易天江，謝睿彬，嚴(yán)汝慶，陳靜清，陳華靈

(賀州市人民醫(yī)院：1.兒科；2.內(nèi)科；3.藥劑科，廣西賀州 542899)

七葉皂苷鈉治療2期手足口病的臨床研究與應(yīng)用

目的 分析七葉皂苷鈉治療2期手足口病的臨床療效，以探索治療該病的新方法，并積累經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2014年8月至2015年9月該院診斷為2期手足口病的住院患兒80例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將其分為治療組與對(duì)照組，各40例；兩組均按《手足口病診療指南》(2010版)的治療方案規(guī)范治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用七葉皂苷鈉；比較治療后兩組患兒易驚、驚跳等神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀及皮疹的康復(fù)情況、丙種球蛋白用量、退熱時(shí)間、住院時(shí)間，肝腎功能、血常規(guī)及心肌酶指標(biāo)水平，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療后與對(duì)照組比較，治療組退熱時(shí)間與住院時(shí)間縮短，丙種球蛋白用量減少，易驚、驚跳等神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀及皮疹療效更好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)；治療組乳酸脫氫酶(LDH)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組腎功能指標(biāo)、血常規(guī)指標(biāo)及其余各項(xiàng)心肌酶譜指標(biāo)、肝功能指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 七葉皂苷鈉對(duì)癥治療2期手足口病，能縮短易驚、驚跳等神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀的康復(fù)時(shí)間，縮短發(fā)熱和住院時(shí)間，具有積極的臨床意義。

七葉皂苷鈉；手足口??；腦水腫

手足口病是兒科常見(jiàn)的多源性感染、出疹性疾病，可由多種病毒所致，主要為腸道病毒，包括柯薩奇病毒A組(CoxA)16型、腸道病毒71型(EV71)等，多發(fā)生于學(xué)齡前期兒童，嬰幼兒的發(fā)病率最高。該病的主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔、臀部(或肛周)等部位的斑丘疹、丘皰疹，部分重癥患者可并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X膜炎、腦炎、腦脊髓炎等，呼吸系統(tǒng)病變(肺水腫)及循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫、肺出血。2期手足口病可伴有易驚、驚跳、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀，若能得到正確及時(shí)的處理，多數(shù)患兒能夠達(dá)到痊愈；否則病情會(huì)進(jìn)一步惡化，可能進(jìn)展到心肺衰竭，甚至死亡。七葉皂苷鈉是用中藥娑羅子(七葉樹(shù)的干燥成熟果實(shí)天師栗)提純出來(lái)的一種含酯鍵的三萜皂苷，主要成分為七葉皂苷鈉A和七葉皂苷鈉B，用于治療各種原因引起的腦水腫。賀州市人民醫(yī)院兒科將其用于對(duì)癥治療2期手足口病，對(duì)癥治療包括神經(jīng)系統(tǒng)受累引起的易驚、驚跳、抽搐及其他癥狀?，F(xiàn)對(duì)80例2期手足口病住院患兒進(jìn)行前瞻性臨床對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 20.0及MedCalc 12.7統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示。當(dāng)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時(shí)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。運(yùn)用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線(xiàn)分析1H-MRS中各代謝物比值鑒別HIE患兒與對(duì)照組新生兒的最佳閾值、靈敏度及特異度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2015年9月本院兒科診斷為2期手足口病的住院患兒80例，排除不能遵照醫(yī)囑配合治療者或?qū)Ρ狙芯克幬镉羞^(guò)敏史者。診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按《手足口病診治指南》(2010版)診斷[1]。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將所有患者分為治療組和對(duì)照組，各40例。治療組中女18例，男22例，年齡6個(gè)月至3歲，平均體質(zhì)量(10.79±5.35)kg；對(duì)照組中女17例，男23例，年齡4個(gè)月至5歲，平均體質(zhì)量(10.67±2.83)kg?；颊咧饕R床表現(xiàn)：發(fā)疹前多無(wú)前驅(qū)癥狀；均伴有發(fā)熱，體溫38 ℃以上，持續(xù)1～5d；有易驚、驚跳或抽搐等2期手足口病癥狀；皮疹多為丘疹、丘皰疹，皰疹直徑約2～4mm；手足部皮疹發(fā)生在指(趾)的背面或側(cè)緣，手指掌面或足底底面及手掌、足底等，部分在口周、臀部、肘部、膝部或陰部可見(jiàn)，數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，部分為紅色丘疹無(wú)水皰；口腔黏膜損傷表現(xiàn)為口腔黏膜、咽峽出現(xiàn)皰疹或形成潰瘍；少數(shù)患兒或伴有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等相關(guān)癥狀。兩組患兒臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1；治療前兩組患兒心、肝、腎功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組臨床資料比較(n=40,n)

