance of pathogenic bacteria causing lower respiratory tract infections in the hospitalized tuberculosis patients and provide scientific evidence for clinically reasonable use of antibiotics.MethodSputum specimens from the hospitalized tuberculosis patients in author's hospital from 2013 to 2015 were collected for routine bacterial isolation and culture.The VITEK-2 Compact automated microbial analyzer was used for identifying the isolated strains and for susceptibility testing.ResultsA total of 1229 Gram bacill bacterial strains were isolated，and the top five were Klebsiella pneumoniae，Pseudomonas aeruginosa，Escherichia coli，enterobacter cloacae and Acinetobacter baumannii.The drug resistance rate of the first two to the majority antibiotics were below 50%.The drug sensitive rate of these strains to cefepime，Piperacillin Sodium/Tazobactam Sodium，imipenem and meropenem.ConclusionThe infection rates which guadually increased in Gram-bacilli should be taken seriously enough.The monitoring of clinical pathogens and their resistance should be strengthened.It is of great significance to use antibiotics rationally，control the infection of lower respiratory tract in the tuberculosis patients effectively and to reduce the occurrence of resistant bacteria or retard their development.

Tuberculosis patients；Lower respiratory tract；Pathogenic bacteria；Distribution；Drug resistance

R446.5

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.009

300350天津，天津市海河醫(yī)院檢驗(yàn)科，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室（馮冉冉，張麗霞，劉剛，杜巖青，馮爽，吳敏）