1.2 方法

回到座位上，我原本想讓小麻雀暫時(shí)在我抽屜里躲一躲，溫暖一下它的小身子，可它掙扎著鉆了出去，像個(gè)淘氣的孩子，呼的一聲，從抽屜里一沖，飛到風(fēng)扇上站立著。

2.1 兩組臨床治療效果比較 治療后，治療組患兒病情得到迅速控制，兩組患兒均未出現(xiàn)病死或病殘患兒。與對(duì)照組比較，治療組退熱時(shí)間與住院時(shí)間縮短，丙種球蛋白用量減少，易驚、驚跳等神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀及皮疹療效更好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。治療組與對(duì)照組需要使用免疫球蛋白的患兒分別占47.5%(19/40)、75.5%(30/40)。

崔國(guó)禎等[3]通過(guò)對(duì)斑馬魚(yú)腸下靜脈（SIVc）血管直徑、內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)及節(jié)間血管（ISVs）的觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)不同濃度的丹參素衍生物（ADTM）對(duì)于正常、損傷型模型均能起到增加與保護(hù)作用?？梢约せ钜葝u素信號(hào)通路，發(fā)揮血管新生作用。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 治療后，觀(guān)察兩組患兒的平均退熱時(shí)間、丙種球蛋白用量、住院時(shí)間(治愈出院)及神經(jīng)系統(tǒng)受累(易驚、驚跳)恢復(fù)情況；測(cè)定腎功能5項(xiàng)指標(biāo)(尿素氮、肌酐、尿酸、胱抑素C、視黃醇結(jié)合蛋白質(zhì))，血常規(guī)指標(biāo)[包括血紅蛋白(Hb)、中性粒細(xì)胞(N)計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞(L)計(jì)數(shù)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)]，心肌酶譜指標(biāo)[包括肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)]，以及肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]；觀(guān)察兩組患兒不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

表2 兩組臨床治療效果比較(n=40)

表3 兩組肝腎功能、血常規(guī)及心肌酶指標(biāo)水平比較

續(xù)表3 兩組肝腎功能、血常規(guī)及心肌酶指標(biāo)水平比較

多數(shù)研究者認(rèn)為習(xí)近平文化自信思想形成的重要來(lái)源和理論基礎(chǔ)是中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化、革命文化和社會(huì)主義先進(jìn)文化。從中華文化的歷史性和包容性來(lái)看，中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化是文化自信的深厚根基。陸衛(wèi)明、孫澤海認(rèn)為，中國(guó)優(yōu)秀傳統(tǒng)文化是文化自信的精神泉源?！?〕羅建華認(rèn)為，文化自信提出的背后是中華民族燦爛悠久的文明歷史，以及中華文化的包容性?！?〕潘新喆認(rèn)為文化自信的理論基礎(chǔ)是優(yōu)秀傳統(tǒng)文化、革命文化和社會(huì)主義先進(jìn)文化。〔8〕底蘊(yùn)深厚的中華文化是中華民族勇往無(wú)前的精神支撐，中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化、革命文化和社會(huì)主義先進(jìn)文化是中華民族寶貴的精神財(cái)富。

手足口病是由多種腸道病毒引起的，兒童易感和多發(fā)的急性出疹性傳染病。CoxA16和EV71是引起手足口病的主要病原體，此外還有二十余種病毒感染可致易感者罹患該病。我國(guó)與國(guó)外相比病原體的構(gòu)成有所不同。2008年后新加坡手足口病流行，采集的51份標(biāo)本中，EV71、CoxA6、CoxA10、CoxA4及CoxA16的檢出率分別為21.6%、23.5%、11.8%、5.9%、3.9%[2-3]。對(duì)于2期手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)受累，會(huì)出現(xiàn)核磁共振的變化[4-5]。一般認(rèn)為，2期手足口病的神經(jīng)系統(tǒng)受累還處于可逆性病變，病情加重會(huì)嚴(yán)重威脅患兒的生命健康，甚至可能致殘、致死，給患兒家庭造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，我國(guó)手足口病診療指南中指出，醫(yī)師可以根據(jù)病情需要應(yīng)用人免疫球蛋白治療2期以上的手足口病。該方法具有一定療效，但是人免疫球蛋白價(jià)格昂貴，且屬于生物制品、血液制品，面臨過(guò)敏和傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)家對(duì)其使用進(jìn)行嚴(yán)格控制，臨床醫(yī)師使用受制約。本研究的目的就在于探索治療2期手足口病的新方法，以尋求一種能夠代替或部分代替人免疫球蛋白的藥物，降低治療藥費(fèi)與藥品比，重點(diǎn)針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致的腦水腫。

2 結(jié) 果

1.2.1 治療及處理方法 治療組根據(jù)患者體質(zhì)量給予七葉皂苷鈉注射液(山東綠葉制藥有限公司)，0.25mg/kg加入適量5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，1次/日，療程多為2～5d，體溫正常，易驚、驚跳消失后停藥。兩組患兒均給予喜炎平注射液(江西青峰藥業(yè)有限公司，10mg/kg)或炎琥寧注射液(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，10mg/kg)，熱毒寧注射液(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，0.5mL/kg)，均以適量5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化鈉注射液為溶劑。此外，食欲差者給予水溶性維生素注射液(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，每公斤體質(zhì)量滴注0.1支),以適量5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化鈉注射液為溶劑，靜脈滴注，1次/日；白細(xì)胞明顯升高或C反應(yīng)蛋白明顯增高者加用抗菌藥物，主要采用頭孢哌酮/舒巴坦鈉或頭孢呋辛鈉(100mg/d)，以適量0.9%氯化鈉注射液為溶劑，分2次靜脈滴注，對(duì)頭孢類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者改用適量0.9%氯化鈉注射液配制的克林霉素(20～30mg/d)，分2次靜脈滴注?？咕幬锞此幤氛f(shuō)明書(shū)常規(guī)使用。兩組療程均為3～7d。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況 患兒偶有注射疼痛，經(jīng)對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)；無(wú)患兒因不適而停止治療，未發(fā)生靜脈炎及其他明顯不良反應(yīng)，未見(jiàn)皮疹繼發(fā)感染。

2.2 兩組肝腎功能、血常規(guī)及心肌酶指標(biāo)水平比較 治療后，治療組LDH和AST水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組腎功能指標(biāo)、血常規(guī)指標(biāo)及其余各項(xiàng)心肌酶譜指標(biāo)、肝功能指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

1.2.2 療效與出院標(biāo)準(zhǔn) 兩組采用以上治療方案進(jìn)行治療后，體溫恢復(fù)正常24～48h以上，無(wú)反彈，皮疹基本消失，一般情況好，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后出院，出院前復(fù)查生化指標(biāo)。入院治療后退熱時(shí)間、皮疹消失時(shí)間依據(jù)體溫表和病程記錄統(tǒng)計(jì)計(jì)算；易驚、驚跳等神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀的康復(fù)時(shí)間判斷按24h內(nèi)癥狀消失為顯效，24～48h癥狀消失為有效，48h以上癥狀未消失為無(wú)效。

3 討 論

七葉皂苷鈉注射液已經(jīng)成功應(yīng)用于多種原因引起的腦水腫，但其在2期手足口病腦水腫治療中的作用還處在探索階段。本研究治療組患兒采用七葉皂苷鈉注射液治療后，病情恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短，丙種球蛋白用量明顯減少、使用率也降低，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；另外，神經(jīng)系統(tǒng)受累腦水腫癥狀如易驚、驚跳等療效提高，康復(fù)時(shí)間縮短，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組比較，治療組退熱和住院時(shí)間亦縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。七葉皂苷鈉注射液對(duì)腎臟可能造成損傷，長(zhǎng)期大量應(yīng)用甚至可以引起兒童腎衰竭，因此應(yīng)密切觀(guān)察腎功能指標(biāo)的變化。本研究?jī)山M患兒治療后復(fù)查腎功能5項(xiàng)指標(biāo)，均未見(jiàn)異常，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上所述說(shuō)明，七葉皂苷鈉注射液治療2期手足口病療效顯著，未發(fā)現(xiàn)腎功能受損情況，本研究所用治療劑量與療程相對(duì)安全。由于七葉皂苷鈉為普通藥物，臨床醫(yī)師使用方便，并且價(jià)格低廉，屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)藥物，其在縮短治愈時(shí)間、提高治愈率的同時(shí)，還可以節(jié)約治療費(fèi)用，相較于傳統(tǒng)的免疫球蛋白聯(lián)合甘露醇等治療方法，具有其優(yōu)越性、創(chuàng)新性和科學(xué)性，且切實(shí)可行。此外，本研究還顯示，治療組患兒LDH、AST水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，這可能與以下因素有關(guān)：(1)住院后復(fù)查間隔時(shí)間短；(2)對(duì)照組免疫球蛋白用量多，可能會(huì)促進(jìn)LDH和AST恢復(fù)；(3)不排除七葉皂苷鈉對(duì)LDH和AST的恢復(fù)有影響，應(yīng)予以密切關(guān)注。

天師栗原為中藥娑羅子的別名，載于《本草綱目》。七葉皂苷鈉注射液是從七葉樹(shù)科植物天師栗的干燥成熟種子中提取得到的三萜皂苷鈉鹽，其主要藥理作用：(1)降低毛細(xì)血管的通透性，對(duì)抗?jié)B出，減輕組織腫脹，減少栓塞的體積，預(yù)防和治療靜脈性水腫、組織水腫。(2)增加靜脈回流，減輕靜脈淤血癥狀，該藥可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞感受器，引起靜脈收縮，增加靜脈回流量，改善淤血癥狀；同時(shí)還能明顯降低血液黏稠度。(3)增強(qiáng)血管彈性，增加血管張力，恢復(fù)靜脈的強(qiáng)度及彈性[6]。七葉皂苷鈉注射液本質(zhì)仍為中成藥，在我國(guó)研究較多，其在神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用較為成功，可用于多種原因所致腦水腫。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，七葉皂苷鈉注射液在治療急性腦梗死后腦水腫[7]、腦出血[8]、腦挫傷[9]、急性面神經(jīng)炎[10]、腦瘤[11-12]、腦型減壓病[13]中都取得了較好的療效。

式(1)中部分參數(shù)可作如下簡(jiǎn)化:船舶的初始間距d0是船舶S2進(jìn)入航道時(shí)船舶S1已行駛的距離;已知船舶到達(dá)航道的到達(dá)率為λ，則船舶到達(dá)的平均時(shí)間間隔為1/λ，這里令d0≈v1/λ;船舶的最終間距是船舶發(fā)生減速后的距離，對(duì)于減速過(guò)程，假設(shè)船舶減速后與相鄰前船維持在安全距離D勻速行駛，即d1=D,則船舶減速條件可表示為

在病毒性腦炎的治療中，七葉皂苷鈉注射液可改善腦水腫的癥狀[14]。2期手足口病由病毒感染所致，若并發(fā)腦水腫、腦炎與一般病毒性腦炎在病理上具有相似性。而2期手足口病雖有神經(jīng)系統(tǒng)受累、腦水腫等癥狀，但可逆性好，救治及時(shí)可痊愈。七葉皂苷鈉注射液對(duì)預(yù)防和治療腦水腫都有作用，在2期可以作為常規(guī)用藥，可在一定程度上抑制病情的進(jìn)展。由于尚缺乏七葉皂苷鈉注射液治療2期手足口病的相關(guān)報(bào)道，且藥物說(shuō)明書(shū)沒(méi)有兒童用量的具體規(guī)定，本研究初步按照0.25 mg/kg劑量給予用藥，加入適量5%葡萄糖注射液靜脈滴注，1次/日，療程2～5 d，可用于臨床醫(yī)師參考。對(duì)于七葉皂苷鈉的療程，通常病情控制好即停用，避免出現(xiàn)腎臟損傷或其他不良反應(yīng)。對(duì)于劑量和療程的設(shè)定，還可以進(jìn)一步探索，以尋找一個(gè)更合適的用藥劑量范圍。此外，七葉皂苷鈉具有一定的抗炎、抗?jié)B出、消腫脹的作用，與甘露醇相比其優(yōu)勢(shì)明顯[15]。采用七葉皂苷鈉的療效優(yōu)于常規(guī)應(yīng)用甘露醇和人免疫球蛋白，更易控制發(fā)熱癥狀，縮短退熱時(shí)間。

綜上所述，七葉皂苷鈉主要通過(guò)兩條途徑控制2期手足口病的病情進(jìn)展：(1)減輕腦水腫途徑，減少腦干腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生；(2)通過(guò)全身抗炎、抗?jié)B出作用，減少肺部炎性反應(yīng)導(dǎo)致肺出血的發(fā)生。七葉皂苷鈉注射液治療2期手足口病的療效明顯，可節(jié)約臨床免疫球蛋白的用量，降低因運(yùn)用生物制品而導(dǎo)致的過(guò)敏或傳染性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且方便臨床醫(yī)師使用，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.032

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃資助項(xiàng)目(桂科攻14279005)。 作者簡(jiǎn)介：易天江(1970-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事兒科方面的研究。

易天江1，謝睿彬2，嚴(yán)汝慶3，陳靜清1，陳華靈3

(賀州市人民醫(yī)院：1.兒科；2.內(nèi)科；3.藥劑科，廣西賀州 542899)

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1671-8348(2016)35-5001-03

2016-07-14

2016-09-22)